数据

80％之死：缘于慢性病 根据世界银行我国卫生部．世界卫生组织联合调研评估的结果．癌症．糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病等慢性病已成为中国人的头号健康威胁．在每年约1030万例由各种因素导致的死亡人群中,慢性病所占比例超过80％。报告估计．2010年．我国慢性病患者人数达7956万余人．     

我国全科医生及乡村医生签约服务进展及初步效果

目的:探讨城乡居民全科及乡村医生签约服务现状和效果。方法:利用2014年基层卫生综合改革重点联系点监测数据,采用卡方检验和Logistic回归模型进行分析。结果:被调查居民签约率为38.40%,农村高于城市;城市高血压患者签约率为40.13%,低于农村;城乡糖尿病患者签约率分别为44.07%和47.89%,无统计学差异。在家庭健康档案建档率、获得医务人员主动服务比例、高血压患者血压控制率及糖尿病患者血糖控制率方面,签约家庭均高于未签约家庭。Logistic回归分析显示,签约高血压患者血压控制率是未签约者的1.27倍,签约糖尿病患者血糖控制率是未签约者的1.40倍。结论:签约服务使全科医生职责更明确,服务更主动,慢性病管理更加人性化,加强了慢性病患者对健康的关注、认识和参与,提高了慢性病防治效果。     

“一对一”配对式签约助理参与医养护一体化签约服务的效果评价

目的探讨医护"一对一"配对式签约助理参与医养护一体化签约服务的应用效果。方法选取社区工作经验丰富、工作和沟通能力强的护士作为签约助理,按配比组成全科医生服务团队,协助全科医生完成医养护一体化签约服务工作。采用系统抽样方法,抽取2015年12月、2016年12月前来朝晖街道社区卫生服务中心就诊并与陈艳明医师签约的居民各80例为调查对象,用自编签约居民满意度调查表比较签约居民对签约服务7个维度的满意度;分析杭州市卫生信息系统和医生门诊信息系统(HIS)数据库,比较实施前后,签约情况、签约预约门诊人次数、转诊人次数及慢病规范管理情况。结果实施前后,签约居民对医患沟通、医学技术服务、服务组织、签约门诊、电话随访、入户访视、健康教育咨询及讲座7个维度的满意度差异均有统计学意义(均P0.05)。实施后较实施前签约总人数、高血压患者签约人数、糖尿病患者签约人数、签约预约门诊到诊人次数、双向转诊人次数、高血压规范管理人数及糖尿病规范管理人数增长率分别为37.43%、37.03%、37.32%、44.20%、27.92%、43.83%、46.97%。结论 "一对一"配对式签约助理参与医养护一体化签约服务能提升签约居民对签约服务的满意度,增加辖区居民特别是慢病患者的签约人数,增加签约预约门诊和双向转诊的人次数,提高慢性病规范化管理的数量和质量,有效整合运用社区医疗资源。     

资讯新知

根据世界银行、我国卫生部、世界卫生组织联合调研评估的结果,癌症、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病等慢性病已成为中国人的头号健康威胁,在每年约1030万例由各种因素导致的死亡人群中,慢性病所占比例超过80％。报告估计,2010年,我国慢性病患者人数达7956万余人,这一数字在2030年将达到1．8亿余人。另外,约5．8亿人至少有一种与慢性病相关的危险因素,这些人都是慢性病潜在的患者。为此,专家呼吁要改良生活方式,积极预防慢性病。     

家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价

目的 分析评价家庭医生团队签约服务对高血压和糖尿病患者的健康管理效果,为进一步优化相关政策提供科学依据.方法 设计问卷,调查签约和未签约患者的健康管理情况和健康管理效果,并进行对比分析.结果 家庭医生团队签约慢性病服务初步显效,签约患者的健康意识和依从性提高,血压及血糖情况得到改善,治疗费用下降,但健康管理服务质量和效果还有提升空间.结论 加强家庭医生的宣传工作,引导居民积极签约;完善家庭医生团队建设,规范家庭医生的工作,加强对慢性病患者的健康管理.     

社区签约人群健康档案使用情况分析

目的分析社区签约人群健康档案的使用情况,为有效利用社区居民健康档案提供科学依据。方法 2015年9-11月随机抽取贵阳市中心城区、外围城区各1个社区卫生服务中心。对两个社区卫生服务中心全科团队2014年签约服务人群的居民健康档案信息进行分析,采用建档百分比、随访完成率等指标进行描述性统计分析,相关指标的界定参考《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》。并对全科团队队长及相关工作人员进行深入访谈,了解健康档案在全科团队日常工作中的使用情况及问题。结果两个社区签约居民共3 383人,建立居民健康档案的有3 036人。其中老年人和慢性非传染性疾病(慢性病)患者1 157人,糖尿病和高血压患者人数分别为571和198人。在健康档案信息的填写中,94.0%基本信息填写完整;健康体检信息填写完整的占63.6%。达到了一年四次随访的高血压和糖尿病患者所占的比例分别为63.9%和62.6%,其中面对面随访方式为77%左右。在老年人和慢性病人群中,81.8%的人完成了一年一次的健康体检。现阶段的居民健康档案无门诊使用情况。访谈结果全科医生认为目前的居民健康档案在门诊中使用不方便、档案内容不完善、档案系统不能共享;在老年人和慢性病患者的健康管理中,居民对社区医生缺乏信任,难以做到完全面对面随访。结论目前居民健康档案没有得到合理使用,主要存在档案内容不完善、签约服务内涵需要提升等问题。     

提升医养护一体化签约服务效果的探讨

医养护一体化签约服务是以社区卫生服务机构为平台,委托具备临床诊疗和开展公共卫生服务工作经历的全科医生为主体,以全科签约服务团队的形式,因地制宜地为居民提供连续、综合、有效、个性化健康服务的服务方式。需要全科服务团队主动上门服务的项目包括家庭病床服务、远程健康监测、慢性非传染性疾病(慢性病)精细管理、康复医疗服务、精神疾病管理、临终关怀服务、下转对象随访和流行病学调查,服务时需要对签约对象和服务团队的需求给予重点关注。指出启动整合保健、充实服务队伍、开展健康管理和健全工作机制,将提供更有价值的全科签约服务。     

基于医联体的社区糖尿病全专团队管理模式 探索与实践*

摘 要：目前，我国是全世界糖尿病患者人数最多的国家，但患者血糖总体控制率不佳。慢性病管理作为家庭医生签约 服务中的重点内容之一，应开展针对性健康教育，加强“体医结合”，提高健康素养，引导居民践行“健康第一责任人”的 理念。社区患者由于受到年龄、文化程度等影响，对于时间较短的门诊和季度随访无法达到让其形成健康理念的目的。因 此，通过建立由三级医院专家、具有专科能力的全科医生、专科护士、药师组成的糖尿病“全专”团队，以及“全专”门 诊、区域医疗联合体、“线下”讲座、“线上”科普、慢性病小组活动、慢性病档案数据分析等联动模式下的赋能管理，使社 区患者的糖尿病知晓率、血糖控制率和规范管理率不断提升。     

基于全科医生签约模式的社区慢性病防治研究

目的研究全科医生签约模式在社区慢性病防治中的应用效果。方法选取2016年1月—2017年1月在奉贤区庄行镇社区服务中心就诊治疗的慢性病患者160例为研究对象,依据患者就诊时间分为观察组和对照组。观察组80例,接受全科医生签约模式下的社区卫生服务;对照组80例,接受常规社区卫生服务(门诊管理联合随访),分析两组慢性病患者的防治效果。结果观察组患者慢性病规范建档率为100.0%,接受慢性病规范管理率为95.0%,与对照组相比均明显上升,差异有统计学意义(P0.05);观察组患者接受社区卫生服务后其自我管理能力、疾病信息知晓评分与对照组相比均明显升高,差异有统计学意义(P0.05);观察组患者干预后半年时间内体质指数、血糖、血脂和血压结果达标率为77.5%、80.0%、72.5%和70.0%,与对照组患者相比均明显升高,差异有统计学意义(P0.05);观察组患者干预后药物治疗依从率为87.0%、非药物治疗依从率为88.2%,与对照组患者相比明显升高,差异有统计学意义(P0.05)。结论全科医生签约模式下的社区卫生服务对帮助社区慢性病患者规范建档、规范管理等均有显著效果,能够改善患者各项身体指标,患者疾病知晓和自我管理能力明显提升,值得推广应用。     

健康管理团队对社区慢性病管理效果分析

目的:分析社区卫生服务中心健康管理服务团队在落实社区慢性病患者健康管理中的作用。方法:社区卫生服务中心成立全科医生为核心的健康管理团队,不定期深入各社区开展以慢性病人群为主的随访诊疗和体检等健康管理服务工作,解决乡村医生能力不足问题,提升慢性病人健康管理质量。结果:通过二年的实践,中心管理的慢性病患者服药率、健康管理真实性和规范性明显提高,患者对镇村二级健康服务满意度提升明显。结论:镇级健康管理团队服务模式对慢性病患者等人群健康管理有促进作用。     

社区卫生服务机构签约服务模式分析

目的:分析典型地区社区卫生服务机构签约服务模式进展,为社区首诊、有序转诊等分级诊疗体系的建立提供实践依据。方法:采取目的抽样,选取全科医生制度探索较早且具有代表性的北京市、上海市、郑州市、成都市共12家社区卫生服务中心进行现场调查。采用主题框架法,围绕签约服务的关键要素展开描述性分析。结果:调研地区签约服务的开展主体是以全科医生为核心的服务团队;以慢性病患者等重点人群为签约对象,并辐射至其家庭成员,签约人数控制在1 500~2 000人;以提供防治结合的基本公共卫生和基本医疗服务为主要内容,多为免费服务;以家庭医生工作室为服务平台,主动服务意识凸显;建立物质激励、精神激励、医保政策优惠、绿色转诊等机制保障签约服务的有效落实。结论:以信息平台为基础,调研地区签约服务的开展对预约服务、转诊服务、居民自我健康管理起到促进作用,有助于稳固医患关系,改善患者体验,形成有序就医格局。     

成都市全科医生团队绩效考核指标体系构建研究

目的构建全科医生团队签约服务绩效考核指标体系,全面客观评价团队签约服务工作。方法主要采用问卷调查法、专家咨询法、层次分析法构建全科医生团队绩效考核指标体系,采用SPSS19.0进行统计分析。结果确定了一级考核指标5个、二级考核指标23个、三级考核指标55个。运用层次分析法确定指标权重,其中一级指标权重分配如下:团队建设0.188 2,签约服务0.150 4,基本医疗0.237 5,基本公卫0.239 8,效果评价0.184 1。结论明确了全科医生团队签约服务内容,有助于基层医疗卫生机构对全科医生签约服务做出全面客观评价,提高全科医生团队签约服务的效率和质量。     

社区慢性病规范管理与绩效评估实践

目的：社区慢性病规范化管理,高血压、糖尿病的精细化管理,完善慢性病管理的绩效评估。方法：运用慢性病管理和干预模式即高危人群筛查、门诊慢性病的随访、社区巡诊、健康管理四结合;慢性病行为及生活方式干预、心理社会干预、药物指导、健康教育四结合。结果：精细化管理高血压达标率60%,糖尿病血糖控制达标率63%;结论：有效重组全科医生团队能更加规范社区慢性病的管理,带动中心特色科室创建,通过高血压达标中心的认证。     

家庭医生团队应用项目管理理论对糖尿病患者开展远程健康管理的实践与思考

摘 要 “互联网+”是提升基层慢性病管理能力的有效手段,而项目管理具有集中力量办大事的优势。作为慢性病治疗和管理主力军的家庭医生团队,突破常规糖尿病管理框架,采取项目管理的形式对使用胰岛素的糖尿病患者开展远程疾病管理。本研究从计划制订、任务分解、团队分工、技术规范、知情同意、管理流程、质量控制及结果评价等方面对远程医疗管理进行全程构建与应用。经过12个月远程管理后,本社区使用胰岛素治疗的100例糖尿病患者的糖化血红蛋白、血糖控制达标率和签约服务满意率均高于管理前。家庭医生团队开展糖尿病远程健康管理,在加强质量控制和完善法规制度的基础上,具有较高的推广价值。     

居民慢性病管理中全科医生的作用分析

目的观察居民慢性病管理中全科医生的作用。方法选取长寿社区240例慢性病患者作为研究对象,自2018年6月组建以全科医生为主的慢性病管理团队,实施社区居民慢性病管理,比较管理前后患者对慢性病知识的掌握情况以及生活质量。结果管理后社区慢性病患者对慢性病诊断标准、危险因素、预防知识以及合理饮食等知晓率分别为96.67%、91.67%、94.17%、93.33%,均显著高于管理前,差异有统计学意义(P<0.05);管理后社区慢性病患者生理功能、躯体功能等生活质量评分显著提升,与管理前比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论全科医生参与居民慢性病管理,有利于提升患者慢性病知识知晓水平,提高患者生活质量,值得推广应用。     

家庭医生签约服务协同改革对居民健康管理的影响

目的在家庭医生签约服务与医疗保险支付方式协同改革背景下,探讨家庭医生签约服务对居民健康管理的影响。方法随机抽取上海市某区常住居民3 040人,分别于2013年及2016年进行跟踪问卷调查。结果两次调查签约居民血压测量频率均明显高于未签约居民。2013年签约的高血压患者中每周至少测量一次血压者比例为60.30%,明显高于未签约的高血压患者(47.11%);2016年签约患者血压测量频率依然高于未签约患者。2013年签约糖尿病患者中每周至少测量一次血糖者比例仅18.80%,低于未签约患者(21.16%);2016年签约患者该比例上升至42.28%,明显高于未签约患者(36.94%)。签约高血压与糖尿病患者总体健康状况评价与并发症干预成效均优于未签约患者。但是,签约和未签约患者并发症有效干预比例均出现下滑。结论家庭医生签约服务对慢性病患者的健康管理已产生积极作用,将来应进一步加强对慢性病并发症的干预管理。     

知识优化对全科医生实施糖尿病个性化管理能力的影响

目的通过对社区全科医生所实施的糖尿病患者个体化管理效果进行分析,研究全科医生知识优化的影响。方法前瞻性干预研究,实验组50个病例,对照组57个病例,并采用问卷调查、定性访谈、健康管理记录卡和临床体检资料收集相结合的方式,对全科医生实施糖尿病患者个性化综合防治管理能力进行调查研究。结果知识优化对全科医生团队的糖尿病综合管理能力作用明显,经社区全科医生团队个性化管理的病人,其血糖控制、血糖监测行为、膳食治疗行为和运动治疗行为等方面均好于对照组病人。实验组的病人对全科医生个性化管理满意度达到87.8%。结论知识优化提高了全科医生团队进行糖尿病患者个体化综合管理的能力,对病人的管理效果显著。个体化管理模式是适合城市社区糖尿病管理的模式。     

高血压、糖尿病患者预防和医疗服务利用影响因素分析

目的分析高血压和糖尿病患者预防服务(规范化管理)、门诊及住院服务利用情况及影响因素。方法利用2014年"基层卫生综合改革重点联系点"需方家庭健康询问调查数据,建立高血压、糖尿病患者分析数据库,分析高血压、糖尿病患者规范化管理、门诊及住院服务利用情况,并进行单因素χ2检验和多因素logistic回归分析。结果共调查≥15岁人口53 337人,其中高血压患者9 607人,糖尿病患者2 640人,规范化管理率分别为80.2%和78.3%,两周就诊率分别为41.3%和57.3%,住院率分别为33.2%和52.7%;多因素logistic回归分析结果显示,高血压和糖尿病患者接受规范化管理的主要影响因素为签约服务、年龄、城乡类型和地区等;门诊服务利用的主要影响因素为参加医疗保险类型、慢性病门诊补偿、文化程度、就业状况、城乡类型和地区等;住院服务利用的主要影响因素为收入水平、慢性病门诊补偿、文化程度、城乡类型和地区。结论签约服务可促进高血压和糖尿病患者接受规范化管理;参加城镇职工医保慢性病患者门诊服务利用率低,住院服务利用率高;慢性病门诊补偿政策能有效促进高血压和糖尿病患者留在门诊,减少住院。     

上海市浦东新区社区中医全科医生家庭医生签约服务现状调查

目的：了解上海市浦东新区社区中医全科医生家庭医生签约服务现状，为促进中医药融入家庭医生签约服务提供参考。方法：2020年11—12月，采用分层随机抽样方法抽取上海市浦东新区29家社区卫生服务中心中医类全科医生282人，通过问卷星调查方式对其进行家庭医生签约服务状况调查。结果：实际完成签约数量>2 000人的仅有6人，占2.2%。有49.7%的调查者认为参与家庭医生签约服务有必要，有59.3%的调查者认为中医全科医生与西医全科医生同等重要，有88.3%的调查者认为可以提供更专业的中医服务。结论：上海市浦东新区社区中医全科医生家庭医生签约指标达标率较低。建议加强中医全科医生家庭医生签约服务的宣传力度，提高各方面的支持力度，发挥中医药服务优势，探索中西医组合签约方式，使中医药服务更好地融入家庭医生签约服务。     

上海某农村地区全科医生家庭责任制工作模式的实施及效果评价

目的 探索并评价上海某农村地区全科医生家庭责任制工作模式的效果,为相关政策的制定提供理论及数据参考.方法 以上海浦东新区大团社区卫生服务中心为试点,研究家庭医生服务效果.结果 社区医疗资源利用率提高,签约患者医疗费用下降,慢性病患者得到有效管理,医患关系改善,社会效益良好.结论 全科医生家庭责任制工作模式已取得初步成效,并形成操作经验,需进一步完善政策配套,加强全科医生人才队伍的建设.