护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

护理记录缺陷管理与对策

目的：探讨护理记录质控缺陷管理方法，提高护理记录质量。方法：随机抽查2003年1～6月护理记录300份，对其护理记录缺陷进行评价及年度质量分析，提出管理对策，如对护士进行法律知识教育，专业知识以及护理记录相关培训等。结果：2004年同期护理记录质量较2003年明显提高。结论：完善各级质量管理，规范护理记录，对促进护理记录质量的提高起到重要作用。     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相对应的对策。方法根据护理病历质量评价标准,对全年10512份护理病历,采取每月定期随机检查方法,抽查了720份护理病历,并对存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果存在记录缺陷有256份,共有缺陷480处,其中护理记录内容重点不突出占130处,记录不及时占102处,记录与医生不符占92处,记录不真实和不全各占81处和75处。结论规范护理记录单书写标准,加强法律知识的学习、护理记录质量管理、业务培训和医护沟通是提高护理记录质量的保证。     

护理记录1000份缺陷分析与对策

书写护理记录是护理工作的一项重要内容．特别是2002-09-01《医疗事故处理条例》实施以后，当发生护理差错事故或医疗纠纷时，原始记录的书便起到证据作用。因此，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这样的护理记录才有举证价值。通过对我院2003-01～2004-04出院的病历1000份检查分析．发现一些问题，具体表现如下。     

护理记录缺陷分析与对策

目的：分析护理记录中存在的缺陷并提出对策。方法：根据护理病历质量评价标准，对2006年出院病案进行终末质量检查，发现护理记录缺陷2051处，并对存在的缺陷问题进行总结、归类和分析。结果：护理记录缺陷问题有记录不完整、记录不准确、记录不真实等等。结论：加强护理人员的业务学习、法律法规的学习、加强护理记录规范化书写的培训及护理记录质量管理是提高护理记录质量的保证。     

护理病历记录缺陷分析及对策

目的分析护理病历记录书写中存在的问题,并提出对策。方法采用整群抽样法,抽取800份护理病历,对其存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果护理记录主要存在有156处缺陷:不能体现护理行为30处、不能体现护理动态过程有23处、真实性存在缺陷42处、记录不全13处、记录连续性差25处、没有体现因人施护和因需施护12处,医护记录时间不统一11处。结论必须加大护理记录质量的检查和管理,重视护理人员的法律知识和人文知识的学习,以提高护理记录的质量。     

医院护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护士根据医嘱和病人病情对病人在医院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一[1].护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心.在"举证倒置"的今天,护理记录是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是医院、医生、护士公正评价事实的证据.而作为医疗前沿阵地的基层医院却往往忽视了护理记录书写,盲目地认为把护理工作做好就行.然而,残酷的现实给我们敲响了警钟.笔者对我院2007年10月-2008年10月320份归档病历和现症病历的护理记录的内容进行检查、分析,现将存在的共性问题分析如下.     

急诊护理记录缺陷分析与对策

护理记录是医疗文件记录中的一个重要组成部分,记载了患者治疗、护理的过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应[1].     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

危重患者护理记录缺陷分析与对策

随着《医疗事故处理条例》的颁发和实施,重症监护病房(ICU)的护理记录缺陷问题成为引发医疗纠纷的原因之一,为了提高书写质量,降低医疗纠纷的发生率,分析ICU护理记录中存在的问题,并就如何提高书写质量提出了自己的看法。     

从法律角度分析护理记录缺陷及对策

笔报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策，护理记录缺陷有；护理记录与医遇记录不符，护理记录与实际措施不符，书写护理诊断相关因素时不慎重，护理记录不及时或随意记录，涂改记录，字迹潦草模糊不清等，一旦发生医疗纠纷，护理记录缺陷将使医院处于被动。提出加强护理人员法律知识，提高自我保护意识；详细询问病史，全面护理体检，及时准确进行记录；避免在护理记录过程中使用涂改液，刮除原字迹及粘贴。     

护理记录缺陷分析及管理对策

通过对480份病历进行护理记录缺陷分析，检查评价缺陷发生的原因，提出改进护理记录书写的管理方法，以达到持续提高护理记录书写质量的目的。     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。     

182例护理记录缺陷分析及对策

增强《医疗事故处理条例》的实施，维护患利益，保护医护合法权益，确保护理安全放在重要的位置上，护理记录作为有效的法律依据予以保存，将成为医疗纠纷中有效的依据。我院将出院病历进行全面质量控制，现针对182份有缺陷病历进行分析，并提出对策如下。     

护理记录缺陷分析与干预对策

目的:报道护理记录中存在的缺陷,分析原因,提出干预对策。方法:随机抽取本科100份住院病历,按照《山东省医疗护理文书书写规范》,发现护理记录存在客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等"五性"缺陷。结果:护士的法律法规和自我保护意识增强,护理记录的书写质量得到了提高。结论:主动负责的干预措施回避了医疗风险,提高了护理质量。     

护理记录书写缺陷与管理对策

护理记录作为可复印的病历资料,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。本文结合临床护理工作实际,分析当前护理记录书写中存在的常见问题及原因,提出针对性的管理对策,以降低护理记录缺陷率,维护护患双方的合法权益。     

护理记录缺陷分析与干预对策

目的 报道护理记录中存在的缺陷，分析原因，提出干预对策。方法 随机抽取本院100份住院病历，按照湖南省《护理文书书写规范及管理规定》，发现护理记录存在客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等“五性”缺陷。结果 护士的法律法规和自我保护意识增强，护理记录的书写质量得到了提高。结论 主动负责的干预措施回避了医疗风险，提高了护理质量。     

护理记录缺陷分析与防范对策

2004年6月～2005年6月，我们对所检查的2000份病历进行分析，对护理记录方面存在的问题报告如下。     

护理记录缺陷管理与对策

目的探讨护理记录缺陷管理方法,提高护理记录质量。方法抽查2007年4-6月护理记录200份。对其护理记录缺陷进行评价及质量分析,提出管理对策,包括对护士进行专业知识及护理记录相关培训学习,进行法律知识教育。结果2007年9-12月护理记录质量较2007年4-6月明显提高。结论完善各级质量管理,规范护理记录,对促进护理记录的提高起到重要作用。     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。