电子病历书写常见质量缺陷与控制

电子病历（Computer-based Patient Record，CP2）是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理，并客观记录的一套软件系统。具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学、科研的重要资料来源。同时，因电子病历多使用模版，可复制粘贴，且在病人出院前可以任意修改，我院在应用过程中暴露出一些病历质量缺陷，若不重视并加与控制，必然是医疗纠纷的隐患。     

"军字一号"病历首页质量存在的问题及控制

病案首页是患者整个住院期间主要医疗数据摘要汇总,更是医院各种医疗统计的最主要数据来源,同时也是医疗纠纷及人身保险、司法鉴定的可靠依据[1]。现就我院运行“军字一号”高级版以来电子病历首页存在的问题进行分析与探讨。1存在的问题对我院2004年1月~2004年6月期间2 800份电子病历首页进行质量检查,对其缺陷进行分类,分析原因,提出质量控制方法及对策。电子病历首页填写存在的问题归纳为19类(表1)。2讨论2.1问题发生地点的多源性“军字一号”运行下的模式与传统模式相比,病历首页问题的发生更具有地点的多源性。表1电子病历首页填写存在…     

新版病案首页中常见填写缺陷与对策

规范病案首页的填写,提高病案的整体质量。对病案首页填写中发现的问题进行统计、归类、分析。结果发现病案首页缺陷主要以诊断信息错填为主,其他各项信息以漏填为主,明确了整改方向,制定了整改的对策及方法。病案首页各项数据填写的准确性,关系到各种医疗统计数据的准确性,更是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据。     

当前HIS系统中使用电子病历存在的主要缺陷

当前国内医院信息系统（HIS）中使用的电子病历主要是采用利用文字处理软件将手写病历转为计算机输入，并通过网络传输统一存放管理的模式，即没有发挥计算机技术多元化管理的优势，同时还存在着许多不完善的地方。归纳起来主要有以下几点。     

网络条件下病案首页填写缺陷分析及对策

病案是基础医疗工作的基础,病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映。随着电子计算机在医院中广泛应用,医院许多部门如住院处、收费处、病案室、医院统计室,病案质量检查室和电子计算机中心都是利用病案首页进行医院管理和医疗质量管理,为医疗、保健、教学和科研提供各种信息服务。病案首页信息是医院管理最基础、最重要的信息,它直接反映医院医疗工作的病人信息、诊断信息、治疗信息、医嘱信息、手术信息和医疗费用信息等,是各级卫生机构领导对医院医疗工作宏观决策、上级卫生部门进行卫生经费拨款、评价医院医疗工作质量的重要依据,也是处理医疗纠纷的法律凭证。     

电子病历发展展望

本文对日趋普遍使用的电子病历在其定义的延伸，完善的功能特点和配合功能实现所需的网络技术进行了详细的论述，对电子病历在国内的发展前景进行了展望。     

病历质量管理系统在电子病历中的应用

电子病历是医院信息系统的核心内容之一。本文报告了通过病历质量管理系统对运行病历及终末病历进行实时监控,监督纠正了临床医师病历书写中的问题,提高了病历质量和管理水平。     

眼科病历质量缺陷分析及其防范措施

 目的 分析眼科病历书写中存在问题的原因,找出解决方案,以提高眼科住院病历书写质量,保障眼科诊疗质量及安全。方法 对2011-11至2014-10我院3271份眼科住院病历进行质量检查,有347份运行病历存在书写质量缺陷,分析病历书写中出现的质量缺陷问题,包括规范方面的问题及病历内涵质量方面的问题。结果 病历书写格式、规范方面的问题有289份,占缺陷病历的83.3%,内涵质量方面的问题有58份,占缺陷病历的16.7%。结论 需加强质量管理措施,提高医务人员的法律意识,要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

军队疗养院门诊住院病案首页常见问题的原因分析及对策

正我院是军队离退休老干部疗养保健康复基地,我院门诊部保障了疗养员医疗、保健、康复的需求,门诊部在为疗养员提供优质服务的同时,门诊住院部还对外收治地方患者。门诊部住院病案的管理,处于医院和疗养院之间,不能完全按照疗养院病案管理模式进行管理。病案首页是住院病案的缩影,是病     

电子病历的特点分析及对策建议

1 电子病历的优势 1．1 信息量大 电子病历系统提供了超越纸质病历的功能。电子病历系统的信息整合，从形式上将不同系统的信息整合成“以患者为中心”的信息系统，从内容上将患者的各类诊疗信息集成，从时间上将患者历次门诊、住院诊疗信息按时间序列集成。可以快速查看高清晰图像并提供测量、调整图像功能；医技系统可使临床医师看到与检查医师同样的B超、内镜图像；药物知识库提供药品相互作用、配伍禁忌、药物剂量控制，可最大限度防止用药差错，并且促进了合理用药。     

2009年度800份住院病历用药合理性分析

《处方管理办法》中明确要求,药师需要对处方进行用药适宜性审核,处方不仅包括门诊处方还包括病区的用药医嘱。为了提高我院医疗服务质量,了解临床用药情况,笔者抽查了2009年我院的住院病历,对其中用药情况进行了检查、分析、归类和统计,为临床合理用药提供参考。     

电子病历涉及的技术论述

电子病历从其功能特点角度出发,其技术涉及面非常广泛,系统构造复杂,迄今为止尚未有形成的技术规范或行业技术标准,其功能模块开发没有确切范围,技术发展将是一个漫长的探索过程,但从涵盖的功能上分析,其技术应着重在以下几方面.     

电子病历的应用展望

2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来,病因的作用越来越重要,《条例》要求病历的书写、保存更为规范,因此数字化的电子病历以其巨大的优越性越来越受到大家的重视。正畸科以其特有的病例要求,对电子病例的需求和依赖也在日益增多。目前,电子病历的概念在国内逐步开始普及。但电子病历系统究竟应该包括哪些功能,如何体现,在正畸中又有哪些优越性,我们在此基础上还有哪些工作需要完成,尚不很明确。现就已明确的几点介绍如下:1电子病历的基本概念电子病历(elecgtronic medical record,EMR)也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录(c…     

浅析住院病案首页质量对疾病诊断相关分组（DRGs）绩效评价的影响

目的：分析病案首页质量对疾病诊断相关分组（DRGs）绩效评价的影响。方法：选取新疆某三甲专科医院2019年1月至2020年12月出院的122346份病案首页信息,利用“上海联众DRGs数据分析软件”进行分析,对照病案首页专项质量控制前后的数据,从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务安全三个方面进行DRGs绩效评价。结果：通过病案首页专项质控,病案首页在主要诊断、其他诊断、主要手术及操作选择和编码方面的正确率明显提高,统计学有显著性差异。专项质控前后数据对比,DRGs组数从418减到396,CMI从0.71提高到0.72,费用效率指数和时间效率指数分别从0.98和0.92降低到0.94和0.91,低风险死亡率从为0.01%降低为0,医院总分从0.59提高到0.64。结论：病案首页专项质控能够有效提高病案首页填写准确性和完整性,尤其是主要诊断、主要手术及操作及相关编码的填写质量,有利于病案首页质量提升,为按疾病诊断相关分组（DRGs）付费工作的实施做好准备。     

4000份电子病历初期实时监控质量分析

本文通过住院4000份初期电子病历的抽查、分析,体会到：要提高电子病历的质量关键在于要有完善、规范、统一的电子病历格式和标准模板;建立健全的电子病历质量管理规章制度;及时调整和转变电子病历质量管理模式;增强法律意识,严格手工签名制度;逐渐完善网上电子病历实时监控软件的设计和应用,加强网上病案质量实时监控.     

解剖图片在电子病历中的应用

“军字一号”在军队医院的广泛应用,一改过去手工书写病历字迹潦草的现象,电子病历变得书面整洁、格式规范,但病历中文字表述欠准确的现象仍时有发生。手写病历时,外科医学常将图章印在病历上,用于标识肿物、损伤及手术位置等,以达到直观、准确描述的作用。我科运用“军字一号”电子病历系统时,考虑到图章标识的直观性,将本科常需描述解剖部位制成简易图片存入电脑内,形成电子病历时在相应位置将图片插入,标注肿物、损伤及手术位置,以完成图章作用。目前,我科已经完成插入解剖图片的病历达150余份,该操作简单易行,省时省力,每次操作只需30~5…     

电子病历研究的几点思考

近年来,电子病历研究已成为国内外医院信息化建设和讨论的热点问题.笔者从电子病历的主要特点分析,指出电子病历实现需要长期的发展过程,只有建立在完善的临床信息系统之上的电子病历才是严格意义上的电子病历.     

电子病案首页中存在的问题及正确的填写

电子病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，传统的病案首页主要是为医疗服务。随着病案首页的作用不断地变化、扩展，目前电子病案首页的许多内容更多地服务于临床研究、医院管理、医疗付款及上级卫生部门进行经费拨款，以及评价医院医疗工作质量的重要依据，也是处理医疗纠纷的法律凭证，由于病案首页的重要性所决定，填写好首页已成为临床医师的一项重要工作。     

军人电子病历建设的思考

2010年9月,国家卫生部下发《电子病历试点工作方案》,提出了"十二五"卫生信息化统一规划框架,要求医院建立和完善以电子病历为核心的信息系统,通过电子病历应用试点,与居民电子健康档案有效衔接,