规范护理文书管理增强举证责任倒置的效果

护理文书是住院病历的重要组成部分 ,是可复印的内容之一 ,当发生医疗争议时 ,病历是医疗事故技术鉴定中记录医疗护理过程的重要文书 ,是处理医疗争议的法律依据。随着《医疗事故处理条理》的出台和举证责任倒置法的实施 ,对护理文书的书写提出了更高的要求 ,为了保障医疗安全 ,保护医患双方的合法权益 ,必须强化护理文书的书写规范。我院自实行院科两级护理文书质量控制以来 ,书写质量有了很大的提高 ,现报告如下。1 护理病历规范化管理在举证责任倒置中的重要意义举证责任倒置　举证责任倒置是举证责任分配原则的倒外 ,是指在一定情形下 …     

浅议护理文书书写

护理文书是指护理记录单，是医疗文书的组成部分。医疗文书是把医疗对象就医过程中的临床症状、体征及各种检查结果进行记载并加以分析，得出一个正确诊断，给予治疗，是医疗行为及结果的备案。书写医疗文书必须严谨、真实、可靠，这是医务人员必备的素质和要求。     

护理文书记录书写质控方法初探

护理记录是整个医疗文件的重要组成部分,重视程度远不及医疗记录,各医院乃至各种医疗书籍使用的护理表格以及记录格式、要求均不统一.规范护理文书记录,提高文书记录质量,质控管理至关重要.     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

精神科护理记录模板的应用及体会

医疗护理文书是证明客观法律事实的直接依据。在医疗纠纷日益增多的情况下，医疗护理文书扮演着越来越重要的角色。但在临床工作中发现许多护士并没有真正认识到护理文书的重要性，在书写时存在着许多问题。针对以前护理记录中存在的问题，如内容不完整、不能反映患者病情的动态变化、未体现专科特点、记录缺乏连续性、描述不准确等，依据《山东省医疗护理文书书写规范》有关内容及要求，结合我院实际情况，我院护理部于2006年12月制定了精神科护理记录模板，通过实施取得了比较满意的效果，现介绍如下。     

论举证倒置与护理文书

在医疗行为与损害结果的因果关系中,医疗机构及其医务人员要通过举证来证明自己无医疗过错。在护理方面,护士要证明发生的护理行为合法,护理文书是其主要依据。因此,笔者认为正确认识护理文书在举证倒置中的法律责任,规范病历书写有其重要意义。     

电子护理文书书写中常见的问题及防范对策

随着医院医疗信息软件在临床的投入使用,传统的病历归档正逐渐为现今的网络管理所取代。电子护理文书是医院信息系统中护士工作站的组成部分,随着我国护理文书信息化管理的发展,电子病历书写具有方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，使得电子护理文书被越来越多的医院所应用。它节省了护理人员的书写时间，对于规范护理记录、提高护理文书的整体质量具有重要的作用。     

规范输血医疗文书的重要性及存在的问题

目的:为了解输血医疗文书规范操作的情况,分析其中输血医疗文书存在的问题,以便采取积极有效的预防措施,规范医疗文书书写制度。方法:我们对2005年的输血医疗文书进行调查。结果:共调查3260例输血文书,其中检验项目缺项、漏项共计330例,姓名写错共计85例,住院号写错共计78例,科室床号同时写错共计15例。结论:输血医疗文书书具有重要的医学价值和法律意义,为保障医院、患者和供血单位的合法权益,输血医疗文书规范操作,建立健全输血医疗文书显得非常重要。     

护理文书规范化管理的实践与体会

2002年9月1日国务院令第351号《医疗事故处理条例》正式颁布实施后，病历书写质量有了法律、法规的保护，这有利于提高医院管理、医疗质量。因此。病历书写质量引起全国各级卫生行政部门和医疗机构的重视。江西省卫生厅根据条例精神出台了新的《医疗文书书写规范》实施细则。条例中将护理文书中的体温单、一般护理记录单、危重患者记录单、手术护理记录单列为病案中重要的组成部分，     

护理文书书写与质量管理分床到人的做法与体会

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和病人的重要档案资料，也是医疗、教学、科研和有关法律事务的重要资料之一。因此，规范护士行为，提高护理文书书写质量至关重要。我院自2009年3月开始推出了护理文书书写与质量管理分床到人的管理模式，取得了明显成效。     

新时期外科护理病历模版计算机管理软件系统创建与管理

护理病历是护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。是护理学科成长、成熟的源泉。护理记录刚刚起步，尚无统一书写标准。在新的形势下，改革护理记录内容和形式已刻不容缓。是中国护理界目前亟待解决的课题。为此。根据国家卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求及中国人民解放军总后勤部卫生部的《医疗护理技术操作常规》中有关护理文书的要求，结合福建省及医院的实际情况。     

影响我院护理质量检查的原因分析与对策

护理质量是护理工作的主线，它是医疗工作的重要组成部分，护理质量的好坏，直接反映一个医院的医疗水平；我院多年来严格执行每月护理质量检查制度，起到了督促、检查和指导各项护理工作，防范医疗差错事故发生的作用，但随着时间的推移和新的《护理文件书写规范》使用，在质量检查中存在着检查者意见不统一，没有创新，护士在心理上存在困惑，现将原因分析如下：     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写，提高护理文书书写的质量，保障护理安全。方法 通过对二级医院护理文书质量的检查，分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题，探讨改进护理文书质量的措施。结果 护理文书中存在的问题由2005年的19．05％降到2006年的8．02％。结论 通过对护理文书中存在的问题反馈，针对性地举办讲座，提高护理文书书写的科学性，规范医疗护理行为；通过增强法律意识，提高自我保护意识；通过加强护理文书环节质量管理，提高护理文书书写的质量等。     

规范护理文书防范医疗纠纷

随着社会的进步,人们的法律意识普遍提高,自我保护意识不断增强。患者对医疗质量和护理质量的要求也越来越高。护理文书是医疗文件的重要组成部分,是患者获得救治的记录。护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。在工作中我们发现基层护理人员在护理文书书写中存在着易引起     

医疗知情同意系列文书临床应用的研究

医疗知情同意书是医疗法律文书,是卫生部<病历书写基本规范>的新要求.我院重视知情同意的医疗文书,在提高认识和加深理解的基础上,完善了知情同意的系列文书并应用于临床.     

药师书写医疗文书的重要性

由于医院药学的发展，药学监护已成为医院药学的重要内容。因此，与药学监护工作相关联的医疗文书的书写已成为药师工作的重要组成部分。但目前药学监护工作中这些医疗文书的名称、形式等均未得到统一，而且不少人甚至包括药师本身对医疗文书书写的重要性还认识不足。为此，本文拟对药师书写这些医疗文书的重要性进行一些探讨。     

医疗知情同意的历史和现状

对国内外知情同意书渊源、立法与现状进行综述,对我国医疗知情同意文书的制定和履行现状作深入的追踪和分析,进而总结我国现阶段医疗知情同意文书的不足之处,并对签署知情同意文书的必要性进行探讨,为进一步完善和规范我国医疗知情同意文书提供依据.     

护理文书中潜在的医疗纠纷及对策

伴随我国法制建设的日趋完善和人们法律意识的不断增强，医疗护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的角色。该文分析护理文书书写中存在的缺陷及潜在的易引起医疗纠纷的问题，通过增强法律意识，规范护理文件的方法，使护士明确书写护理文书应规范，以有效防止医疗纠纷的发生。     

护理文书书写潜在的法律责任问题及对策

目的通过对护理文书的检查，发现护理文书书写中存在的问题及其潜在的法律责任，分析原因，提出相应的对策，防范因护理文书书写而引起的医疗纠纷。方法抽查我院2005年4月-12月住院患者的出院病历200份，按照河南省卫生厅颁布的《医疗文书规范与管理》为标准进行评分、分析。结果抽查的200份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论要提高护理文书书写质量，必须加强法律知识的学习；加强护士业务教育，提高护士整体素质；加强护理文书书写规范培训；加强护理文书的质控环节管理；加强医护沟通等。     

新规则下的医疗文书应对要略

医疗法治的进步和法律规则的变化,对医疗工作和医疗行为提出了更高要求。医疗文书具有重要的医学价值和法律意义,医疗机构及医务人员需要依法规范医疗文书。