护理记录中常见问题分析及对策

目的 探讨护理记录中常见问题及应对的措施.方法 回顾性检查我院2007年1月至2009年12月归档的1200份护理记录,分析其中存在的主要问题,根据这些问题实施针对性的对策.结果 与2007年比较,2008年、2009年我院抽查病历数虽然增多,但病历不合格率明显减少.另外,护理记录中的格式不统一、记录随意性大、未侧重护理过程、缺乏连续性、因人施护记录不够、与医疗记录有冲突、未完整反映实际工作、基本项目缺失(如页眉住院号未填)、护理部或护士长查房未记录到位等问题均明显减少.结论 在与患者交往过程中,由于利益关系,难免会发生医患、护患纠纷.只有规范护理文件书写,才能证明护士正确实施护理,从而为举证责任倒置提供有力的法律依据.     

夜间护理常见问题及对策

夜间护理时间占全天护理时间的1／2，各医院一直沿袭着传统的排班方法——前半夜和后半夜各一名护士值班，有的科室甚至就一名护士值班。笔从事临床护理工作十余年，且有在不同医院工作的经历，就就夜间护理出现的问题及对策，报告如下。     

护理记录常见问题与对策

1．1 医护记录不一致由于护理记录工作不到位，对患的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致，患出现病情变化，医生未及时给予处理，护理人员无法记录，医护之间缺乏沟通，导致病情变化的时间，用药时间，抢救时间，开具医嘱的时间不一致等。     

护理记录书写中的问题分析及对策

新的《医疗事故处理条例》的实施，明确规定了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理质量，加强自我防护意识，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，是护理部面临的一项迫切的工作。我院自2004年7月，开始实行新的护理记录书写，结合出院护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策，以达到提高护理记录质量，防范医疗纠纷的目的。     

护理记录中的常见问题及对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床工作的重要组成部分，是重要的法律文书。其记录质量的好坏，对疾病的诊断、治疗、护理科研、经验总结、临床教学和分析医疗、护理事故等，都有着直接的影响和作用。因此护士必须重视护理记录的书写。     

临床护理记录常见问题分析及对策探讨

作为医疗活动资料组成部分之一的护理记录,是证实经过的记载、传达信息的工具、护理数据的来源,要求做到准确性、真实性、及时性和规范性[1].我院历来都十分重视临床病历资料的书写与检查,形成了层层质控,护理记录日趋完整.但如严格而论,存在的问题依然不少,现将常见问题加以总结、分析,并提出相应对策,供同仁商榷、参考.     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

护理记录缺陷及对策

目的促进护理记录规范化在临床护理工作中的落实。方法分析2005年住院病人护理记录缺陷的相关因素。结果护理记录缺陷主要为：记录不及时，记录不准确，护理病历记录不能体现护理程序等。结论重视护理记录的规范化，是护理管理工作中应当重视的问题。     

1476份护理记录的存在问题及对策

目的 了解护理记录状况,找出存在问题,采取有效对策,提高护士书写水平.方法 随机抽查各科出院存档病历1476份,由专人进行质量检查分析.结果 护理记录中存在较多问题,包括:未体现护理措施的实施,特殊检查及用药后未反映,缺乏连续动态追踪记录,相同过程重复记录,出院指导内容较模糊.结论 必须采取多种措施提高护理记录的质量.     

儿科护理记录存在的问题及对策

儿科护理记录是儿科护士在护理活动过程中记载患儿接受治疗护理的全过程，体现了患儿病情的变化，具有重要的法律意义。对解决医疗护理纠纷有不容质疑的举证作用，所以规范儿科护理记录的书写，对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高儿科护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义。     

护理记录中潜在的法律责任问题及防范对策

根据对目前护理记录书写质量检查结果及分析，指出护理记录中存在着记录不能反映病人真实情况、护理人员法律意识淡薄等问题。提出了要加强专科知识培训、建立专科疾病观察指引、开展护理记录书写研讨与点评，强化法律意识等对策。     

临床护理记录中存在的问题分析与对策

本文就近年我科在临床护理记录中存在的问题进行分析提出防范对策，保正护理记录的书写质量。降低护士的职业风险。     

浅谈护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它作为处理医患纠纷的法律依据。护理记录不仅反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验，还可以看出工作责任心及书写水平。但在实际工作中由于各种原因，护理人员在书写护理记录时存在不少问题，反映了护理工作的不足，不利于举证倒置。现将我在2003年～2004年工作中存在的问题及对策介绍如下：     

护理记录书写中存在的问题及其对策

目的 探讨提高护理记录书写质量的方法。方法 对我院2002年12月～2003年4月2931份病历中护理记录部分的内容进行评审和分析。结果 有2681份护理记录存在问题被扣分，扣分率达91．47％。结论 提高护理记录书写质量迫在眉睫，增强护理人员的责任感和法律意识，规范书写标准，是提高护理记录质量的根本保证。     

护理记录中存在的问题及对策

随着《医疗事故处理条例》的出台，护理记录已成为医疗事故举证的重要依据。规范护理记录，提供有效的证据，加强防范保护意识，减少疏漏，增强责任感，防止不必要的纠纷和医疗事故的发生，是目前护理工作中面临的首要问题。现将我院护理记录中存在的问题进行分析并提出相应的对策。     

从举证责任倒置分析护理记录中存在的问题及对策

本文列举了目前在临床护理记录中存在的问题，开具医嘱与护士执行医嘱时间不对应，强调病历书面整洁，伪造生命体征，涂擦、重抄记录，签名不规范或代签名，护理记录不能体现护理行为，护理记录不全，护理记录的连续性差。对以上问题进行了分析，提出防范对策。增强护理人员的法律意识和自我保护意识，加强医护沟通和交流，护理记录书写应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，护士长加强对护理记录书写质量的管理，重视护士继续教育，提高护士业务水平，保证护理记录的书写质量，避免造成举证不力，降低护士的执业风险。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2005年1～12月811例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析。其主要缺陷为：护理记录不及时、不完整；医护记录、前后记录相矛盾；不能体现个体化护理情况，护理重点不突出；字迹潦草、任意涂改、代签名。分析了缺陷的原因，并提出对策：（1）加强法律知识的学习，提高自我保护意识；（2）加强护理记录和专科知识的培训与学习，提高书写水平；（3）适应形势，更新护理管理制度。     

护理记录中潜在的法律问题及管理对策

随着《医疗事故条例》的实施,给护理记录的内容和方法提出了新的要求。因而,提高护理记录质量,防范护理纠纷显得越来越重要。现就对本院护理记录检查中潜在的法律问题探讨如下。     

当前护理记录存在的问题与对策

随着国家法制的日趋完善,医疗卫生环境发生了重大变化.2001年12月6日最高人民法院颁布了"举证责任倒置",2002年9月1日<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)正式实施.     

新形势下中医护理记录中存在的问题及对策

目的配合《医疗事故处理条例》实施，规范中医护理记录。方法随机抽取544份住院病人的护理记录进行检查，并分析护理记录中存在的问题和原因，并提出对策予以改进。结果反映病人实际情况的记录质量存在缺陷较多；反映规范性的记录质量有所改进，但仍存在部分缺陷。结论通过对护理记录的检查及存在缺陷的分析，及时地、针对性地举办各类学习班、讲座，全面提高护士的业务素质，强化护士专业知识及法律意识，能进一步提高中医院临床护理记录的质量。