Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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183. Die kurative Metastasenresektion an der Leber bei colorectalem Carcinom. Indikation,Technik, Grenzen

Zusammenfassung Von 1974 bis 1984 wurden am Evangelischen Krankenhaus Düsseldorf 913 Patienten mit 1436 colo-rectalen Polypen behandelt, darunter 847 Adenome. Der Altersgifel der Patienten liegt im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Die anatomische Verteilung weist die höchste Ansiedlung im Sigma-Rectumbereich auf. Im Rahmen der Nachsorge wurden fast in der Hälfte der Fälle weitere Adenome in den ersten 2 Jahren nach dem Erstbefund diagnostiziert. Je größer der Erstbefund und je ausdiferenzierter, um so häufiger waren Rezidive und Zweitbefunde zu erheben. Da Adenome am Anfang der Adenom-Carcinom-Sequenz stehen, ist eine systematische Nachsorge wichtig und unerläßlich, auf deren große Bedeutung weisen die Ergebnisse der Untersuchung hin.     

88. Ergebnisse nach colorectalen Eingriffen — Eine Analyse über 36 Jahre

Zusammenfassung Die Daten von 407 Patienten mit Colon- sowie 346 Patienten mit Rectumcarcinom, die in den letzten 36 Jahren behandelt wurden, wurden hinsichtlich der Operationstechnik, der perioperativen Behandlung und der postoperativen Komplikationsraten überprüft. Es konnte gezeigt werden, daß die Zahl der Tumorresektionen fortlaufend anstieg und sich dabei der Anteil der tiefen anterioren Resektionen seit 1981 deutlich vergrößerte. Die postoperative Letalität nach Tumorresektion sank auf 1,5%. Entscheidend für die Verbesserung der Ergebnisse war die Einführung einer Qualitätskontrolle.     

Zur Frage der Magensaftsekretion und des Magen-Duodenalulcus beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose und nach porto-cavalen Shunt-Operationen

Zusammenfassung Beim klinischen Studium der Wechselbeziehungen zwischen Lebererkrankungen, insbesondere Cirrhosen und der Geschwürskrankheit des Magens und Duodenums ist in jüngerer Zeit die Frage nach der pathogenetischen Bedeutung des Pfortaderhochdrucks und von porto-cavalen Anastomosenoperationen aufgetaucht. Einzelne Mitteilungen entsprechender Krankheitsverläufe, vor allem auch die Ergebnisse tierexperimenteller Untersuchungen scheinen operative Pfortader-Cava-Anastomosen mit dem Rufe zu belasten, Ursache schwerwiegender Therapieschäden in Form von Ulcera zu sein.In einem entsprechend auswertbaren chirurgischen Krankengut von 280 Kranken mit Lebercirrhose und begleitendem Pfortaderhochdruck finden sich nur 15 Ulcuskranke, bei denen man eine ursächliche Bedeutung der Cirrhose für die Entstehung des Ulcusleidens diskutieren könnte. Die sich daraus ergebende Häufigkeit von 5,4% liegt in einem Bereiche, der ein zufälliges Zusammentreffen nicht ausschließt. Unter 125 Kranken mit Lebercirrhose und Pfortaderhochdruck, die eine portocavale (116 Fälle) oder eine spleno-renale (8 Fälle) Anastomosenoperation 4 Wochen und länger (bis zu 8 Jahren) überlebten und regelmäßig nachuntersucht wurden, konnte nur in zwei Fällen (1,6%) ein Ulcus sicher nachgewiesen werden, einer der beiden Kranken erlag einer Ulcusblutung. Auch diese Häufigkeit läßt eher an eine zufällige Koinzidenz als an eine echte pathogenetische Korrelation denken.Fraktionierte Magensaftbestimmungen in 130 Fällen von Lebercirrhose mit und ohne Pfortaderhochdruck sowie mit und ohne Shunt-Operationen lassen bei den Patienten mit Pfortaderhypertonie im Vergleich zu den normotonen eine Tendenz zu höheren Säurewerten erkennen, die sich bei Kranken mit Anastomosenoperationen geringgradig zu steigern scheint.Magensaftuntersuchungen vor und nach Shunt-Operationen bei 17 Patienten zeigen in sieben Fällen ein Ansteigen der Säurewerte nach der Operation, in den übrigen zehn Fällen gleichbleibende oder sogar reduzierte Werte. Die Ergebnisse von Tierexperimenten, die nach portocavalen Anastomosenoperationen regelmäßig einen Anstieg der Magensaft-und Säureproduktion ergeben, sind also nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragbar.Mit 2 TextabbildungenHerrn Prof. Dr. E. Freiherr v.Redwitz zum 80. Geburtstag.     

Die distale Chevron-Osteotomie zur Hallux valgus-Korrektur: Analyse einer mittelfristigen klinischen, radiologischen und pedographischen Studie

ZusammenfassungEinleitung Ziel der vorliegenden Studie war es, die Chevron-Osteotomie als operatives Korrekturverfahren der Hallux valgus-Deformität klinisch, radiologisch und pedographisch auf ihren Stellenwert in der Hallux valgus-Chirurgie zu prüfen.Material und Methode Retrospektiv untersuchten wir 66 Füße in einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 3 Jahren (13 bis 68 Monate). Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 35 Jahre. Die pedographischen Untersuchungen wurden mit Hilfe des EMED^®-Systems durchgeführt.Ergebnisse Der Metatarsophalangealwinkel wurde um 13° (von 31 auf 18°), der Intermetatarsalwinkel um 5,5° (von 12,5 auf 6°) korrigiert. Im klinischen Ergebnis (AOFAS-Score) erreichten die Patienten durchschnittlich 83 von 100 Punkten. In 78% der Fälle erreichten sie exzellente und gute Ergebnisse, wobei die Patienten selbst in 82% der Fälle zufrieden bzw. sehr zufrieden waren. 70% der Patienten waren nach der Korrektur vollständig schmerzfrei, weitere 26% berichteten nahezu schmerzfrei zu sein. Die durchschnittliche Verkürzung des Metatarsale I lag bei 1,7 mm±1,9 mm. In 21% entstand ein postoperativer Korrekturverlust. Dieser korrelierte eng mit überdurchschnittlichen Fehlstellungen.Schlussfolgerung Die Daten können die in der Literatur beschriebenen, überwiegend guten und sehr guten Ergebnisse bei Anwendung der Chevron-Osteotomie zur Korrektur milder bis mittlerer Hallux valgus-Deformitäten bestätigen, zeigen aber auch die Grenzen der Methode bei hochgradigen Fehlstellungen.     

149. Akute Cholecystitis beim polytraumatisierten Patienten

Zusammenfassung Während der Intensivbehandlung von ca. 200 Polytraumen traten acht Fälle von akuter Cholecystitis auf. Die recht uniformen Verläufe werden geschildert. Zwei Patienten versterben an den Folgen der galligen Peritonitis. Das Leitsymptom ist ein steinloser Gallenblasenhydrops mit eitriger Cholecystitis nach einem freien Intervall von ca. 3 Wochen. Es liegen Hinweise vor, daß die Ursache für den mangelnden Gallefluß in einer hohen Morphinmedikation während der Beatmung liegt.     

Resultate der Double-Arthrodese bei kontrakten Knickfüßen und posttraumatischen Zuständen

Zusammenfassung Es werden die Heilergebnisse der Double-Arthrodesen, die in den Jahren 1946–1955 im Balgrist an 88 kontrakten Knickfüßen und posttraumatischen Fällen ausgeführt wurden, untersucht. Die Einteilung erfolgte nach der Ätiologie. Für die Resultate ist beachtenswert, daß 2 leicht verschiedene Operationsmethoden, mit und ohne Nagelfixation, Anwendung fanden. Diese werden miteinander verglichen in bezug auf die Beschwerden und Form der Füße nach dem Eingriff.Die Gesamtergebnisse sind zufriedenstellend, da in 66% Schmerzfreiheit und gute Gehfähigkeit erreicht wurde. In 27% gaben die Patienten an, bedeutend weniger Schmerzen zu verspüren und über eine bessere Gehfähigkeit zu verfügen. Lediglich bei 7% war das Resultat unbefriedigend. Die besten Resultate wiesen die Operationen bei kontrakten Knickfüßen ohne Frakturen auf, etwas weniger gute die kontrakten Knickfüße nach Frakturen fern vom unteren Sprunggelenk. Die ungünstigsten Ergebnisse zeigten sich, wo Inkongruenzen der Gelenkflächen des unteren Sprunggelenkes vorhanden waren, besonders nach Calcaneusfrakturen.Bei Zuständen nach Frakturen scheint die Double-Arthrodese zweckmäßig zu sein, indem bei 70,5% der Versicherten mit dem üblichen Rentendurchschnitt abgeschlossen werden konnte.     

Arterielle Rekonstruktion zum Extremitätenerhalt bei Dialysepatienten

ZusammenfassungEinleitung Dialysepatienten sind häufig von einer schweren extremitätenbedrohenden arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) betroffen. Die gefäßrekonstruktive Behandlung dieser zumeist schwerkranken Patienten mit reduzierter Lebenserwartung stellt eine konzeptionelle und technische Herausforderung dar. Zur Einschätzung der gefäßchirurgischen Vorgehensweise und aufgrund einer begrenzten Datenlage wurde das eigene Patientengut analysiert. Wir berichten über die Prognose, den Gliedmaßenerhalt, die Morbidität und Letalität in dieser selektiven Hochrisikogruppe.Patienten und Methoden Eingeschlossen wurden 36 konsekutive Dialysepatienten, die wegen 50 amputationsgefährdeten unteren Extremitäten (pAVK Stadium III und IV) stationär im Zeitraum von 1999 bis 2001 behandelt wurden. Gefäßrekonstruktive Maßnahmen umfassten die Bypassanlage, Endarteriektomie und endovaskuläre Eingriffe (Angioplastie mit/ohne Stenteinlage, Thrombektomie und Lyse). Die Nachbeobachtung erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Nephrologen, dem Hausarzt oder über die gefäßchirurgische Spezialsprechstunde. Die Datenanalyse erfolgte computergestützt (SAS^®), und die Überlebenswahrscheinlichkeiten wurden nach Kaplan-Meier geschätzt.Ergebnisse Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz waren vornehmlich diabetische, glomerulonephritische und polyzystische Nierenerkrankungen. 64% der Patienten wiesen einen Diabetes mellitus auf. Die Letalität der extremitätenerhaltenden Behandlung lag bei 11%. Die Morbiditäts- und Reoperationsraten betrugen 32% und 18%. Die mediane Nachbeobachtungszeit lag bei 27 Monaten (interquartiler Bereich, 17–34 Monate). Das kumulative 1- und 2-Jahres-Überleben betrug 66% und 44%. 13 Majoramputationen wurden im Verlauf durchgeführt. Der kumulative 1- und 2-Jahres-Extremitätenerhalt betrug 77% und 65%. Die unter Beobachtung befindlichen Patienten wiesen eine Extremitätenerhaltungsrate von insgesamt 82% auf. Bei den unter Beobachtung verstorbenen Patienten lag der Extremitätenerhalt bei 63%.Schlussfolgerung Die periphere arterielle Gefäßrekonstruktion (chirurgisch, endovaskulär oder kombiniert) ist mit einer vertretbaren Morbidität und einer erkrankungsspezifisch erhöhten Letalität beim Dialysepatienten mit extremitätenbedrohender pAVK durchführbar. Bei der Mehrzahl der Patienten kann eine Majoramputation vermieden werden. Mit Hinblick auf die Letalität der primären Amputation verdeutlichen die eigenen Ergebnisse den hohen Stellenwert der arteriellen Rekonstruktion beim Dialysepatienten mit extremitätenbedrohender pAVK.     

Indikation, Technik und Ergebnisse des konventionellen thorakoabdominalen Aortenersatzes

Zusammenfassung Die konventionelle chirurgische Therapie zur Behandlung des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas stellt die größte Herausforderung in der Gefäßchirurgie dar. Die schwerwiegendste Komplikation ist der ischämische spinale Schaden, dessen Ausmaß bestimmt, ob der Patient eine Paraplegie oder eine Paraparese entwickelt. TAAA Typ I, II und III sind die ausgedehntesten Aneurysmen, die mit einem höheren Prozentsatz von pulmonalen, viszeralen, renalen und spinalen Komplikationen behaftet sind. Unsere eigenen Ergebnisse in Bezug auf postoperative Gesamtsterblichkeit und spinale Komplikationen sind schlechter als die jener Gruppen, welche mehr und mehr Linksherzbypass, kardiopulmonalen Bypass und andere Umleitungstechniken einsetzen. Allerdings werden unsere Ergebnisse in dieser Arbeit über einen sehr langen Behandlungszeitraum dargestellt. Die jüngsten Ergebnisse mit regelmäßigem Einsatz eines extraanatomischen Shunt sind ebenfalls deutlich verbessert, werden aber später separat dargestellt.Ein wesentlicher Faktor zur Verbesserung der operativen Ergebnisse erscheint im eigenen Krankengut auch eine bessere Selektion der Patienten. Die Überwachung der spinalen Funktion während der Operation, entweder durch motorisch evozierte Potenziale oder durch die von uns entwickelte spinale somatosensorische evozierte Technik erbringt eine kontinuierliche Information während der Aortenabklemmung über die spinale Blutzufuhr und ist sehr hilfreich, eine unzureichende Durchblutung zu entdecken, die immer zusätzliche Reimplantationen von Interkostal- und Lumbalarterien nach sich ziehen sollte.Die anatomische Quelle der spinalen Blutversorgung beim einzelnen Patienten kann bei einem Drittel aller präoperativen Arteriographien nicht identifiziert werden, deshalb erscheint uns das spinale Monitoring unverzichtbar. Da spinale und andere Organkomplikationen bei Typ-I-, II und -III-Patienten auch bei sehr erfahrenen Arbeitsgruppen nach wie vor hoch sind, kommt die endovaskuläre Therapie mehr und mehr als hilfreiche Ergänzung, als Komplettmethode oder in Form der Hybridtechnik in die Diskussion, da in einzelnen Fällen überraschende Frühresultate erzielt worden sind. Allerdings erfordert der langstreckige Aortenersatz eine Revaskularisation aller abgehenden Arterien auf anderem Wege, bevor das Aneurysma durch eine endovaskuläre Stent-Graft-Prothese ausgeschaltet werden kann.Einzelne Literaturmitteilungen versprechen, dass die Häufigkeit spinaler Komplikationen geringer sei als nach konventioneller chirurgischer Therapie, allerdings zeigt der Vergleich mit den Resultaten der erfahrensten chirurgischen Arbeitsgruppen keinen überzeugenden Unterschied. Die Verbesserung der endovaskulären Technologie ist zukünftig zu erwarten, und bis zum Erscheinen von Mitteilungen über ausgedehntere Erfahrungen bleibt nach unserer Ansicht die konventionelle Chirurgie die Basis aller Entscheidungen, zumal die Haltbarkeit der Stent-Graft-Prothesen in den letzten Jahren nicht zufriedenstellend war. Im Augenblick sollte bei unklaren und Hochrisikofällen die individuelle Therapie mit Spezialisten diskutiert werden.     

Replantation auf Unterschenkelhöhe

ZusammenfassungEinleitung Die Replantation ist ein etabliertes Verfahren der rekonstruktiven Chirurgie. In Fällen einseitiger Unterschenkel- bzw. Fußamputationen ist die Replantation die Therapie der Wahl. Bei beidseitigen Amputationen der unteren Extremität, bei denen eine orthotope Replantation aufgrund des Verletzungsmusters nicht möglich ist, stellt die heterotope Replantation eine, wenn auch aufwendige, Therapieoption dar.Methoden Wir berichten über 5 orthotope und 2 heterotope Unterschenkel- bzw. Fußreplantationen. Das funktionelle Ergebnis der Sensibilität, Mobilität, Schmerzen und Ästhetik wurde nachuntersucht.Ergebnisse Das funktionelle Ergebnis wurde von den Patienten gut bewertet, Mobilität, Stabilität und die psychische Situation der Patienten waren befriedigend. Die heterotop replantierten Patienten bevorzugten den replantierten Fuß gegenüber der Prothese.Schlussfolgerungen Aufgrund der positiven Ergebnisse sollte die Replantation, insbesondere die heterotope Replantation unserer Ansicht nach der Stumpfversorgung vorgezogen werden, wenn der Zustand des Patienten im Hinblick auf Begleitverletzungen dies zulässt.