巧用“护士工作站”长期医嘱执行时间栏减轻护士工作量的方法

军字一号系统[1]在我院已经运行近10年,从护士工作站处理电子医嘱及打印各类电子执行单已成为护士的日常工作.对于医嘱中频次、时间或医嘱执行有特殊要求的需转抄到各类执行单[2]上,在转抄时常会遇到患者、家属、工作人员的询问、入院等情况,不仅耽误时间,还可能抄错.为减轻护士工作量、使医嘱一目了然,执行更为准确,我们在处理特殊医嘱时进行了一些改进,报告如下.     

医院信息管理网络开发应用——临床病区管理系统的开发与应用

石河子人民医院是一所有着34年历史医院，全院集医疗、教学、科研于一体，现有床位500张，共设14个病区，是一个综合性的二甲医院。自1999年开始与新疆联合信息有限公司共同开发医院计算机信息管理系统。本文主要介绍临床病区管理系统的开发与应用。医院病区管理是一项重要工作，是整个医院核心，实现病区管理的计算机化，必将提高医院的管理水平，提高经济效益和社会效益。临床病区管理系统从整体上分三部分。(1)病人的医嘱处理；(2)病人的基本信息和护理诊断的处理；(3)病人人、出、转处理等内容。系统实现了在病房中病人信息管理所需要的各种要求，设有功能菜单：(1)病人管理：入、出、转及护理信息；(2)医嘱处理：录入、执行单、对应的辅诊处理及医嘱计价项目的处理；(3)临床处方：作废处方、查询已取药处方、查询未取药处方查询退药处方；(4)床位管理：包括对病区床位的维护及病人的换床处理；(5)出院通知：对病人出院医嘱的处理；(6)摆药处理、询：包括查询当前住院病人，某一时段的出院病人，某一时段的流动病人。系统中每项功能为一个菜单项，菜单项的集合称为菜单，每个菜单项可能包含下属菜单我们称前者为主菜单，后者为子菜单。首先医嘱处理菜单是以满足临床需要为前提，完全符合临床规范的医嘱系统，允许自由格式医嘱，彻底解决了医嘱项目字典收集不全带来的问题。自动生成各种治疗执行单，既可以提供分工护理模式下分类执行单，也可以提供责任制护理下的单病人综合执行单，准确实现了医嘱记录单的续打、重打、打印医嘱指定页功能。满足医嘱重整，与临床药局联合使用提供摆药单的传送，并能获取药品有无的信息实现了临床需要与医嘱自动划价的统一。此外我院从管理角度制定规章来完善系统。以确保系统的正常运行。如：提供有当病人可用金额低于医院规定的警告金额300元时窗口下部出现蓝色背景，提示催病人补交住院费当病人可用金额低于医院规定的最小金额100元时窗口下部出现红色背景，提示医嘱不能执行校对，从管理上来严格要求。     

护士工作站发生差错原因分析及对策

医院信息化管理是医院现代化管理的必然趋势。我院于2001年10月实施“军卫1号工程”高级版,通过护士工作站的启用,使护士从过去的反复转抄医嘱、各种治疗单、护理单、配药单等繁琐工作中解脱出来;同时,计算机录入医嘱规范,药名、剂量、用法统一准确,提高了医嘱质量,规范了护理文书,计算机自动打印医嘱,各种执行单规范、整洁、美观,避免了手工转抄医嘱书写潦草而造成的差错。但是,在护士工作站子系     

医院信息系统中医嘱执行单的更新和应用

目的:探讨医院信息系统中医嘱执行单对护理工作的帮助与存在的不足?方法:基于现有的医院信息系统,根据日常工作的需求,引入医嘱执行单的使用?信息系统自动生成提供执行时间确认?医嘱执行单打印?结果:信息系统自动生成的医嘱执行单,数据准确,内容全面,分类清晰?经抽样统计,使用该执行单后处理医嘱时间与之前相比有显著的缩短(P < 0.05)?结论:使用信息系统自动生成医嘱执行单,有效减少了工作时间,是提高工作效率的一种行之有效的方法?     

床旁静脉用药执行单在临床中的应用及体会

目的:探讨为规范输液过程中护士操作行为,使用床旁静脉用药执行单的优点。方法:电脑设计成固定表格,医生输医嘱入电脑,经保存、审核后由办公护士处理医嘱,护士打印输液患者的床旁静脉用药执行单,给患者输液穿刺完毕后由执行护士核对瓶签与床旁静脉用药执行单,记录滴速、输液时间,签全名,统一写在一组输液的第1行,并将床旁静脉用药执行单挂输液架上。结果:减轻了护士的工作强度,提高了患者满意度,维护护患双方合法权益,保证医疗安全。结论:电脑打印床旁静脉用药执行单,不但节约护士的时间,且使用规范,记录详实,加强了静脉输液过程中的环节质量管理,细化了过程管理,能及时纠正错误,大大降低了护理操作缺陷的发生。     

正确执行医嘱提高护理质量

目的医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。大部分的诊疗，用药，护理由护士执行。正确执行医嘱，是护士的基本职责内容之一。护士必须认真、严格正确执行医嘱，才能保证护理质量。方法实行网络医嘱管理，医生下达医嘱和护士过医嘱程序都在电脑进行，然后打印成各种治疗单。执行护士按医嘱要求准确给药、护理，签署姓名、时间作为原始资料保存。结果提高工作效率，减少了差错的发生，提高病人的满意率，减少不必要的纠纷，能完整、真实、客观地保留了病人在住院期间的所有医嘱项目、执行过程的原始证据。结论通过医嘱执行制度的学习和法律知识学习，增强了护士法律意识，抓常规制度的贯彻执行，加强医、药、护理的沟通，正确判断与执行医嘱，全面提高护理质量。     

微机网络在病房护理工作中的应用

近年来 ,我院致力于加强护理现代化管理 ,将微机应用于护理工作 ,该软件运行 4年来 ,使护理工作方法发生了重要变化 ,达到了护理办公自动化 ,大大减少了护士的事务性工作 ,提高了工作效率 ,护理质量也有所提高 ,介绍如下。1　应用1.1　医嘱处理　当患者进入病房时 ,有关人员已经在住院处录入了患者的资料 ,病房护士只需在联网微机上的病房管理一栏安排好床位即可按住院号将每日医师下达的医嘱按类别输入数据库中。储存、更改医嘱均在微机上进行 ,护士执行医嘱时 ,可在微机上根据需要调出各种执行单 (服药、针剂、处置等 )打印 ,即可执行。1.…     

长期医嘱执行单巧用标识的临床应用

长期医嘱执行单记录了护理措施的实施和医嘱的落实,过程包括医嘱执行情况、执行时间、内容、执行签字等内容,这对规范护士行为,严格护理管理,维护护患双方权益,提供法律依据具有重要意义。我院在“长期医嘱执行单”的试行中遇到诸多问题,护理部根据所反映的情况采取了用标记标识,减少了书写记录过程,既节省时间,又便于辨别,更近一步提高了护土工作效益,加强了护士护理工作的质量意识和责任意识。     

取消医嘱转抄制初探

我院干部科自 2 0 0 0年 7月试行取消医嘱转抄制 ,由医生直接将医嘱书写在医嘱单上 ,提高了工作效率 ,减少了差错发生率 ,现报告如下。1　临床资料1 1　方法 :医生直接将医嘱书写在长期或临时医嘱单上 ,并将标志夹夹于病历上。长期医嘱由办公护士分别转抄至用药单、治疗单 ,临时需立即执行的医嘱 ,由医生口头通知办公护士 ,经核实医嘱后 ,分配护士执行并签名 ,逐项执行各项治疗、护理后 ,经查对无误取去标志夹。1 2　效果 :试行 18个月来 ,医生书写逐步规范 ,更改医嘱后及时标记 ,各项医嘱得到及时、准确地执行 ,医生直接书写医嘱单使医嘱…     

输液卡与输液执行单在临床中的应用

随着2002年《医疗事故处理条例》的实施，护理文书作为客观资料真实、准确、完整、客观地保存下来。以往护理工作中使用的传统输液卡及治疗单已不能满足《条例》中所规定的有关护理程序和护理文书的法律要求，我院及时作出反应，应用医院信息系统打印输液卡和输液执行单，随着医嘱微机系统的输入和保存，微机中可调出科室全体病人或某个病人的输液执行单和输液卡。输液卡用粘贴纸打印并粘贴于输液袋上，输液执行单作为以往的治疗单保存于病历中。现介绍如下。     

浅谈微机在护理工作中的应用

近年来我院把微机应用到临床,实践证明,微机在实际工作中发挥了很好的作用,成了医护人员的得力助手,给临床工作带来了极大的方便.现将临床应用体会,报告如下. 1 有利于医嘱的整理和执行 在没有使用微机前,医院设立了多种医嘱本,如临时医嘱、长期医嘱、服药处置本等.每天由医生把所需修改和添加的医嘱写在繁杂的医嘱本上,然后由护士逐本转抄,再需2名护士进行核对,值班护士要从上班执行到下班,遇上医嘱多时往往执行不完.使用微机后就截然不同了.医生把医嘱直接输入微机中,打出服药卡、处置单即可.工作简单有序,医嘱不易丢失,再查医嘱时也方便,有错时也易被发现,减轻医护人员的工作强度,提高了工作效率,避免了医嘱在执行中的差错.     

临床应用长期医嘱执行单的优点和必要性

目的:说明长期医嘱执行单在临床应用中的优点和必要性。方法:从法律要求、提高护理质量、如实客观地反映患者治疗情况、规范护士执业行为、为管理提供可靠信息、经济性等方面来说明其优点。结果:使用长期医嘱执行单符合法律要求、能够加强护士责任心、保护患者利益、节约费用,也方便了护理管理。结论:长期医嘱执行单是在"举证责任倒置"新的医疗形势下必须产生和使用的护理文件。     

闭环式医嘱执行流程在临床护理工作中的运用

目的：通过医嘱执行流程的闭环管理,使医嘱管理的各个环节形成紧密衔接,提高了医嘱信息的完整性和执行的准确性.方法：通过医院信息系统对医嘱的整个流程从医嘱下达、校对,一直到PDA执行、执行结果进行实时监控及反馈.结果：使医嘱执行过程形成一个闭环链路,形成闭环式医嘱执行流程.结论：通过这个流程对医嘱执行的全过程实现可追溯管理,对提高护理质量有重要意义.     

临床应用长期医嘱执行单的优点和必要性

目的：说明长期医嘱执行单在临床应用中的优点和必要性。方法：从法律要求、提高护理质量、如实客观地反映患者治疗情况、规范护士执业行为、为管理提供可靠信息、经济性等方面来说明其优点。结果：使用长期医嘱执行单符合法律要求、能够加强护士责任心、保护患者利益、节约费用，也方便了护理管理。结论：长期医嘱执行单是在“举证责任倒置”新的医疗形势下必须产生和使用的护理文件。     

监督、量化及反馈在使用长期医嘱执行单中的分析与研究

目的：分析监督、量化、反馈在长期医嘱执行单临床应用管理中的效果。方法：在临床长期医嘱执行单使用中分五个阶段，分别为对照组、监督组、量化组、反馈组、监督-量化-反馈结合组，每日记录执行中出现涂改、错签、漏签字、补签字和他人代签字的比例，对5组的差异进行统计学分析；并在各组随机抽取100名患者进行满意度调查。结果：在控制执行单使用质量上，各实验组均优于对照组，监督组优于反馈组，量化组优于监督组，监督、量化、反馈结合组优于量化组；在增加患者的满意度方面，各实验组均优于对照组，而结合组优于其他实验组。结论：在长期医嘱执行单临床使用管理中运用监督、量化、反馈能有效减少缺陷，增加患者的满意度，具有明显的临床使用价值，值得借鉴和推广。     

电脑医嘱执行病历的临床应用研究

目的:创新优化电脑医嘱执行病历的临床应用.方法:采用非随机方法设3组,实验组应用自行设计的电脑医嘱执行病历;对照组1采用表格式填写医嘱执行单;对照组2采用电脑生成长期药物治疗卡替代法.通过处理相同数量医嘱所花费时间、患者满意度、医嘱差错统计进行比较.结果:实验组与对照组相比,医嘱处理时间、患者满意度、医嘱差错统计均有显著性差异,实验组优于对照组.结论:电脑医嘱执行病历,除集中记录药物医嘱执行情况外,还增加分级护理、饮食医嘱、化验检查等执行记录,达到省时、省力,减负增效;强化护士责任;维护患者利益;减少医嘱差错;提高护理文书的准确性,切实落实各项护理制度,提高护理质量.     

细化电子医嘱查对流程的质性研究

随着计算机技术的飞速发展,医院信息化已是一个发展趋势,我院2008年8月更新了电子医嘱（His系统）,医生在电脑终端录入医嘱,在护士站终端显示,经核实后确认产生各种执行单。护士由执行间接医嘱转变为执行直接医嘱。传统查对方法已不适用,查对医嘱不规范,     

一周式长期医嘱执行单的设计与应用

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了"举证责任倒置".由此,在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来,至关重要.医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐,是护士对患者实行治疗措施的重要依据,具有法律效应[1].医嘱单作为医疗文件均归档保存,长期医嘱执行单是患者住院期间,护士遵照长期医嘱对患者执行各种注射、输液治疗全过程的真实记录,如何规范、合理、有效使用及保存是值得探讨的问题.为此我院护理部于2003年12月起设计了一周式长期医嘱执行单,应用于实际工作中,取得成效,现介绍如下.     

信息化管理护士站发生差错的常见原因及防范对策

随着信息化技术在临床的广泛应用,"护士站"医嘱处理系统有了突破性的进展,这不仅改变了以往护士转抄医嘱执行的繁琐过程,而且减少因转抄时字迹潦草、不规范,易出现错抄、漏抄的现象,使护士在处理医嘱时更快捷、准确,节省了护理人力,减轻了工作负荷,提高工作效率及工作质量.     

病案中医嘱质量缺陷分析与管理对策

目的 抽查出院电子病案医嘱处理过程常见的缺陷问题,分析原因、提出对策.方法 通过医院医嘱系统,抽查部分归档前出院病案1936份,医嘱44529条.主要检查统计缺陷医嘱的类型.结果 缺陷医嘱2245条,主要包括医嘱单下达医嘱医师与执行或校对护士漏手签名544频次(24.22％);医嘱单医师或护士签名潦草难以辨认299频次(13.32％);医嘱单书写或修改格式不规范206频次(9.18％)等16类医嘱缺陷.结论 医嘱缺陷与医护人员法律观念淡化、能力素质不高、责任心缺失、质控不严密切相关.只有强化医护人员培训、加强法规意识、提高人员素质,规范医嘱流程与行为,才是提高医嘱书写质量,确保医护质量,维护医疗安全的重要保障.