1例卡介苗误种事故的教训

2005年5月,本辖区某免疫接种门诊在为适龄儿童进行免疫接种过程中,误将卡介苗当成乙肝疫苗接种.被误接种者为1名出生30 d的女婴,接种剂量为0.5 ml.接报告后,立即按照有关规定,启动免疫接种差错事故预案,对误种儿童进行一系列处理,并连续跟踪观察.     

一起误种卡介苗事故报告

1基本情况 1．1患儿基本情况患儿，女，2005—10—09出生。足月顺产，既往接种疫苗无过敏史。     

一起卡介苗误种调查报告

2010年1月5日,平阳县某镇卫生院预防接种门诊发生一起卡介苗误种皮下的事件,因处理及时,未造成严重后果。现报告如下。1基本情况患儿,女,2009年12月5日出生,于2010年1月5日下午在某镇卫生院预防接种门诊按免疫规划接种程序要求接种卡介     

一起超剂量误种卡介苗事故的调查及处理

卡介苗接种是预防结核病尤其是重症结核（结核性脑膜炎、粟粒性结核等）的有效手段，但接种技术要求较高，若超剂量接种或接种深度过深，均可能造成局部脓肿、溃疡，甚至引起结核病的发生。东莞市某镇2000年9月15日发生了一起5名儿童超10倍剂量误种卡介苗的事故。经一系列应急处理，无一例发生局部脓肿、溃疡等不良反应。经5年追踪观察，亦无一例发生结核病。现报告如下。     

16例儿童误种卡介苗处理调查报告

2005年3月27日,贺州市八步区某村发生一起16例儿童误种卡介苗的严重预防接种事故,不仅给误种儿童造成不必要的痛苦,而且严重影响了免疫规划工作的正常开展,为了从中吸取教训,防止类似事故的发生,本文将16例儿童误种卡介苗事故处理调查报告如下.     

一起误种卡介苗所致接种反应的处理及观察

1996年 5月 ,祁阳县浯溪镇防保站在某小学学前班进行预防接种时 ,误将用作皮内注射的卡介苗当作乙脑疫苗注射到皮下。有 6 8名儿童相继出现了局部反应 ,其中部分儿童伴有不同程度的发热反应。现将处理措施及近 3年的观察结果报道如下。1　发生经过及临床表现1.1　发生经过　 1996年 5月 8日至 9日 ,浯溪镇防保站在某小学学前班开展预防接种时 ,误将卡介苗当作乙脑疫苗注射到皮下 ,部分儿童在接种后 ,其接种部位出现硬结 ,其中有一些患儿伴有同侧腋下淋巴结肿大和全身发热反应。 6月底这些儿童家长向该校及卫生部门报告此事 ,7月初经省、市、…     

一起大剂量卡介苗误种的调查报告

2006年3月,云南省巧家县某镇卫生院预防接种门诊发生一起2名儿童皮下误种卡介苗O.5ml的事故.现报告如下. 1 事件经过 某镇卫生院预防接种门诊只有1名防疫医生,新聘的村医未经过培训,对免疫规划疫苗的免疫程序、接种部位、途径和剂量都不清楚.     

卡介苗误种8例分析

卡介苗接种是现代防治结核病的重要措施之一,但卡介苗是一种减毒活菌苗,其接种方法有严格的规定,如果不严格按照操作规程注射,将可能发生差错事故,导致病人痛苦,甚至医疗纠纷的发生。在近几年门诊工作中，我们仍能见到因卡介苗误种来诊的患儿。现将我所2001。2004年接诊的8例资料完整的卡介苗误种病例进行回顾性分析，探讨误种的原因及预防措施。     

1例卡介苗重复接种的处理报告

2007年2～3月，我区发生1起卡介苗重复接种差错。现将该差错处理情况报告如下。     

1例接种卡介苗事故的调查报告

2005年11月21日是某卫生院预防接种日,上午来预防接种的儿童较多,医院临时抽调1名只经过短时间免疫规划知识培训的护士帮忙为儿童接种疫苗.     

超量皮下接种卡介苗1例报告(摘要)

张某,女性,1998年1月3日出生。1998年6月10日在当地村卫生所注射疫苗时,乡医误把每支10人份皮内注射用冻干卡介苗,当作百白破三联苗,注入该婴儿左上臂外侧三角肌附着处0.5ml。所用卡介苗为卫生部上海生物制品研究所生产,批     

1例新生儿卡介苗接种差错的处理与分析

男婴 ,出生 2 3ｈ ,体重 3ｋｇ,出生后由其在该医院工作的亲属接种卡介苗及乙肝疫苗。其亲属非专业接种人员。在左上臂皮内注射 0 .1ｍｌＢＣＧ后 ,误将剩余约 0 .8ｍｌＢＣＧ作为乙肝疫苗注入右上臂三角肌内。随而发现有误 ,即报告卫生防疫站请求处理。经专业人员核查误种属实后 ,即用异胭肼2 0ｍｌ5 0ｍｇ ,2 %普鲁卡因 0 .5ｍｌ对注射处环状封闭 ,每天一次 ,连续三天 ,用温毛巾热敷以促进吸收。 3天后改为 2天 1次 ,连续 3次 ,共封闭 6次。同时口服异胭肼按 10ｍｇ/日 /公斤体重计 ,连服 2个月。封闭期间密切观察婴儿情况 ,每天测体温 2…     

卡介苗初种时间及接种效果观察

据世界卫生组织最近资料表明：结核病是当今全球潜在危害较大的一种传染病。接种卡介苗是预防结核病重要措施．我国制定的儿童免疫程序规定．婴儿一出生可进行卡介苗接种，坦在实际应用中．很多婴儿漏过在产房接种卡介苗机会，并且早期接种技术较难掌握。现把我镇部分六个月内婴儿初种卡介苗时间进行观察比较．结果如下：     

卡介苗超量深部误种7例报告

卡介苗的接种是预防儿童结核病的有效措施,冷链动转在农村普遍实施,四苗接种率均在90 %以上,故卡介苗接种率也显著上升。由于部分乡医缺乏基础知识,操作技术不规范,超量深部误种的情况时有发生,出现超量误种均可引起局部及全身的强烈反应,为减轻给受种者所带来的痛苦,作者将超量深部误种后对症治疗的体会报告如下。1　临床资料7例误种对象:男4例,女3例,年龄:0～6月2例,7月～1岁5例。误种婴儿均有明显的局部症状,并有不同程度的全身反应,但处理的方法不同,其产生的效果也不相同。例1,男婴,于出生后9月接种第1针卡介苗,接种前一般情况良好,由…     

一起对婴儿行卡介苗超量接种和误种处理的调查

湘西州某县发生一起对婴儿进行卡介苗超量接种和误种事故 ,流行病学调查结果处理及时、规范 ,未出现严重的接种后不良反应     

接种卡介苗引起淋巴结炎1例报告

患儿，男，2007年2月26日出生，第二胎，足月顺产，发育正常。接生医院根据“谁接生，谁接种”的原则于次日上午在其左臂常规接种卡介苗（疫苗为上海生物制品研究所产品，批号2005090201，有效期2007年9月）。出院时未发现异常，2个月后卡介苗接种处化脓并逐渐结疤。     

一例卡介苗肌肉误种的报告

1 注射及治疗经过 患儿罗××,于2002年5月19日在我院出生,出生1h后于本院妇产科病房实施预防接种.接种疫苗为:乙肝疫苗5μg/1人份/支(北京天坛生物制品研究所生产,批号20010703),卡介苗每瓶5次人用剂量,含卡介苗0.25mg/支,(成都生物制品研究所生产,批号20011101).     

一起卡介苗误种事件调查

2000年11月24日晚,新疆兵团农六师防疫站接到所属土墩子农场卫生防疫站报告,该农场学生发生一起误种卡介苗事件。新疆生产建设兵团农六师卫生防疫站当即指示:(1)确定误种范围;(2)核定误种疫苗数量、产地及批号,并尽量留存已用和未用疫苗;(3)按接种事故处理原则进行处理,密切观察接种者。同时立即向卫生行政部门和上级卫生防疫站报告,并立即派工作组赶赴现场调查处理。现将调查情况报道如下。1概况1.1发现经过2000年11月23,24日下午,该农场卫生防疫站对其小学进行流脑菌苗的预防接种,至24日下午清理疫苗时,发现冷藏包中有卡介苗,且冰箱中卡介…     

卡介苗接种事故2例分析

1 病例介绍 例1,女性,4个月。患儿于1995年3月13日下午在本村卫生室接种“白百破”疫苗0.5毫升,左侧臀部肌内注射。注射完毕后,村医发现误将卡介苗当成白百破注射于患儿臀部。次日上午来县结核病防治所要求治疗。查体见患儿精神好,体温正常,左臀部注射部位略红肿,直径约1厘米。给予异烟肼注射液80毫克加0.5％普鲁卡因2毫升作注射点周围环状封闭,每周2