基于循证医学原则的中医干预类临床证据分级系统的构建

基于证据推荐等级的评估、制订与评价（GRADE）系统构建符合中医药临床实践特点的中医干预类临床证据分级系统。通过文献调研和核心小组讨论，中医干预类临床证据包括中医古籍、名医经验及现代临床研究证据，采用德尔菲法专家调查，确定该证据分级系统的范围、评价条目及具体的分级水平。其中，中医古籍干预类证据评价因素包括古籍医案的来源、诊疗内容完整性及古籍的传承性三方面；名医经验证据的评价因素包括名医资质、内容完整性、经验传承性三方面；评价条目采用权重赋分，将古籍及名医经验的证据均分为高、中、低3个等级。中医干预类临床证据分级水平与现代临床研究的GRADE分级一致，分为高、中、低、极低4个水平，旨在为中医临床实践和未来的研究提供参考。构建的中医干预类临床证据分级系统既遵从循证医学原则，又体现中医药临床证据特点，期望能更加全面、客观地评估支撑中医药临床实践的多来源证据。     

循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略

概述国内外循证性临床实践指南现状,指出目前国内中、西医临床实践指南多数属于基于专家共识的临床诊疗指南,循证性临床实践指南的制订尚处于起步阶段,尤其循证性中医临床诊疗指南制订的方法学在许多方面尚需探索。文章提出制订循证性中医临床诊疗指南必须符合中医学术特点,同时在形式上尽量与国际接轨,要在研究的基础上建立循证性中医临床诊疗指南编写技术规范。同时就其中的若干重要问题如古今中医专家经验证据评价、建立具有中医特色的推荐等级标准体系、提高循证性中医临床指南证据质量、中医临床诊疗指南的评价及更新等提出了制订策略和建议。     

基于循证医学的重症肌无力中医文献质量评价研究报告

目的:对现代中医治疗重症肌无力的文献进行检索和文献质量评价,为重症肌无力中医临床诊疗指南的制修订提供循证证据及参考。方法:以计算机检索为主方法,检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库、Pubmed等数据库,采用Noteexpress2.8软件进行文献剔重,纳入中医治疗重症肌无力文献,采用改良Jadad量表、AMSTAR量表、MINORS条目评价量表进行文献质量评价,采用"基于证据体的临床研究证据分级参考建议"对文献证据等级进行分级。结果:最终纳入372篇文献,经过文献质量评价,所纳入的文献质量均不高。文献证据推荐级别方面,推荐级别为IV,104篇,推荐级别为V,268篇。结论:重症肌无力中医诊疗指南的制修订尚需高质量、大样本的随机对照研究,与此同时,需要更科学合理地利用中医名家临床经验。     

基于证据体的中医药临床证据分级标准建议

证据是循证医学的重要组成部分,而临床研究是证据的最重要来源。国际上证据分级体系不断发展并完善,其中认可度较高的是GRADE体系,但其在应用于中医学领域时仍存在一定局限性。本文在2007年的"基于证据体的中医药证据分级建议"的基础上进行了更新和完善,对中医药有效性和安全性的现代临床研究证据的质量分级标准提出了思路和构想,并借鉴国际公认的证据质量评价标准,综合考虑中医药临床研究的特点,详细描述了影响证据质量的因素,并按照不同的研究设计类型,分别提出了升降级的参考标准,以帮助研究者科学合理地整合评价中医临床证据,从而使指南更科学合理地用于指导临床实践,增加中医临床诊疗方案的科学性和实用性。     

中医干预类临床证据分级系统构建思路探讨

证据分级水平是进行临床决策的重要考虑因素。中医药领域完全照搬国际常用证据评价体系存在一定局限性，故提出中医临床证据分级思路，即在遵循国际证据分级标准基础上，充分考虑中医药临床实践特点，以GRADE (Grades of Recommendation,Assessment, Development, and Evaluation)证据评价系统为基础，结合中医古籍证据及现代名医经验证据分级标准，进而整合形成中医干预类临床证据分级系统，其中古籍证据从医案来源、诊疗内容的全面性和传承性三方面进行评价，现代名医经验证据根据名医的资质、经验内容完整性、经验传承性进行评价。针对中医古籍、现代名医经验及现代研究多来源证据的整合，以定性综合为主，多来源证据的分级水平与现代研究GRADE证据评价保持一致，而中医古籍及现代名医经验作为辅助证据呈现，以期更加客观、全面地评价中医临床证据，进而指导临床实践。     

中医临床治疗指南制定的现状与思考

针对目前中医临床指南制定的现状与问题,提出了中医治疗指南制定的思路,即成立多学科人员组成的有效组织,遵循指南制定的程序并注重过程的质量,加强证据的收集、评价、整合和推荐意见,提高中医临床证据的级别、探索建立适宜中医特点的研究方法,加强指南的评估以提高指南的适用性等。针对中医学特点与现实,着重强调提高中医临床证据的级别、探索建立体现中医特点的证据评价与分级方法、探索建立体现中医特点的形成推荐意见方法,并对有关问题进行了讨论。     

循证医学、中医学之“证据”辨析

通过对循证医学、中医学"证据"内涵的辨析以及"证据"在各自临床诊疗中作用的探讨,进一步明确了循证医学与中医学都重视临床"证据",两者所指"证据"的层次与角度不同,但运用"证据"来提高临床医疗质量和促进医学发展的作用是相同的。循证医学与中医学都强调临床最佳证据要有丰富临床经验的医生来应用,才能取得最佳疗效,因为最佳的临床证据在用于每一个具体的病人时,必须因人而异,结合临床资料进行取舍。循证医学的"证据"远远少于实际问题,而中医学"辨证论治"、"知常达变",既能把握一般证治规律,又能洞察每个患者的特殊性,因而能不断获得最佳的临床证据为处方用药服务;中医治疗上药证相应的原则,既非来自理论的推理,又非来自实验室的数据,更不是来源于动物实验的结果,是我们的祖先用自己的身体尝试百药后,从自己身上直接获得的用药经验,是最佳的临床实践证据。在当今科学研究如此发达的时代,中医学如何借鉴循证医学的方法,研究、充实、发展中医临床诊疗技术,使中医学"辨证论治"的科学性更加肯定,创造出中医临床诊疗的新模式,是中医学发展的一个契机。     

基于循证的名老中医经验传承方法学研究

医家学术思想和诊疗经验是中医药知识的载体,近年名老中医经验传承研究呈现方法多元化、成果丰富化特点。强化"证据"概念,引入"循证"思想,实施严格的方法学设计是保证研究获得高级别证据及成果真实性、可靠性的基础,是中医临床循证诊疗的前提。探索包括文献调查、病例回顾、访谈研究、信息采集、数据挖掘、机器学习、专家反馈、证据体形成等在内的从"经验"向"知识"再向"证据"转化的中医经验传承研究路径与方法具有重要意义。     

循证性小儿鼻鼽中医临床诊疗指南编制技术与实践

按照本团队提出的"与国际接轨,体现中医行业特点"的循证中医临床诊疗指南研制技术方法,开展文献研究(文献检索,文献评价,文献总结),三轮Delphi法专家问卷调查提出草稿,专家认证会形成初稿,全国行业专家征求意见形成评价稿,专家质量方法学AGREEⅡ工具评价、12个医疗机构210例临床一致性评价形成草案,向全国网上征求意见,形成送审稿,研制成《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》。编制技术与实施方法可供中医临床诊疗指南制订借鉴。     

浅谈中医与循证医学结合之道

循证医学把获取高质量的研究证据作为核心环节,提倡以最佳证据作为临床诊疗决策的主要依据,反对单凭零星经验、文献进行任何诊疗措施,以提高诊疗水平。引入循证医学思想对促进中医发展具有积极意义。但是中医的最佳证据获取不易,不宜忽视个人经验、个案的重要意义,向循证医学过渡存在困难。如何协调这些矛盾,避免将中医循证医学化,而是坚持循证医学的中医化,使二者能够科学的结合,形成真正意义上的＂循证中医＂,以促进中医诊疗水平的发展,是亟待探寻的问题。     

《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》临床应用评价研究

对《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》进行临床应用评价,为《指南》修订提供依据。评价分为适用性评价和应用性评价两部分,前者采用调查问卷方法,由中医师独立填写《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》;后者采用前瞻性病例调查分析方法,由主管医生填写《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》。采用描述性统计分析方法。完成适用性评价调查问卷151份,应用性评价观察了1 016例患者。结果显示:88.74%熟悉《指南》,45.70%使用过《指南》;《指南》的质量、应用相关项目在适用性和应用性评价中比较一致,除"调摄预防"外,其他项目好评度均超过85.00%。提示《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》质量较高,并且能够较好指导和应用于临床。未来《指南》修订过程中,应改进"调摄预防"部分内容,并纳入循证医学证据,以最终提高临床使用率。     

中医骨伤科循证临床实践指南制定面临的问题和对策

中医骨伤科循证临床实践指南制定存在尚无骨伤科国际循证临床实践指南、中医药在国际骨科指南中占的比重少、指南制定的方法学不规范、采用的证据评价及推荐体系尚需完善、临床研究证据级别低、临床研究未经伦理审查的现象普遍、临床医师科研能力整体有待提升等问题。针对以上问题提出了对策:提高临床医师的科研能力,遵循规范的指南制定流程,开展多学科、跨学科合作,采用GRADE证据评价及推荐体系,制定骨伤科国际循证临床实践指南,推行伦理审查制度,推广药物临床试验管理规范培训。     

建立循证中医临床实践指南证据分级体系的构想

通过阐述证据分级体系在循证临床实践指南的重要地位,中医学和西医学临床证据特点的对比分析,评析了建立循证中医临床实践指南证据分级体系的各种设想,提出了具有本学科学术特点的中医文献证据分级标准。     

鼻窒中医临床诊疗指南修订的策略及解决的主要问题

目的:以循证医学证据为基础,发现和提出鼻窒中医临床诊疗指南(2012版)在临床应用过程中存在的不足和问题,进行有针对性修订、完善,以利于今后更好地在临床推广应用。方法:参照中华中医药学会标准制修订临床应用评价实施方案(2015),以循证医学证据为依据,通过文献检索、专家共识、多中心临床诊疗病例观察、一致性评价、专家问卷调查、指南方法学质量评价、网上意见征询等形式对2012版鼻窒中医诊疗指南的内容进行全面修订、论证。结果:对旧版指南修订的主要内容有:①对鼻窒定义重新进行修订,扩大了鼻窒概念的内涵和外延;②对临床各证型的选方用药进行修订,更体现整体辨证与局部辨证相结合的专科诊疗特点;③增加了辨证使用中成药;④从有效性和安全性两方面对原指南中的治疗方法做了必要的补充和删除。     

构建中医“近现代医家经验”证据评价方案的研究思路

证据是循证医学的核心,证据评价是指南制修订中的重要步骤,不同类型的研究证据对应不同的评价工具,而1911年以后的中医“近现代医家经验”证据目前尚未形成完善的评价标准。本研究立足于中医指南制修订的核心环节,以中医临证的重要证据“近现代医家经验”为出发点,遵循中医药内在发展规律,基于综合方法探讨如何构建中医“近现代医家经验”证据评价方案,目的是规范地遴选“近现代医家经验”证据,提高中医药指南的临床实用性,服务中医药标准化的发展。     

循证医学与中医学的反思

中医学与循证医学有很深的渊源。虽然循证医学的"证"与辨证论治的"证"的基本意义不同,但是中医学却蕴含循证医学的思想。缺乏统计学为基础的临床流行病学导致中医学没有产生现代意义的循证医学模式,诊疗模式的差异导致循证医学与中医临床、科研结合困难。循证医学可促进中医临床疗效评价进而为临床指南、路径和卫生决策提供循证医学证据,促进中医国际化,却回避不了循证医学的缺陷。循证医学之后关于中医物质基础的研究可能会改变中医学的理论体系,导致传统特色消失。目前,医疗临床与科研遇到的问题正是创新的契机,需要积极学习当代科学技术的同时,利用中医的广阔视野提出引领医学发展的创新点。     

中医临证医案与专家经验的报告方法——病例报告的设计

病例报告是医学临床研究的基石,从古至今一直是中医理论和经验传承的主要载体,但较之有对照的试验性研究,其循证医学证据等级较低。病例报告在国外主要用于报告罕见疾病的诊断和治疗,但在中医领域并不局限于此。对于中医辨证论治个体化、整体性诊疗模式而言,病例报告是记录临床诊疗过程,进行疗效观察的基本手段,可以体现不同医师的独特诊疗方法,其结果有助于提出临床科研的假说,促进中医临床从经验向循证实践发展。参照国际标准,结合中医特点,提出中医病例报告的设计与评价,旨在提高中医病例报告的质量和可信性。     

以临床实践数据为导向构建中西医结合临床指南的设想

临床指南对于规范临床实践具有重要作用。循证临床指南强调证据的分级与评价,尤其重视随机对照试验(RCT),根据证据的级别和强度提出推荐意见。中医药诊治疾病有其自身的理论体系,中西医结合更是以复杂干预为特点,按照现代医学研究证据制定临床指南的方法,对中医药及中西医结合指南的制定存在不完全适用的具体情况。本文即提出以临床实践数据为导向构建中西医结合临床指南,与循证临床指南互为补充,并结合初步的研究加以探讨,以期为中医药、中西医结合及现代医学临床指南的构建提供新的思路。     

中医循证临床实践指南中证据产生的思路与方法

证据是中医循证临床实践指南制定的基础,中医证据的形成应遵循循证医学的理念,而非刻板遵循其方法。本文以原发性骨质疏松症中医循证临床实践指南制定中证据的形成为范例,介绍中医两类证据体的形成思路和方法。     

中医临床证据研究

通过对中医标准化建设现状的研究和思考,认为中医学诊疗标准要为世界所认可,首先要在方法上与世界接轨,即必须要有临床证据的支持。在此前提下,就如何建立符合中医学特点的临床证据体系的相关问题,如"证据"的含义,中医临床证据体系的构成、来源与评价,以及中医证据研究方法等,进行了初步探讨,希望能为中医的标准化建设提供新的思路和方法。