起搏心电图中的融合波

当心脏内同时存在两个独立的节律点时，两者可同时或先后激动心脏的同一心腔（心房、心室），进而形成心电图中的心房或心室融合波。人工心脏起搏器植入人体后，使患者的心脏内一直共存两个节律点，即患者的自主心律和起搏器节律，因而使起搏心电图中融合波十分常见，尤其植入VVI和DDD起搏器患者的心电图中室性融合波更为常见。融合波是起搏心电图的重要内容，是阅读和分析起搏心电图的基本功。     

除极时间"正常化"的室性融合波

室性融合波常是两个激动点先后或几乎同时激动心室的不同部位,并完成整个心室除极,形成相互融合的Q R S波群,其形态与两个激动点各自独立激动心室时的Q R S波群均不相同,形成第三种形态的Q R S波群。一般认为室性融合波应宽大畸形,持续时限明显≥120m s。但是1972年,R obert和S     

《思考心电图之132》答案

窦性P-P间期0.80~0.84s,频率71~75次/min, QRS波群呈典型完全性右束支传导阻滞图形（时间0.13s）,其前均有低小心室起搏脉冲出现,P-R（V）间期固定为0.16s,且不以P-P间期的长短而改变,呈现“窦性P波-心室起搏脉冲-完全性右束支传导阻滞型QRS波群”,强烈提示该起搏器为双腔起搏器（心室为双极起搏）,心房电极感知窦性P波后通过设置的P（A）-V间期触发心室发放脉冲,呈现VAT起搏模式。形成这种QRS波群有以下3种可能：（1）窦性心律、完全性右束支传导阻滞、伪室性融合波群：即该QRS波群由窦性P波顺传,存在完全性右束支传导阻滞,心室起搏脉冲与QRS波群无关,仅重叠在QRS波群起始部形成伪室性融合波群,此种可能性最大。（2）心室起搏脉冲引发心室起搏形成该QRS波群：一般情况下,双腔起搏器的心室电极大多植入在右心室的心尖部,引发心室除极所形成的起搏QRS忆波群呈类左束支传导阻滞图形;当其起搏电极穿过室间隔植入左心室心内膜或误入冠状静脉的侧静脉所引发心室除极时,可形成类右束支传导阻滞图形QRS波群,但V1绝不会出现典型的三相波（rsR忆型）,此种可能性极小。（3）窦性心律、完全性右束支传导阻滞、室性融合波群：即窦性激动与心室起搏激动共同除极心室形成真性室性融合波群,但以窦性激动控制心室为主;从P-R（V）间期固定,且不以P-P间期的长短而改变及QRS波群呈典型完全性右束支阻滞图形看,此种可能性较小。〈br〉 综上所述,本例心电图诊断为：（1）窦性心律;（2）完全性右束支传导阻滞;（3）双腔起搏器,以VAT模式工作,其心房感知功能正常,而心房和起搏功能及心室感知功能未能评价;（4）伪室性融合波群。     

二重和三重性室性融合波

室性融合波是由两个或两个以上的节律点同时激动心室而产生的QRS波群。由两个节律产生者报导较多,属三个激动同时下传形成的,尚未见有报导。现报告所见一例: 患者,男50岁。1986年确诊为病态窦房结综合征伴有预激综合征。1988年安装了永久型起搏器,于1994年1月出现“心律不齐”而入院做全面检查。心电图(见附图)为Ⅱ导联记录。图中窦性心律下传者QRS波群宽大畸形,起始部可见明显的“△”波。宽0.14s,考虑为正道与旁道同时下传产生的室性融合波,也就是预激综合征。另可见每分钟42次的起搏心律,其QRS波群形态不等,一种为真正的起搏心律,呈QS型。另一种形态介于起搏心律与正常下传两者之间,呈RS型。RS型前可见P波和起搏脉冲,考虑为正道、旁道、心室起搏三者共同激动心室产生的室性融合波。图中还可     

心室起搏和双重性室性融合波1例

室性融合波是指由二个或二个以上的节律点的同时激动心室而产生的QRS波群。二个节律点共同激动心室而产生的室性融合波较为常见。但三个激动同时或几乎同时激动心室产生的室性融合波鲜见报导。现将我们见到的一例报告如下。 患者男性,50岁。86年确诊为病窦伴预激综合征。于88年安装了永久型起搏器。94年1月出现心律不齐而入院做全面检查。心电图检查(见附图)为Ⅱ导联连续记录,图中窦性心律下传的QRS波群为正道与旁道同时下传产生的室性融合波,也就是预激综合征,宽大畸形,时限为0.14s。QRS波起始部可见明显的“△”波。另可见每分钟42次的心室起搏心律。起搏的QRS波群形态不     

二重和三重性室性融合波

室性融合波是指由两个或两个以上的节律点同时激动心室而产生的ＱＲＳ波群。两个节律点同时激动心室而产生的室性融合波报道较多。但三个激动同时下传心室产生的室性融合波未见有报道 ,现将我们见到的一例报告如下。患者 ,男 ,5 0岁 ,1986年确诊为病态窦房结综合征。于1988年安装了永久型起搏器 ,于 1994年 1月出现心律不齐而入院做全面检查。心电图检查 (见附图 )为Ⅱ导联连续纪录。图中窦性心律下传的ＱＲＳ波群宽大畸形 ,时限为 0 14秒 ,ＱＲＳ波起始部可见明显的“δ”波。考虑为正道与旁道同时下传产生的室性融合波 ,也就是预激综合征…     

双腔起搏器间歇性心房感知不良1例

患者男性，23岁。因发热咳嗽、胸痛3天伴黑噱1次入院。体检：BP120／60mmHg，神志清。超声心动描记术检查示先天性动脉导管未闭，右心房、右心室扩大。心电图（图略）示窦性心律，QRS波群形态正常，高度房室传导阻滞，室性逸搏心律，QRS波群呈右束支传导阻滞型。行动脉导管封堵术后数天植入双腔起搏器（Briotm D-220，心房双极，心室单极）。术中测试起搏参数为心房、心室起搏电压分别为0．5、0．5V，心房、心室阻抗分别为650、500Ω；腔内P波电压3．9mV，R波电压6．0mV，低限频率60次／min，高限频率120次／min。植入3天后动态心电图检查（图1）示A中的前半部分为窦性心律，频率83次／min，窦性P波后紧跟心室起搏，QRS波群增宽，主波向下，T波与心室除极波相反，心室起搏率与心房率相同。中间箭头所示起搏器出现心房感知不良，连续出现3次与前部分不同的“起搏”图形伴“钉样”信号，心室起搏QRS波群主波向上，与前部分不同；B中前半部分和最后两个心搏出现类似A中的起搏心电图，QRS波群主波朝上，中间出现P—R间期0．28s的正常QRS波群。X线胸片显示电极未脱位。心电图诊断：窦性心律，起搏器间歇性心房感知不良，安全起搏和干扰抑制，室性逸搏节律。     

VVI起搏伴房室结内三径路致反复心搏三联律1例

患者男性，57岁。临床诊断为冠心病、病态窦房结综合征。心脏安装起搏器2a。近期突感心悸不适就诊。体检：血压130／80mmHg，心率约60次／min，心律不齐，未闻及病理性杂音。心电图未见窦性P波，考虑窦性停搏。心室起搏脉冲信号之后紧随一宽大畸形的QRS-T波群，为心室起搏心律，起搏频率60次／min。SS间期1000ms。梯形图示室性激动沿房室结慢径路传至心房，出现两种R-P’间期交替，经中径路传入心房时R-P’间期530ms，P’-波倒置稍浅，     

室性融合波是怎样形成的?

室性融合波是指由二个或二个以上的节律点同时激动心室而产生的QRS波。其形态介于两个激动形态之间,有时可能跟窦性激动正常下传时的形态一样。两个激动,可以是同源的也可以是异源的。前者如预激症侯群时激动来源于一个室上起搏点,通过两条途径下传至心室,一条为正道,一条为旁道,也可以两条都为旁道,也可能由两条道下传的激动与室内激动三者同时控制心室。后者可以一个是室上性一个是室性,也可以两个都是室性或两个都是室上性的,但两个激动进入心室的地方不会在一处。最常见的是一个来自室上,可以是     

VVI起搏器间歇性起搏功能障碍和误感知功能不足1例

患者男性,68岁。7年前因病态窦房结综合征植入西诺36型VVI起搏器(工作参数:频率68次/min,起搏电压5.0V,感知灵敏度2.4mV,不应期320ms)。近日来我院门诊复查。心电图(图1)示:窦性心律,心率52～57次/min,部分起搏信号未夺获心室,显示病人自身心律呈一度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。值得注意是自身QRS波群距离前面起搏信号(指起搏功能障碍的信号)280、210、220、240、160、130、280ms,小于不应期,均未被起搏器感知,下一个起搏信号仍然如期发放,节律并未重整。自身QRS波群距离前面起搏信号560、560、500、460、400、420、680、640…     

VVI起搏伴室性期前收缩折返径路内双径路传导1例

患者男性，63岁。因三度房室传导阻滞、室性自主心律（心率约40次／min）入院植入VVI起搏器。术后3月随访时V1导联连续记录（图1）可见基本心律为窦性，频率68次／min，VVI起搏频率58次／min，提前出现的宽大畸形QRS-T波群，其前无相关P波。呈起搏-室性期前收缩三联律。     

起搏——夺获“正常化”的室性融合波

<正> 病历摘要及心电图分析患者男性,63岁,冠心病,高度房室传导阻滞,偶有晕厥。本文附图是安装“秦明8619 VVI”起搏器后一个月非同步记录的三个标准导联心电图。起搏器体外程控频率80次/分,起搏的心室波为完全性左束支阻滞(CLBBB)型伴电轴明显左偏,其宽度为0.16s。患者自身心律为窦性心律伴CLBBB,平均电轴不偏,其QRS宽度为0.12s。Ⅰ的R_(1,4)、Ⅱ的R_(1,2)和Ⅲ的R_(1,2)是自身心搏的心室波群;Ⅰ的R_(10～12)、Ⅱ的R_(9～12)和Ⅲ的R_(10～12)是完全起搏的心室波群;其余都是不完全起搏的心室波群,即室性融合波。这种融合波是由起搏冲动和窦性夺获心室冲动共同除极心室而形成的,故称为“起搏——夺获室性融合波”(pace-capture ventricular fusion wave)。又因这种融合波时限比单独起搏和单独夺获的心室波要短(尤其是标有“↑”者,约     

双重性室性逸搏伴正常化的室性融合波群

患者男,68岁,因意识模糊、大小便失禁1天入院。有原发性高血压、冠心病史10余年。心电图(附图)见P波规律出现,频率115次/min,P波落于心动周期的不同时相,与QRS波群完全无关,为三度房室传导阻滞。QRS波群呈现3种形态:(1)完全性右束支传导阻滞(附图上行R_1、中行R_6、下行R_4);(2)完全性左束支传导阻滞型(附图上行R_(2、4、6)、中行R_(1—4)、下行R_(1、2、5、6);(3)中间型(附图上行R_(3、5)、中行R_5、下行R_3),形态时限正常。上述3种QRS波群间断出现,R-R基本规则,频率58—65次/min,考虑为加速性室性逸搏心律,右束支传导阻滞型QRS波群提示冲动源于左心室,左束支传导阻滞型则来自右心室,形态正常的QRS波群为前二者同步激动心室所致的正常化室性融合波群。心电图诊断:窦性心律,双重加速型室性逸搏心律伴正常化的室性融合波群,三度房室传导阻滞。     

心房心室顺序起博伴干扰性心室内脱节

患者女 ,72岁。起搏器置入术后 2年。图Ａ示房室顺序起搏脉冲信号 ,固定起搏频率 60次 /ｍｉｎ ,心房脉冲信号间距0 16ｓ,心室脉冲信号落入ＱＲＳ波起始部 ,ＱＲＳ波时间 0 10ｓ。图Ｂ :自身心搏频率快于起搏器固定频率时 ,出现窦性心律 ,心率 73次 /ｍｉｎ ,Ｐ -Ｒ间期 0 16ｓ,ＱＲＳ时间 0 0 8ｓ。心电图诊断 :①窦性心律 ;②房室顺序起搏心律形成干扰性室内脱节。图 1　Ａ　心房心室顺序起搏伴干扰性心室内脱节　　　Ｂ　窦性心律 ,未见起搏信号讨论　心房心室顺序起搏器在自身心搏频率低于起搏器固定频率时 ,出现心房心室顺序起搏心…     

融合波群

干扰与干扰性脱节是心律失常的继发现象。激动传导的干扰现象表现为：两个不同方向来源的激动同时或几乎同时激动心房（室），遇到彼此的绝对不应期而产生的部分夺获房（室）性融合波群（fusion complex）、融合波（fusion wave）或融合搏动（fusion beat）；其次，两个同方向、不同起搏点来源的激动，如果后者恰落在前者激动的心室绝对不应期中（如晚期期前收缩时），也可形成室性融合波群。     

VVI起搏心电图128例室性融合波分析

目的 了解VVI起搏心电图中室性融合波的形成及发生机制.方法 将室性融合波按形成机制分为9类.结果 128例融合波中真性室性融合波59例、假性室性融合波18例、心房颤动形成不同程度室性融合波18例、心房扑动形成不同程度室性融合波5例、完全性右束支阻滞与右心室起搏致室性融合波"正常化"或趋向正常化4例、起搏源性同一心搏中的房性室性融合波1例、预激-VVI起搏所致双重室性融合波1例、VVI起搏早搏代偿间歇后的室性融合波21例.结论 了解VVI起搏心电图中不同室性融合波发生机制,可避免误诊、误治.     

双重室性融合波群2例

双重室性融合波群是指由3方面的冲动共同激动心室所产生的室性融合波群。本文报道两例较为特殊的双重室性融合波群。     

心房起搏脉冲传导延迟患者AV问期的优化

目的探讨心房起搏至心房除极波时间延迟患者设置起搏的房室间期（PAV）的方法及远期心房起搏的有效性。方法分析2005年1月至2012年12月我院起搏器植入后发生心房起搏至心房除极波时间延迟≥lOOms的患者10例,病窦综合征（SSS）患者的房室间期设置为最大值,并最大限度开启房室问期滞后功能;对房室传导阻滞（AVB）患者设置PAV的值为：140～180ms＋心房起搏至心房除极波延迟时间,不开启AV滞后。结果经1个月至7年随访,5例SSS患者心室起搏比例〈10％,3例SSS患者心室起搏比例30％。50％,Holter显示心室起搏时为假性融合波,l例SSS患者及1例AVB患者为心室起搏心律,起搏比例〉99％,保证了房室问期的生理性。10例患者心房起搏阈值均〈1．5／0．4ms,未发生心房起搏阈值增高及失夺获。结论心房起搏至心房除极波时间延迟患者远期的心房起搏夺获是安全的;设置起搏器PAV间期要将心房起搏至心房除极波延迟时间计算其中,程控随访中应注意观察程控仪中监护图的心房波,房室传导阻滞患者可延长房室间期后观察心房波,部分患者因监护导联显示不清,需要通过12导联心电图进行观察,避免心房起搏至心房除极波延迟病例被遗漏．导致增加心室起搏及非生理性的房室间期。     

基础起搏心电图解读系列讲座（4）：起搏器节律对自身心电的影响

结合对19个图例的分析,详细阐述了起搏器节律对自身节律的影响,如重整窦房结节律、干扰性窦房分离和房室分离、室性融合波、起搏-反复搏动和起搏-窦性夺获、起搏器介导性心动过速、影响急性心肌梗死的心电图诊断、电张调整性T波改变及起搏器功能异常引发相应的心律失常等。     

食管心脏电生理技术与临床应用（2）--食管导联心电图

1.4无创性心房标测心脏标测是确定心脏最早激动点或激动顺序的电生理检查技术,通常采用常规导管电极直接标测心腔内各部位的电位,同时结合记录体表多导联心电图的方法来了解心脏电活动。目前,新一代心脏电生理标测系统,如心脏激动电磁标测系统（CARTO）和非接触球囊标测系统（EnSite 3000）已经广泛应用于临床。心脏激动顺序的心内膜导管法标测包括：（1）窦性心律标测;（2）异位节律标测;（3）心脏起搏标测;（4）心动过速标测等,可了解心脏正常顺向激动与逆向激动顺序、发生心律失常时异常激动顺序、激动起源部位的定位等。无创性心房标测是测量体表各导联,尤其是V1 P波（PV1,代表右心房激动）与食管导联P波（PE,代表左心房激动）的时间,以及各导联的P波形态等。通常采用50mm～100mm/s的纸速,能更加准确测量时距。在窦性心律或心律失常时根据PV1与PE的时间可了解左、右心房的激动顺序,以明确心律失常的性质。1.4.1窦性心律标测窦性频率较快时心房激动常起始于高位右心房,窦性频率相对慢时心房最早激动点多位于右心房中部侧壁,心腔内标测时这些部位的A波最早出现。在心房传导顺序正常的情况下,窦性激动从该处传导至低位右心房、希氏束部位,最后到达左心房。无创性心房标测时,体表各导联出现窦性P波,V1 P波早于食管导联P波出现。1.4.2异位节律标测当心脏某部位出现异位节律时,无创性心房标测可初步了解心脏的激动顺序：（1）起源于右心房的期前收缩,V1 P波早于食管导联P波出现;起源于左心房的期前收缩,食管导联P波早于V1 P波出现。结合Ⅱ、Ⅲ、aVF P波直立或倒置,还可判断期前收缩起源于心房上部或下部。（2）房室交接性期前收缩时,心房激动顺序为逆行性,P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置。间隔部先激动,同时向左、右心房呈放射性传播,V1 P波与食管导联P波几乎同时出现。（3）室性期前收缩如果能逆传至心房,提前的宽大畸形QRS波群后出现P-波,从房室结逆传的心房激动顺序与房室交接性期前收缩相似,但R-P-间期长于后者。1.4.3起搏标测创伤性心脏电生理检查可在心腔内各个不同部位进行起搏标测,常见有右心房、冠状窦及右心室起搏。无创性心房标测主要通过经食管心房起搏,改变刺激频率或期前刺激偶联间期来了解：（1）刺激引起的心房激动顺序;（2）刺激诱发的单次折返或心动过速时的心房激动顺序;（3）心房期前收缩顺传心室形成的QRS波群,可视为室性期前收缩。观察QRS波群后各导联的R-P-间期与P波形态,可了解心室激动沿不同途径逆传至心房的激动顺序（图7）。