直肠全系膜切除术中安全平面的解剖学观察

目的 明确直肠固有筋膜与周围结构的关系,寻找无血管、神经的间隙,为直肠全系膜切除术中＂安全平面＂的选择提供解剖学依据.方法 选择26例10%甲醛固定的成年男性盆腔标本进行研究,20例沿正中切开行局部解剖观察,6例行断层解剖观察.结果 直肠固有筋膜腹侧与Denonvilliers筋膜相邻,共同构成直肠膀胱隔,两者之间为无血管、神经的潜在间隙.直肠固有筋膜背侧与骶前筋膜水平走行,构成无血管、神经的骶前间隙,此间隙解剖变异较大,16例（80%）标本筋膜间隙明显,内有板层状直肠骶骨韧带走行（分层型） 4例（20%）无筋膜间隙,由肌肉样组织填充或骶前筋膜融合、增厚（融合型）.直肠固有筋膜外侧与盆腔壁层筋膜构成直肠外侧间隙,间隙内可见直肠侧韧带和盆腔神经丛,依据神经丛与直肠固有筋膜的关系分为紧密融合型（17例,85%）和疏松连接型（3例,15%）.结论 直肠腹侧的＂安全平面＂介于直肠固有筋膜与Denonvilliers筋膜之间,后外侧位于直肠固有筋膜与壁层筋膜之间.     

盆筋膜解剖及其与直肠固有筋膜关系研究

目的 探讨盆筋膜的结构、范围及其与直肠固有筋膜的层次关系。方法 2020年12月至2021年3月对由广东药科大学生命与生物制药学院人体解剖与胚胎学系及中山大学中山医学院人体解剖学教研室提供的12具（男性5具、女性7具）骨盆标本进行大体观察，并对Denonvilliers筋膜进行组织学观察。结合2019年12月至2021年3月中山大学附属第三医院胃肠外科收治的20例直肠癌病人（男性10例、女性10例）的盆腔磁共振图像和手术视频进行解剖学印证。结果 12具骨盆大体标本显示，盆筋膜与Gerota筋膜相延续，部分纤维于S4水平构成直肠骶骨筋膜，向下与直肠固有筋膜融合终止于联合纵肌；部分纤维与后方骶前筋膜融合构成肛提肌上筋膜及肌间纤维。Denonvilliers筋膜在盆腔前外侧约2点、10点处与盆筋膜相延续构成完整筒状结构，包绕内层由直肠固有筋膜封套的直肠系膜；除“侧韧带”处有盆腔自主神经直肠支、淋巴管、直肠中动脉相连外，两层筋膜形成完整的双筒状结构，横断面呈同心圆状。除直肠支进入直肠固有筋膜外，盆腔自主神经主要分支均位于盆筋膜内层及Denonvilliers筋膜以外，沿直肠固有筋膜轮廓游离能够避免损伤盆腔自主神经。在7具女性骨盆标本中均能见到菲薄的Denonvilliers筋膜结构。直肠癌病人的横断面磁共振图像能够看到直肠固有筋膜与外侧盆筋膜、Denonvilliers筋膜的轮廓和间隙，手术视频资料也可见到完整盆壁筋膜和Denonvilliers筋膜的轮廓。结论 直肠癌手术中，在盆筋膜、Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜两层结构的间隙进行分离，并保持两层筋膜的完整性，对于保证肿瘤根治性和保护排尿及性功能至关重要。     

男性泌尿生殖层的层面解剖及其临床意义研究

目的 观察并描述男性泌尿生殖层的层面解剖学形态,探讨该层面在结直肠手术中的临床意义。
方法 采用层面解剖学方法解剖10具男性尸体躯干与20具盆腔标本,系统地描述泌尿生殖层的解剖形态,并与相应腹腔镜下解剖结构相比较。结果 男性泌尿生殖层为泌尿生殖筋膜包被,整体结构可分3段--腹段、盆段和精索段。泌尿生殖层腹段头侧由泌尿生殖筋膜紧密愈着于膈下筋膜,外侧与腹横筋膜间形成侧锥筋膜,其腹侧为原始体腔膜形成的后腹膜以及后腹膜与腹内脏器固有筋膜形成的融合筋膜,背侧为腰肌筋膜;腹段在肠系膜下动脉以下,形成位于腹主动脉与下腔静脉前方的独立层面,在盆腔入口处延续为位于中央的盆段和位于两侧的精索段。精索段外侧界为精索血管,内侧界为输尿管,前界为输精管,外被泌尿生殖筋膜,形似三角,经由内环外出至腹股沟管,延伸至睾丸。盆段入盆后包绕在直肠周围下行,直肠后方的泌尿生殖层约在骶4椎体前方融汇于直肠固有筋膜,其内走行腹下神经;直肠侧方泌尿生殖层内为下腹下神经丛以及输尿管、输精管走行,泌尿生殖筋膜脏层覆盖其内侧表面,行向直肠前方,终于精囊腺-前列腺交界,泌尿生殖筋膜壁层覆盖于下腹下神经、输尿管背侧及外侧,下行与膀胱固有筋膜融汇。结论 泌尿生殖层各段构成结肠、直肠周围毗邻层面,该解剖结构对于结直肠手术具有重要的指导意义。     

直肠周围筋膜和间隙环形分布模式的解剖学观察

目的阐明与全直肠系膜切除术密切相关的直肠周围筋膜和间隙的解剖结构。方法利用21具固定尸体（男15、女6）制作30个半盆腔和6个3／4盆腔．解剖和观察直肠周围筋膜和间隙。结果直肠后方由前至后存在3层筋膜：包绕直肠系膜的直肠固有筋膜、骶前筋膜和与骶骨骨膜相愈着的梨状肌筋膜。直肠系膜包含两个部分：经典的由直肠固有筋膜所包绕的后外侧脂肪为其后部．由Denonvilliers筋膜后叶包绕的直肠前脂肪为其前部。骶前筋膜向前延续于Denonvilliers筋膜前叶．将直肠系膜和梨状肌筋膜之间的间隙分为前方的直肠后间隙和后方的骶前间隙。直肠后间隙向头侧与左结肠后间隙交通,向前与Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙（直肠前间隙）交通。结论以直肠系膜为中心,直肠固有筋膜、骶前筋膜和盆壁肌肌膜自内向外呈环形分布。骶前筋膜将直肠周围的间隙分为中心的直肠后间隙和外周的骶前间隙两个环形间隙。直肠后间隙是全直肠系膜切除术的理想外科平面。     

Denonvilliers筋膜解剖特点及在直肠癌手术中的应用

Denonvilliers筋膜是位于直肠前方与泌尿生殖器官后方间的一条菲薄的筋膜,是分隔泌尿生殖器官与直肠的重要屏障。在泌尿生殖系统肿瘤与直肠肿瘤的手术治疗方面具有重要意义。但由于各种原因,关于Denonvilliers筋膜的起源及解剖走行尚存在诸多争议。本文从Denonvilliers筋膜的胚胎学起源、解剖结构、走行、毗邻关系及临床应用等方面进行了综合性描述。     

腹腔镜直肠癌根治术的相关解剖要点分析

目的根据直肠癌根治术全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的要求,从肿瘤根治和膀胱功能、性功能保护的角度探讨腹腔镜直肠癌根治术关键步骤的解剖学要点。方法2006年11月～2008年8月施行32例腹腔镜直肠癌根治术,从Toldt间隙的分离、肠系膜下动脉的处理、侧腹膜的解剖、骶前间隙和骶直肠筋膜的分离、直肠侧韧带的分离及直肠前方间隙的分离6个关键性步骤对TME手术的相关解剖进行观察和描述。结果Toldt间隙和骶前间隙是一个相互延续的筋膜间隙,走行于该间隙的腹下神经与直肠固有筋膜关系密切。骶直肠筋膜是盆壁筋膜和直肠固有筋膜在盆底部的融合,是TME手术盆腔分离的重要标志。在精囊腺平面以下,直肠前方和前侧方的解剖层面最为致密,适度的牵拉暴露和锐性分离有利于寻找正确解剖间隙和保护神经丛。结论紧贴直肠固有筋膜分离并保持该筋膜的完整是直肠癌根治手术中贯彻TME概念并保护膀胱功能和性功能的基本策略。     

首次发现:Denonvilliers筋膜手术标识线的术中辨识

由于传统的全直肠系膜切除(TME)术后泌尿生殖功能障碍发生率居高不下,以致引起国内外学者对TME理念的争议及质疑,直肠癌手术保留Denonvilliers筋膜的必要性已受到越来越多国内外学者的赞同。然而,术中如何精准定位Denonvilliers筋膜,一直没有定论。通过反复临床实践,结合尸体标本解剖,首次发现Denonvilliers筋膜的顶部位于膀胱直肠陷凹(或直肠子宫陷凹)腹膜返折最低处,呈白色增厚线,这条线是辨认Denonvilliers筋膜最好的手术标记线。在该线前方游离则进入Denonvilliers筋膜的前方,而在线后方游离,则进入Denonvilliers筋膜的后方,从而完整地保留Denonvilliers筋膜,并更好地保护术后泌尿生殖功能。该手术标识线的发现,可为改良的保留Denonvilliers筋膜的TME术式提供标准化手术流程及入路,并为从事盆底手术操作的外科医生提供借鉴。     

直肠全系膜切除术的前方切除平面

【摘 要】目的 探讨直肠全系膜切除术前方合理的切除平面。 方法 上海交通大学医学院附属瑞金医院对24具尸体的盆腔进行解剖。结果 Denonvilliers筋膜的厚度变化明显,其与精囊的结合比与直肠的结合更为紧密。Denonvilliers筋膜的两侧与盆丛相邻,在5(5/12)具男性尸体中, Denonvilliers筋膜前方有两侧盆丛的交通支。结论 对于非直肠前方的肿瘤,可以采取Denonvilliers筋膜后方的切除平面,以减少自主神经功能损伤。     

腹腔镜直肠癌手术中神经血管束显露保护及其损伤防治

全直肠系膜切除的提出推动了结直肠外科进入膜解剖时代,极大降低了直肠癌的局部复发率及改善了泌尿及性功能的保护。但由于盆丛及神经血管束与直肠系膜间存在多处微血管及神经的支配关系,导致直肠系膜在侧前方及侧后方与盆壁均存在致密粘连,神经血管束被分为多层的Denonvilliers筋膜包裹及分割,Denonvilliers筋膜后叶向后与盆筋膜壁层的前叶相延续,盆筋膜壁层分层包绕腹下神经、盆丛及神经血管束,保护Denonvilliers筋膜后叶及盆筋膜壁层的完整性是保护神经血管束的重要原则,神经纤维周围有微血管并行,来自髂内血管系统走向直肠系膜的滋养血管具有不同于盆筋膜壁层表面微血管的走行特征,可作为辅助筋膜辨识的重要标志。适当的牵拉暴露、分离手法,优化的手术流程,熟悉筋膜解剖以及微血管对筋膜辨认的作用是避免神经血管束损伤的关键措施。     

保留部分Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术:肿瘤学和功能学的平衡

直肠前间隙的分离是全直肠系膜切除术(TME)的难点,原因是完整保留Denonvilliers筋膜难以保证直肠前方固有筋膜的完整;不保留Denonvilliers筋膜,又可能伤及血管神经束。如何解决此矛盾是当前直肠癌手术的难点与重点。近年来,膜解剖理念的兴起与发展,为研究者认识并设计最佳手术径路提供新视角。笔者重点论述Denonvilliers筋膜膜解剖的研究进展,并结合笔者中心的研究结果,探讨保留部分Denonvilliers筋膜状态下行直肠前间隙分离的径路和技巧。     

直肠癌根治术中保留骨盆自主神经的神经解剖学基础及临床意义

目的　探讨直肠癌根治术中保留神经的解剖学基础。　方法　解剖 6例完整尸体标本(男 4例 ,女 2例 )和 4例直肠及盆腔未受破坏的矢状半骨盆标本 ,观察骨盆神经组成及走行。　结果　显露下腹神经干 ,确定其在第 5腰椎处分为左、右下腹神经。其特点是较为粗大 ,位置固定 ,在腹主动脉分叉处易找到 ,呈网状联系 ,质地较实 ,为灰白色 ,与腹主动脉较近。分叉后左右下腹神经还有较粗大分支。骨盆内脏神经在大体标本上较难辨认 ,在矢状半骨盆标本中见到发自骶前孔 2～ 4的骨盆内脏神经 ,该神经较纤细 ,在侧韧带处呈丛状的细小纤维。　结论　保留下腹神经临床上较易完成。保留骨盆内脏神经则须细心操作 ,预保留神经的一侧在侧韧带水平的手术操作应尽量贴近直肠进行。     

How to Optimize Autonomic Nerve Preservation in Total Mesorectal Excision: Clinical Topography and Morphology of Pelvic Nerves and Fasciae

Background  Urogenital dysfunction after rectal and pelvic surgery was significantly decreased with the introduction of nerve-preserving dissection and total mesorectal excision (TME). Profound topographic knowledge of the pelvic connective tissue spaces is indispensable for identification and preservation of autonomic pelvic nerves. The purpose of this cadaver study was to highlight the course of important autonomous nerve structures and to identify potential injury sites. Methods  Eleven cadavers were dissected according to TME with subsequent preparation of the pelvic nerves. The pelves of further three cadavers were sliced horizontally and cubed. Specimens were harvested and processed for light microscopy and immunohistochemistry to analyze both fascia and the types of nerves and their localization. Results  The neurovascular bundle, arising from the inferior pelvic plexus, shows the highest nerve density. At the lateral edge of Denonvilliers’ fascia, it pierces the parietal pelvic fascia. Several fine nerve branches spread into the loose periprostatic tissue up to the prostate or pass the prostate toward the urinary bladder. En route, we consistently find perikarya of autonomic nerves. Within the mesorectum, nerve fibers are distributed heterogeneously with laterally high densities, ventrally and dorsally low densities. Conclusion  The highest risk for pelvic nerve damage—apart from lesions of the superior hypogastric plexus itself—is anterolaterally of the rectum where the neurovascular bundle releases from the pelvic sidewall. Careful dissection helps to identify and protect these nerve structures. The retroprostatic Denonvilliers’ fascia contains no important nerve structures. Presented at the 42nd World Congress of the International Society of Surgery (ISS/SIC), 26–30 August 2007, Montréal, Canada.     

3D腹腔镜NOSES直肠癌根治术

五孔法,按TME及神经功能保护原则手术,骶岬前方切开后腹膜,打开血管鞘,分离直肠上动脉、肠系膜上动脉及左结肠动脉,清扫腹主动脉(253)淋巴结,结扎切断肠系膜下动静脉,沿Denonvilliers筋膜分离,注意保护腹下神经丛。游离乙状结肠及降结肠系膜,向下沿盆筋膜脏层和壁层之间游离至肛提肌平面,注意保护盆自主神经。切断直肠侧韧带游离直肠侧方,前方打开腹膜返折部及Denonvilliers筋膜向下游离至肿瘤下方5 cm。切断乙状结肠,3-0抗菌微乔线荷包缝合一圈,切断直肠,经肛门置入吻合器枪身,激发完成吻合。     

Where does pelvic nerve injury occur during rectal surgery for cancer?

Aim Optimal treatment of rectal adenocarcinoma involves total mesorectal excision with nerve‐preserving dissection. Urinary and sexual dysfunction is still frequent following these procedures. Improved knowledge of pelvic nerve anatomy may help reduce this and define the key anatomical zones at risk. Method The MEDLINE database was searched for available literature on pelvic nerve anatomy and damage after rectal surgery using the key words ‘autonomic nerve’, ‘pelvic nerve’, ‘colorectal surgery’, and ‘genitourinary dysfunction’. All relevant French and English publications up to May 2010 were reviewed. Reviewed data were illustrated using 3D reconstruction of the foetal pelvis. Results The ligation of the inferior mesenteric artery and dissection of the retrorectal space can cause damage to the superior hypogastric plexus and/or hypogastric nerve. Anterolateral dissection in the ‘lateral ligament’ area and division of Denonvilliers’ fascia can damage the inferior hypogastric plexus and efferent pathways. Perineal dissection can indirectly damage the pudendal nerve. Conclusions In most cases, the pelvic nerves can be preserved during rectal surgery. Complete oncological resection may require dissection close to the nerves where the tumour is located anterolaterally where it is fixed and when the pelvis is narrow.     

从盆腔筋膜的外科解剖来理解直肠全系膜切除术的层次

目的探讨直肠系膜与盆腔筋膜和神经的关系，以明确直肠全系膜切除术合理的切除平面。方法对24具尸体的盆腔进行解剖。结果直肠周围的层次是连续的，可以分为2段3层，2段指耻骨联合至坐骨棘和坐骨棘至骶岬；3层分别为脏筋膜、膀胱腹下筋膜和壁筋膜。在膀胱腹下筋膜与脏筋膜之间存在盆丛及其膀胱、子宫神经分支，而在脏、壁筋膜之间存在腹下神经和盆内脏神经。结论直肠全系膜切除术的层次在直肠后方为脏、壁筋膜之间，而在直肠侧方实际上位于脏筋膜和膀胱腹下筋膜之间。侧后方的腹下神经、侧前方的盆丛及其分支是正确层次的标记。     

Pelvic anatomy for colorectal surgeons

INTRODUCTION: recent advances in rectal surgery include total mesorectal excision and preservation of the autonomic pelvic nerves, so that colorectal surgeons have to get some information on the embryology of the rectum, on the complex anatomy of the pelvic floor and on the distribution of lymphatic nodes. Embryology includes the formation of the hindgut during the first month of the embryo and the subsequent formation of the rectum and anal canal. The mesorectum contains the blood vessels and the lymphatic nodes. To totally excise the mesorectum, the surgeon should follow the "holy plane" described by Heald, between the perirectal fascia and the pelvic fascia. Doing this, the surgeon has the best chance to preserve the autonomic pelvic nerves that comprise the superior hypogastric plexus, the right and left hypogastric nerves and the right and left inferior hypogastric plexuses.     

Pelvic Anatomy for Colorectal Surgeons

Introduction: recent advances in rectal surgery include total mesorectal excision and preservation of the autonomic pelvic nerves, so that colorectal surgeons have to get some information on the embryology of the rectum, on the complex anatomy of the pelvic floor and on the distribution of lymphatic nodes.

Embryology includes the formation of the hindgut during the first month of the embryo and the subsequent formation of the rectum and anal canal.

The mesorectum contains the blood vessels and the lymphatic nodes. To totally excise the mesorectum, the surgeon should follow the “holyplane” described by Heald, between the perirectal fascia and the pelvic fascia. Doing this, the surgeon has the best chance to preserve the autonomic pelvic nerves that comprise the superior hypogastric plexus, the right and left hypogastric nerves and the right and left inferior hypogastric plexuses.