从1000份病历检查谈护理病历的质量问题

从１０００份病历检查谈护理病历的质量问题徐蘋随着责任制护理的不断深入开展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。只有按照标准要求书写，才能切实起到提高护理质量的作用，笔者对本院１９９４年度１０００份护理病历的质量检查情况进行了综合分析，其中存在的问题是...     

责任制护理病历中存在的主要问题及管理对策

病历书写是责任制护理工作中比较特殊并难于掌握的部份。它既是实施护理程序全过程的完整记录,又是评价责任护理的重要依据。其质量如何直接影响责任制护理的深入开展。为了探讨提高护理病历的书写质量,于1994年4月,我们对本院护理病历进行了抽样调查,并提出了相应的管理办法。     

整体护理病历书写中的问题及分析

在整体化护理模式病房建设中 ,护理病历不仅是护士运用护理程序的工作方法、为护理对象解决实际健康问题的凭证和护理结果的具体体现 ,而且具有相互沟通、资源共享、法律依据、质量监控、科学研究、临床教学以及效益评估等重要作用。所以应以严肃认真的态度书写护理病历 ,并努力提高写作水平。笔者对本院 1999年 3月～ 2 0 0 0年 3月出院病人的护理病历随机抽样 10 0份进行分析 ,发现诸多问题 ,现分析如下 :1　一般资料本院采用的整体护理标准护理病历由入院评估基础资料、住院评估基础资料、护理问题项目单、标准护理计划单、护理问题评价…     

住院病历护理文书质量管理的提高与改进

目的：提高全院护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。方法：制定本院《临床护理文书质控方案》,对全院护理文书进行检查,按照本院《临床护理文书质量评价标准表》逐一进行对照检查,评分定级。结果：725份归档病历中,甲级病历715份,乙级病历10份,丙级病历0份,病历合格率达98.6﹪。结论：重视护理文书书写,加强督促和检查病历力度可提高护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。     

60份整体护理病历质量评估与分析

整体护理病历是实施整体护理全过程的重要记载 ,它是临床护士根据病人的生理、心理和社会情况而进行的护理活动和患者反应的记录 ,它不仅反映整体护理质量的高低 ,同时也反映了临床护士的业务水平。我院于 1996年底在全市率先开展整体护理工作 ,近年来 ,笔者抽查了本院 6 0份整体护理病历 ,书写病历者为护校毕业后分配在我院工作五年之内的护士 ,对其书写质量进行了分析。1　一般资料6 0份整体护理病历中 ,心血管系统疾病 10份 ,呼吸系统疾病 12份 ,神经内科系统疾病 15份 ,内分泌系统疾病 8份 ,普外科系统疾病 15份。2　评定内容和标准2 .1…     

儿科护理文书缺陷分析

护理文书详细记录着患者的病历和相关资料,是具有法律效应的医学文件。护理人员应该要严格按照护理文书的书写规范进行书写,真实、客观的反应真实情况,并做好护理文书保护工作,提高护理文书的质量。本文就儿科护理文书中的缺陷和改进对策进行了简要分析。     

加强终末护理病历质检提高护理病历质量

目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2016年1月至2017年3月医院30个科室出院病历,每个季度随机每个科抽取3份病历,按照2014版护理部下发的《病历书写基本规范》,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历450份,其中评分90分及以上320份,占71.10%;80-89分80份,占17.77%;70-79分50份,占11.11%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。     

护理电子病历常见问题分析及解决对策

护理电子病历是反映医院技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构重要举证材料,并能为医疗事故,医疗纠纷提供可靠法律依据[1]。为了提高护理病历书写质量,根据卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定对科室在架电子病历进行环节质控,对其护理文件书写缺陷进行分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理电子病历质量,防范医疗护理纠纷。     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据;是教学科研的资料;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据,所以规范护理病历书写非常重要.为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求,作为护理管理者为提高护理文书书写质量,我们采取了以下切实有效的措施.     

中医护理病历书写的问题与对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容,也是中医院开展整体护理,实行辨证施护的真实记录,随着医院管理的法制化、规范化,护理病历在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据,中医护理病历书写质量的好坏也直接反映了一个医院的整体护理水平的高低,现根据多年的临床实践,对于护理病历书写中存在的问题提出如下看法.     

病案质量控制过程中的问题与对策

目的：调查了解住院病历书写中存在和出现的问题，以便及时整改，确保病历书写质量。方法：随机抽查出院患者住院期间的病历记录，自制调查表进行分析。结果：共调查本院2007年度出院病历1000份，发现医疗、护理记录仍存在多种质量缺陷。结论：病案资料作为医疗纠纷案中的有力证据越来越显重要，为确保医患双方的切身利益，客观正确地记录书写病案成为当今病案质量控制的当务之急。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

中医骨伤护理对股骨粗隆间骨折患者的护理效果探讨

目的探析中医骨伤护理对股骨粗隆间骨折患者的护理效果。方法将2017年1月至2018年1月于本院就诊的股骨粗隆间骨折患者80例纳入本次研究,通过随机分组的方式分为对照组和实验组,每组各40例,对对照组患者采用常规护理,实验组患者在此基础上配合中医骨伤护理,将两组患者对护理的满意度、生活质量评分、不良反应的发生率进行统计分析。结果实验组患者的护理满意度、生活质量评分与对照组相比均较高,并且其不良反应发生率与对照组相比明显更低(P0.05)。结论对股骨粗隆间骨折患者采用中医骨伤护理可以更好的提高患者的护理满意度以及生活质量评分,因此值得被推广。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

社区护理病历书写缺陷存在的原因及其改进措施研究

目的：分析研究社区护理病历书写缺陷存在的原因及其改进措施。方法：抽取2012年8月至2013年8月笔者所在社区的护理病历160份,根据社区护理病历书写规范要求对其进行分析和评价。结果：在我社区160份护理病历中,高于90分的为98份,占61.25%;80-89分的53份,占33.13%;60-79分的为9份,占5.62%。说明这些护理病历书写仍存在一定的缺陷。结论：加强学习,提升护理人员的遵规守法意识,掌握护理病历的书写规范,加强医护之间的沟通,有助于提高社区护理病历书写的质量。     

浅谈更新HIS系统后我科护理文件书写质量控制

<正>护理文书是病历中重要的一部分,而病历又是医疗单位的重要档案,是医疗、教学和科研工作的重要资料,是处理各种医疗纠纷的法律依据,也是一个医院医疗护理质量的主要评价标准之一,所以,护理文书书写质量的好坏,不仅体现医院整体护理水平的高低,更是护士从事临床工作应具备的业务素质[1]。我科自2009年1月使用更新后的HIS系统以来,针对护理文书书写存在的问题进行了有效管理,使护理文书质量及护理人员素质都有显著的提高。现将具体做法介绍如下。     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录，它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况，当有医疗争议时，护理记录有着重要的举证作用。因此，提高护理文书书写质量、增强护理人员法律意识越发显得重要。为了提高护理文书书写质量，保护自身合法权益，我科对2005～2006年出科病历各抽取100份，进行了审阅检查，对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施，并对全科护士进行指导、学习，使护理病历书写质量显著提高，现报告如下：