护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对在架病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进，并与经济挂钩。结果：有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因。有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写,提高护理文书书写的质量,保障护理安全.方法 通过对二级医院护理文书质量的检查,分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题,探讨改进护理文书质量的措施.结果 护理文书中存在的问题由2005年的19.05%降到2006年的8.02%.结论 通过对护理文书中存在的问题反馈,针对性地举办讲座,提高护理文书书写的科学性,规范医疗护理行为;通过增强法律意识,提高自我保护意识;通过加强护理文书环节质量管理,提高护理文书书写的质量等.     

护理文书书写潜在的法律责任问题及对策

目的通过对护理文书的检查，发现护理文书书写中存在的问题及其潜在的法律责任，分析原因，提出相应的对策，防范因护理文书书写而引起的医疗纠纷。方法抽查我院2005年4月-12月住院患者的出院病历200份，按照河南省卫生厅颁布的《医疗文书规范与管理》为标准进行评分、分析。结果抽查的200份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论要提高护理文书书写质量，必须加强法律知识的学习；加强护士业务教育，提高护士整体素质；加强护理文书书写规范培训；加强护理文书的质控环节管理；加强医护沟通等。     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在架病历和终末病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生的问题进行整改;组织学习护理文书书写规范,并每年组织2次护理文书的专题质量讲评,针对问题进行指导,要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进,并与科室质量分挂钩。通过不断的检查学习整改,提高全科护士素质,强化护士法制观念。结果提高了护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了护理文书书写质量,有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

100份护理文书质量分析

目的 提高护理文书书写质量.方法 通过对2010年科室运行中的100份病历进行质控,存在问题的体温单占10.6%,医嘱单占20.8%,护理记录单占43.8%,各记录单占25%.针对发生问题采取通过学习,强化护士对<临床护理文书规范>的掌握;加强护理文书书写环节的质量控制;定时组织质量讲评等对策.结果 护士逐步能按<临床护理文书规范>规范要求书写规范.结论 责任组长通过加强护理文书的书写质量控制,有针对性地采取措施,有效减少了书写中出现的失误,提高了护理文书书写质量,避免由此而导致的护理纠纷.     

基层医院护理文书书写中存在的问题与对策

目的 分析基层医院在新形势下护理文书书写中潜在的护理安全隐患问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为的举证不力。方法 通过对在架与出院病历各100份，护理文书书写质量进行调查，并对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步探讨。结果出院病历合格率87％，高于在架病历70％，p〈0．05（x^2=4．281），均低于二甲医院≥90％的标准。结论 护理文书书写和管理是履行法律责任，保证护理文书书写质量的前提；加强法律知识的学习，重视护士整体素质和综合素质的培训以及文书书写各个环节的质量控制，是保证护理文书书写质量的关键。     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在架和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策:通过学习,提高全院护士素质,增强护士法律意识;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题及时反馈到科室及个人,督促改进;加强医、护、患沟通。结果有效地提高了护理文书的书写质量,达到了书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,提高了护理文书书写质量,有效减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文书书写的缺陷分析与对策

目的通过对我院护理文书书写质量的调查、分析，提高我院护理文书书写质量。方法采用对运行中病历和入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果检查发现护理文书中存在不可忽视的缺陷和问题，增加了护患纠纷的潜在隐患。结论对护理文书书写中存在的问题采取了改进措施，提高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。     

提高外科护理文书书写质量方法探讨

目的：提高外科护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、准确性、科学性。方法：通过对泌尿外科2009年3月～2010年3月在架病历300例的抽查,对查出问题的原因进行分析,并采取相应修改措施。结果：有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,可使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量。     

加强法律意识规范书写护理文书

在全面提升我院护理质量管理的同时,对规范书写护理文书中存在的问题及时发现,认真分析、总结,采取有效可行的措施:加强各级护理人员的思想认识和法律知识的学习及培训,增强法律意识及自我保护意识;加强规范书写护理文书培训,提高书写护理文书水平;加强规范书写护理文书的环节质量控制;加强医护和护患沟通;切实规范护理文书书写质量和水平。     

神经内科护理记录缺陷分析及预防措施

目的 根据护理病历质量评价标准,对神经内科08年1-12月680份护理病例,采取每月定期随机检查方法,对存在的质量缺陷进行总结归类和分析,提出干预措施. 结果 提高了护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求.结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了文书书写质量,有效减少了因书写中出现失误而导致的纠纷.     

护理病历中存在的问题及防范对策

目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。     

护理文书书写缺陷分析及对策

目的 分析护理人员在书写护理文书中存在的问题，查找原因，规范护理文书的书写。方法 随机抽查住院患者的护理文书592份，发现存在客观性、真实性、准确性、及时性、完整性“五性”缺陷，分析缺陷原因，并制定于预对策。结果 护士的法律法规意识增强，护理文书书写质量得到提高。结论 最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

护理文书书写中存在的法律风险及对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对护理文书质量检查的结果进行原因分析,针对存在问题的原因采取相应对策,以降低法律风险,减少纠纷隐患。方法每月随机抽查住院病例160份,对发现的质量问题,在每月的护士长例会上进行反馈。结果通过质量检查,能够进一步规范护理文书的书写。结论注重护理质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,建立健全病历书写管理制度,是提高护理文书书写质量的重要措施。     

护理文书质控中存在问题分析及对策

目的分析护士长在进行护理文书质量检查中存在的问题,找出原因并提出对策。方法通过随机抽查我院2009年5月至2009年9月住院、出院及已归档的286份护理文书质量的检查、分析,探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写质量的优劣与护士人力资源不足、整体素质不高、责任心不强、法律意识不高、质控力度等有直接的关系。结论通过对护理文书中存在的问题原因分析,针对性地采取对策,使问题逐步得到解决,才能有效地提高护理文书书写质量。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

护理记录存在问题与对策

目的分析护理记录中存在的问题，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法检查运行及终末护理病历．对护理记录书写中存在的问题进行分析、总结。结论分析患者护理记录中存在问题的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、病历书写基本规范掌握不透；专业理论水平有待提高；针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

对我院护理文书书写质量的分析与对策

目的分析兰州石化总医院护理文书书写中存在的缺陷,探讨防范对策,以加强管理。方法随机抽取我院2005年5月～2006年3月420份住院病历,以2003年6月下发的由甘肃省医院管理学会组织有关专家编写的《病历书写规范》以及甘肃省护理文书书写基本要求为检查标准,重点查阅护理记录及相关项目。结果对护理文书进行质量检查分析,对书写中存在的问题采取有效措施,强化护理文书书写的规范性并进行效果追踪。结论护理文书书写质量有一定提高,但还需不断完善。     

出院病案护理文书终末质量检查21226份结果分析

目的探讨护理文书书写过程中的缺陷构成、产生原因和管理措施。方法对我院2007年11月-2008年10月期间归档的21226份出院病案护理文书终末质量检查结果进行统计分析。结果21226份出院病案中护理文书存在缺陷的696份（缺陷数目总计869项次）,其中体温单507项次、医嘱单216项次、护理记录单104项次、护理计划42项次,分别占总缺陷数目的58．34％、24．86％、11．97％、4．83％。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过加强专业培训、加强科室自查自控、加强专项检查总体控制等各环节的系统管理,可防范和降低护理文书缺陷发生率,提高护理文书书写质量。     

常见护理文书缺陷的管理对策

护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。然而，在实际工作中护理文书书写却存在许多不规范的情况。为了落实医院管理年精神，提高护理文书质量，进行护理文书的实时监控与缺陷管理，对提高护理质量，维护医患双方的权益，保障患者的护理安全具有十分重要的意义。