护理文书书写中的细节管理

目的提高护理病历书写质量，为医疗举证提供客观、真实的病历资料。方法应用细节管理知识结合病历书写质量管理对护理人员常存在的问题进行干预。结果实施细则管理后有效地减少了护理记录中存在的问题，提高了护理病历质量，前后两年比较具有高度显著性差异p〈0．01。结论好的护理记录可以印证医生病历内容，弥补医院病历的不足，成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

中医护理记录单书写缺陷及对策

护理记录单是病历资料的重要组成部分,是护士对护理对象所进行的一系列活动的真实反映,也是医疗纠纷发生时的直接证据.护理记录单具有"四性",即客观真实性、连续完整性、准确及时性、规范统一性.如果护理记录失去了真实性和完整性,一旦出现医疗纠纷,势必造成举证困难甚至举证失败,给医院和个人造成不必要的损失.如何提高护理记录单的书写质量是护理管理者面临的重要课题.为此,护理部每日派专门负责护理文书质量考核成员对护理单进行检查,针对存在的问题采取相应对策,实现持续改进,使护理文书书写质量逐年提高.     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

护理记录缺陷原因分析与护理干预

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整“五性”缺陷,分析原因,主动干预,杜绝因护理工作而引发医疗纠纷.方法进行护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为.结果护士的法律法规和自我保护意识增强,诊疗护理常规落实,护理基本功、规范化记录水平提升,体现里护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量.结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷.     

对临床护理记录书写进行质量控制的探讨

护理记录是病历的重要组成部分,它记载了患者在住院期间接受医疗护理的全过程,不仅是检查衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。如果护理记录内容不认真,出现漏记、错记等,均可导致误诊、误治及医疗纠纷。为了使护理记录书写规范,体现客观、真实、准确、完整的特点,对我科护理记录书写质量进行了书写环节质量控制。具体做法如下。     

干预措施在护理文书书写中的效果评价

护理文书是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录，是患者可以复印或复制的内容之一。护理文书书写的缺陷，常成为医疗纠纷的一个特殊环节，因此，全面、真实、准确的。护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护医患双方合法权利的举证依据。自2005年4月汝阳县人民医院护理部开展医院管理年活动以来，针对书写中存在的问题采取相应的干预措施，有效地提高了护理文书的书写质量。     

加强护理记录过程管理，减少护患纠纷

护理记录是患者病历的重要组成部分，是对患者从人院到出院的整个治疗康复过程的病情变化、医嘱执行情况、护理内容和护理方法作出的最真实、最客观的记录，不仅反映了医院护理医疗质量水平，还能在发生纠纷时作为重要的举证资料和法律依据。了解护理记录在护理过程中的地位和意义，分析其中存在的问题，提高法律意识和自身素质，加强记录过程管理，以保证护理记录的完整性、有效性、真实性和书写质量，有效减少护患纠纷发生，促进医院健康发展。     

诊疗护理行为的举证责任与医务人员的法律培训

医疗事故争议“举证倒置”法则，把举证责任落到了诊疗护理过程中。本文根据民事诉讼和刑事诉讼的证据规格，按照客观、真实、及时、全面，符合程序的证据固定要求．试对医务人员的法律知识培训作一探讨．以使医务人员在急救——检测检验——诊断——护理诸环节中的诊疗护理行为．既能满足治病救人的需要，也能满足“举证倒置”的需要，更好地为医院应对医疗事故争议诉讼服务。     

提高护理病历书写质量的探讨与对策

随着新的《医疗事故处理条例》的颁布与实施,护理记录已被确定为病人有权复印的客观资料,即可作为护患双方举证的依据。临床护士在书写护理记录时,常常涉及到许多潜在的法律问题,特别是护理职业的特殊性导致举证困难,使护士处于被动的位置。如何去应对这一新的规则,就需要我们在护理记录的书写内容方面力求完善。现将我院对本年度内的500份护理病历的整理,评价报告如下。1临床资料2005年1月至2005年10月出院病历共500例,其中内科300例,非内科病历200例,患者住院日数为5~90天,平均住院日为21天。其中特级护理、一级护理病历125份,二级护理病…     

探讨护理记录对举证倒置的影响及干预

目的 针对护理记录存在的问题,分析其作用及其干预措施,为医疗举证责任倒置提供客观、真实证据.方法 分析护理记录书写中常见的问题,找出防范的应对措施.结果 客观、真实、连贯、完整、及时的动态护理记录可为医疗举证倒置提供有利的证据.结论 医疗举证倒置的出台,明确了护理记录在医疗纠纷及事故处理中的重要作用.     

探讨护理记录中存在的问题及对策

医疗质量是一个永恒的主题。它关系到医院的生存和发展。随着新的《医疗事故处理条例》《病例书写基本规范》的出台，对护理文件的书写提出了明确的要求。护理记录是病历的组成之一，是反映护理工作的重要记录。它是患者住院期间接受治疗的记录，同时也是一个重要的法律依据。客观、及时、准确的记录，不仅便于举证责任倒置中的举证，同时对维护护患双方的合法权益、保证护理安全、提高护理质量具有重要的意义。     

肿瘤专科病历书写常见错误及纠正

病历不仅是患者诊治过程的客观准确记录，同时又是临床第一手宝贵资料，显现出经治医师、治疗组、护理组、科室(有时全医院)对患者疾病诊断、治疗、护理、康复各阶段的思维、探索、决策过程，乃至医院的整体医护水平。有时。在特定条件下还可能负有举证功能。所以，每个医院都为不断提高和监控病历书写质量做了不懈的努力。以下就我们在临床病历书写中点滴体会，谈谈肿瘤专科病历书写常见错误及纠正。     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

护理记录书写中存在的质量问题分析及对策

目的分析护理病历公开后护理记录书写中潜在法律责任问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为和过程的举证不力。方法通过对护理记录书写质量的检查，对书写过程中所涉及的法律责任问题作进一步规范。结果认为护理记录书写和管理是履行法律责任；是保证护理记录书写质量的前提。结论加强法律知识学习和书写技能的规范化培训，是保证护理记录质量的关键。     

我院神经外科269份护理记录存在问题分析及干预探讨

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律上明确了护理记录是病历的组成部分，并以客观资料作为法律性文件为护患双方提供了法律保护及举证依据，从而也提示了护理记录更需要科学性、真实性和准确性。为了应对“举证责任倒置”的需要，本文通过对我科2005年1～12月269份出院病历护理记录的分析，以探讨提高护理记录书写质量的有效干预方法。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

儿科护理工作中的不安全因素及管理对策

护理文件书写不规范：①字迹欠清晰，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。②病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。③客观数据漏记。责任护士执行长期医嘱后漏写执行单，核对时发现后非执行护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象。如西地兰0．2mg写成0．2；危重病人有时未按要求，漏记生命体征。④医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，