护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分，正确书写护理交班报告，可以如实反映病人的病情，为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据。通过报告的内容，可以系统的观察病情，保持医疗护理工作的连续性，保证护理工作的质量。国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》，将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种。各医院都在积极组织落实此项规定，在此期间，有人提出可以用护理记录替代护理交班记录。我们认为不妥，理由如下。     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分,正确书写护理交班报告,可以如实反映病人的病情,为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据。通过报告的内容,可以系统的观察病情,保持医疗护理工作的连续性,保证护理工作的质量。国家卫生部和     

护理交班报告书写的点滴体会

护理交班报告的书写是每个护士的基本功，它可直接反映出责任制护理的工作质量，并能起到督促、锻炼护士观察分析病情的能力，交班报告又是危重病人病情变化、治疗过程的准确记录。护士正确书写交班报告是向下一班交班的文字依据，通过交班报告可较详细了解危重病人的病情，掌握病房全日的工作动态，是护理工作的一份科学资料，下面就交班报告的书写谈谈体会。     

病室交班报告书写的常见问题及对策

病室交班报告是整个护理工作中的一个重要部份 ,做好交接班工作 ,有利于密切观察病情 ,保持医疗护理工作的连续性 ,提高医疗护理质量 [1]。通过抽查内科 1996年 1月～19 99年 2月的 10 0 8次交班报告 ,发现在临床实际交班报告书写中还存在许多问题 ,为了提高病室交班报告的书写质量 ,现将存在的问题总结如下。1　主要存在问题1.1　各班交班内容的前后病情无衔接、缺乏连贯性 ,看不出病情发展的趋势或转归 ,甚至前后自相矛盾 ,不符合发展规律。如 :脑出血病人早班记录有病情尚稳定 ,神志清醒 ;中班记录有神志模糊 ,烦躁不安 ;夜班记录有病情…     

应用排列图、因果图对539份护理交班报告的分析

护理交班报告的书写是每个护理人员必须掌握的基础知识之一,它可以督促、锻炼护士观察病情、分析病情的能力,是值班护士重要的工作记录,它可直接反映出护理人员的工作质量.现将护理交班报告分析如下.     

浅谈护理交班报告规范化书写

<正> 书写护理交班报告是每个护士的基本功,是医疗文件的一个重要组成部分,它可直接反映出护士的工作质量,起到督促、锻炼护士观察、分析病情的能力。正确书写交班报告,如实反映病情,为临床诊断、治疗和护理提供可靠依据。在一定条件下,它还可做为法律依据,也是交班时文字性的依据,是接班护士能够详细地掌握病房危重病人的病情变化及应进行治疗和护理的注意事项。本文从4方面浅谈护理交班报告书写体会:K:     

护理病历在临床护理中的记录与应用

新的<医疗事故处理条例>为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料.护理记录是允许复印的材料之一."五种护理表格"中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,是护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间.而整体护理病历PIO记录形式,对记录病人情况及护士的护理活动有一定的局限性,致使在某些情况下护士难以用合适的护理诊断引导护理活动.卫生部护理中心要求各地可根据自己的实际情况制定适合自己的护理表格和护理病历.为此,我们在原有整体护理病历和护士交班本、重症护理记录的基础上,在工作实践中逐步完善护理病历,总结制定了具有科学性、实用性、规范性的护理病历表格系列,下面就护理病历中有关书写内容及书写要求与同行讨论如下.     

外科护理交班报告的书写

护理交班报告是医疗文件的一个组成部分 ,又是检查护理工作质量的重要内容之一。准确的记录可为诊断和治疗提供可靠的依据 ,并能如实反应治疗及护理效果 ,通过交班报告又有助于护理工作的衔接。现仅以外科护理交班报告的内容与书写讨论如下。1　交班报告的内容1.1　术前准备情况　对择期手术病人 ,交班时应注意交待病人情绪及睡眠情况 ,术前或晚间用过何种镇静药 ;患者的一般情况 ,如术前一日或术日清晨的四大生命征是否正常等 ,术野备皮有无破损及毛囊炎等 ;胃肠等手术病人是否已插尿管、胃管、是否已灌肠等 ;各种药敏结果等。上述项目护士…     

应用排列图,因果图对539份护理交班报告的分析

护理交班报告的书写是每个护理人员必须掌握的基础知识之一,它可以督促、锻炼护士观察病情、分析病情的能力,是值班护士重要的工作记录,它可直接反映出护理人员的工作质量。现将护理交班报告分析如下。1　资料与方法1.1　对象　本院某科室5月份的539份护理交班报告,其中出现书写缺陷有607处,具体见表1。表1　607处护理交班报告缺陷项目缺陷数频率(%)累计频率(%)涂改21735.735.7不按操作规则记录16427.062.7错别字15625.788.4漏签名365.994.3医学术语不当344.098.3眉栏填写不全101.7100.0合计607100.01.2　分析方法1.2.1　应用排列图分析　排…     

改进护理病情记录的探讨

护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人的治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应.目前,我国卫生部为了适应当前2002年9月1日颁发的<医疗事故处理条例>,下发了有关护理病历书写总的原则.根据这一总的原则我院于2004年6 月1日开始改进护理病情记录书写并应用于临床,现报告如下,供同行们探讨.     

改进护理病情记录的探讨

护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应.卫生部2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》,下发了有关护理病历书写总的原则.根据这一原则我院于2004年6月1日开始改进护理病情记录书写并应用于临床,现报告如下.     

护理文件书写质量存在问题原因分析及对策

护理文件包括护理记录单、病区交班报告、体温图绘制、液体出入量记录、医嘱处理等。护理文件作为医疗文件的重要组成部分，记录了病人的病情发生、发展、康复或死亡的全过程所采取的护理措施，是护理科研和教育及有关法律事务上的重要资料之一：因此正确的、规范的书写护理就显得非常重要。在近几年的护理实践中．我院针对护理文书书写中存在的一些问题，采取了相应的措施使护理文书质量有了明显的提高。     

护理交班报告内在质量问题及其对策

护理交班报告是值班护士对所管理病区内病员流动、病员病情变化等一系列重要事情的完整记录,接班护士通过阅读它,即可较清晰地了解和较全面掌握管辖区内病人的情况,分清主次矛盾后,继续承接并完成工作。因此,交班报告的质量直接影响医疗的质量和水平,能否高质量完成交班报告,和护理工作人员的业务水平、文学素养、敬业精神密切相关。本文对1999—06—2000—06全院6个病区72本护理交班报告做了     

精神科护士如何写好护理记录

<正> 护理记录同护士交班报告一样是医疗文书中重要的组成部分,是护士对所分管床位的病人的病情一段时间的概括和总结,又是护理工作中文字记录的依据,它同样能为医生提供检查和诊断的素材。精神科护理记录不仅记录病人的生命体征,躯体状况,更重要的是侧重于病人精神症状,饮食睡眠,心理状态的描述,因     

完善护理文字交接记录的细节内容

护理交接形式有文字交接、口头交接、床旁交接,其中文字交接形式主要以护士交班报告、护理记录单、护理计划单为重要内容,其内容属于医疗文书,以医学术语为根本,记录病人病情诊断,治疗方案,护理计划与措施等,但实际工作中通常有些内容很重要,若记录在交班报告上,因不是医学术语又不符合要求,口头交接及床旁交接又容易忘记,就此问题我们科室备了两种非交接报告形式的交接记录本,临床运行两年多来,增加了护理人员的责任心,对堵塞工作漏洞,贯彻落实医院和护理部的工作方针,持续改进护理工作,提高护理质量起到非常好的效果,具体措施如下.     

浅谈交班报告中易出现的一些问题

护理交班报告是医疗文件的一个组成部分,又是检查护理工作质量的重要内容之一.护理交班报告的准确记录和正确书写可为诊断和治疗提供可靠的依据,笔者在护理工作中就交班报告中易出现的一些问题浅谈如下,以供参考.一份好的交班报告需要根据不同病种和每位患者的具体情况,表述出具有针对性的观察要点,现举几例说明.     

护理记录中存在的问题与防范措施

<医疗事故处理条例>明确规定,患者有权复印或复制护理记录.护理记录是护理人员对病人在住院期间的护理过程的客观记录,是对病人病情观察、护理措施效果评价的原始文字记载,直接反映护理工作的内容、步骤、质量及效果[1].护理记录书写的好坏,不仅反映了护理质量的高低,也为医疗护理纠纷提供了有利的法律证据,因此护理记录的书写质量十分重要.     

护理交班报告改为护理病情记录的探讨

为了提高专科护理质量．将与护理工作有关的信息形成有价值连续性，体现护理程序，简结、明了的记录，具有法律效力，避免传统护理交班报告中的缺陷，于2003年1月起，我们改进护理病情记录书写并应用于临床。经过实践应用，基本符合要求，现报告如下。     

398份护理交班报告简析

护理交班报告(下称报告)是医护文件的重要组成部分,是值班护士交班的文字依据。报告的书写是每个护士的基本功,它能起到督促护士观察、分析病情的作用,增强护士的工作责任感,同时也可以直接反映护士的业务、文化素质。我院为了提高报告的书写质量,参照《青海省护理工作规范》拟定了报告评比标准,对我院六个临床科室1991年9月～10月份的398份     

护理文件质量管理

护理文件是病历的重要组成部份，是对住院治疗护理和病情变化的重要记载，是日常护理工作交接及检查核对的依据，亦是临床教学、科研的统计资料。护理文件书写的质量反映了护理工作的质量。我院护理部抽查了500份病历的护理文件，发现护理文件书写是薄弱环节。我们认真整理、改进，一年来有较大提高。现报告如下。1检查及结果我们对1995年1～2月份病历抽检其中500份，就其体温单。医嘱单、护理记录、交班报告四种护理表格进行了细致的检查，合格率分别为78.4％，88.6％，87.8％，78.2％。2存在质量缺陷的原因体温单和护理交班报告不合格的比…