肝胆胰术式的选择策略

如今，微创理念已经渗透到外科领域的每一个角落，正是在现代外科所追求的微创外科和快速康复外科理念的推动下，精准肝切除术应运而生[1-2]。如何以最小的创伤，换取最大的效果，最大限度地保护肝脏的功能应是外科医生一致追求的目标。因此，精准肝切除术较传统肝切除术的优势是显而易见的，为何呢，这就要从精准肝切除术所具有的技术优点谈起。     

精准肝切除的技术特征与临床应用

现代科技在肝脏外科领域的综合应用与集成创新推动着21世纪的肝脏外科进入了精准肝切除时代。精准肝切除术充分融合数字医学与微创外科的先进技术,体现人文医学、循证医学、个体化医疗等先进理念。精准肝切除术是传统粗放外科模式向现代精准外科模式转变的标志,在21世纪拥有广阔的发展前景。     

精准肝切除术实践与经验

随着肝移植技术的推广应用、数字影像技术的不断发展和先进外科设备的不断更新,精准肝脏外科的理念处于不断优化之中.精准肝切除术不是指具体某一种手术技术或器械,它更强调出血少、损伤小、恢复快、效果好,是一种仍在不断完善和优化的现代肝脏外科治疗理念.“手术出血更少、手术时间更短、术后恢复更好,长期生存更长”应当是精准肝切除术追求的目标和遵循理念之一.     

微创外科时代实施完美胆囊切除术值得关注的问题

近年来,腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。腹腔镜胆囊切除术尽管已成为一种常规手术,但目前在术前准备、术中操作和术后处理等方面仍存在诸多不完美的表现。因此,为更好地提高病人的生存质量,微创外科时代须在精准医学理念、个体化治疗理念和加速康复外科理念的指导下实施完美胆囊切除术,以安全、有效的方式使行微创胆囊切除的病人迅速康复。     

微创外科时代的胆道外科——胆囊切除术尚非平安无事

自从首例在腹腔镜下施行胆囊切除术之后,胆道外科技术经历了革命性的改变。当前,已经有越来越多的传统外科手术方法被腹腔镜外科所取代。然而,腹腔镜胆囊切除术并非平安无事。当前,由于影像学技术的发展,例如对肝内、外胆道的虚拟现实、三维重建等,可以有助于对复杂胆道外科问题如肝内胆管结石和其他肝内病变的手术前评估和手术设计。约占原发性肝癌5%～10%的肝内胆管癌由于其与肝细胞癌有不同的病理-生物学特点,故在治疗措施选择上应得到特殊的关注,一般应该施行广泛的肝切除手术而不是局部切除或消融。关于肝门部胆管癌的治疗,扩大的肝切除术可以改进早期的、无淋巴结转移病变治疗结果。当前,在微创外科时代,许多传统的外科手术将在微创外科理念下重新受到检验。     

肝脏外科中的微创理念与实践

微创外科技术现今已广泛应用于外科各领域,其技术发展日益成熟,相对于传统外科技术,它更强调精细操作,减少损伤和出血。但两者绝非是对立的。肝脏外科发展至今已有120多年历史,随着人们对肝脏解剖的认识不断深入,各种手术设备和技术的不断改进,肝脏的部分切除乃至全肝移植在技术上已经非常成熟,就外科手术而言,肝脏已无禁区。肝切除的围术期死亡率已明显下降,在部分肝外科中心已可达到连续多年无手术死亡。这在很大程度上得益于微创理念指导下的精细和微创技术的应用。由于肝脏外科病人中多数为恶性肿瘤,所以,我们应在坚持肿瘤外科手术原则的前提下合理应用微创技术,在微创理念指导下实施传统肝切除术。其目的是在达到根治性切除的同时最大限度地保存健康肝组织,并使手术创伤降至最低。在技术上则主要表现在如何减少术中失血和输血,缩短因阻断肝门而导致肝脏缺血的时问,这两个因素将显著影响肝切除术后肝功能的恢复。要在传统肝叶切除术中做到“微创”则应重视以下问题：如何准确定位切除范围,如何解决术中出血与阻断入肝血流这对矛盾,如何掌握既快又细的断肝技术以及如何保护残肝良好的入肝和出肝血流。     

肝切除技术的进展

近些年,随着各种血流阻断技术的出现、手术器械的进步、肝脏外科的微创化、精准肝切除理念的产生及虚拟肝切除术的开展,使得肝切除术更加安全,术后并发症发生率下降,肝切除技术有了很大进步,本文主要从5个方面对近年来肝切除技术的发展做一综述.     

“第二届国际肝胆胰外科和腔镜微创外科学术研讨会”会议通知

由浙江省人民医院主办的“第二届国际肝胆胰外科和腔镜微创外科学术研讨会”将于2013年5月25～26日（周六和周日）在美丽的西子湖畔，浙江省人民医院国际会议厅举行。本次大会以“精准造诣、微创旋律”为主题，邀请美国Hopkins医学中心、日本名古屋大学、国内著名肝胆胰外科和腔镜微创外科专家、学者、院士做精彩学术报告、手术演示。主要议题：腹腔镜胰十二指肠切除术（美国经验）、腹腔镜肝切除术和胰段切除术、肥胖和糖尿病腹腔镜减重手术、腹腔镜贲门周围血管离断术、达芬奇机器人胰腺手术、肝门胆管癌治疗策略（日本名古屋经验）、胰腺癌综合治疗和胰腺囊性病变治疗（Hopkins经验）、胆囊癌综合治疗、精准肝切除理论与实践、急性重症胰腺炎的治疗策略、复杂肝内胆管结石治疗等。     

精准外科理念指导下的肝尾叶切除七例报告

目的探讨肝尾叶切除中精准外科理念的指导价值。方法以精准外科理念指导手术切除的肝尾状叶肿瘤7例患者,对血流控制方式,肝切除方式,出血量、输血量及并发症进行分析。结果采用个体化的血流控制方式,5例病灶整块切除,2例分别切除,中位出血量800ml,红细胞悬液输入量0～5U,7例患者术后均恢复顺利,无重大并发症。随访0.5～7年,5例肝血管瘤患者情况良好,1例肝细胞癌患者已无瘤生存半年,1例肝囊腺癌患者因严重抑郁于术后7个月病故。结论以精准外科理念为指导,可以达到肝尾叶切除的安全性与有效性及微创化的理想统一。     

浅谈微创观念指导下的精准肝切除

肝切除术手术技巧的不断改进使肝切除围手术期死亡率已降至1%～5%,但如何使肝切除更加安全、有效仍是一个有待完善且具有挑战性的问题.随着微创观念的提出及微创技术在肝脏外科临床实践中的广泛应用与日益成熟,肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的"精准阶段".2007年,范上达率先介绍了以肝中静脉为标志进行精确肝叶切除的新技术~([1]),而"精准肝切除"这一概念也在一片惊叹声中首次被提出.如何在微创理念指导下,将微创技术更加科学、合理地运用到精准肝切除中,从而最大程度地减少机体损伤、加速患者术后康复,也正在不断地受到关注.     

微创理念与技术在胰腺外科临床应用的共识与争议

外科发展至今,微创理念已被广泛接受。近年来,随着加速康复外科的推行,微创胰腺外科技术进展迅速。在急性胰腺炎后期并发症的处理方面,以内镜、腹腔镜技术为代表的微创技术取得了巨大成功,获得相关指南一致推荐。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）及腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）发展迅速,手术安全性已得到证实。回顾性研究提示,对胰腺癌行LPD或LDP,其肿瘤学及近远期疗效与开放手术相当。胰腺外科虽复杂,但微创理念与技术的发展、应用乃大势所趋。     

肝门部胆管癌的精准外科手术治疗

医学及相关领域学科的持续发展推动着传统外科向以精确决策和精准操作为特征的精准外科转化.最大化清除病灶、最小创伤侵袭和最大程度脏器保护是精准外科的追求目标.由于特殊的解剖学位置和生物学特性,肝门部胆管癌的治疗极具挑战性.为了达到精准外科的要求,术前需对肝门部解剖结构、肿瘤的生物学特征以及肝脏功能储备情况等予以充分了解,同时对于术前预处理、肝切除技术和血管、胆管重建技术应予充分掌握.     

肝脏外科技术进展

1888年,德国Langerbuch成功完成的世界首例择期肝脏切除术,标志着现代肝脏外科学的诞生.肝脏手术的发展在早期得益于对肝脏解剖和功能不断深入认知,而在近年来的飞速发展则更多和技术设备的创新密切相关。如今,以“精准”为核心的活体肝移植技术和以“微创”为核心的腹腔镜技术都给肝切除手术发展带来了新的理念,推进了传统肝脏外科领域的进一步发展。     

微创带来的思考

外科医师通过手术, 达到消除疾病、恢复患者机体功能之目的。数百年来, 外科技术每一个创新, 都是为了提高疾病治愈率、降低手术并发症, 这也正是当前所推崇的微创外科的目的。因此, 从这个角度上说, 外科学的发展, 始终蕴涵微创理念。随着现代技术快速发展, 人民对生活质量的追求、对疾病治愈期望也越来越高, 在这种背景下, 微创理念作为一种理论升华, 逐渐被大家所接受。就骨科而言, 微创技术发展迅猛。由普遍接受Ilizarov理论而出现的骨外固定技术广泛应用; 借助关节镜、椎间盘镜、脊柱导航系统等器械完成的手术; 内固定操作呈现由A…     

加速康复外科理念在肝切除术中的应用

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念近年来被广泛应用于外科领域,该理念通过优化围手术期处理相关措施,从而缓解手术创伤对术后患者造成的应激反应,降低术后并发症率,缩短住院时间,减少住院费用,达到患者快速康复的目的。ERAS理念应用于肝切除术逐渐被接受但尚未广泛开展。我们从术前准备、术中措施、术后管理等方面就加速康复理念在肝切除术中应用的经验加以总结,从而证明ERAS理念在肝切除术中应用是安全有效的,其不仅改变传统肝脏外科的治疗模式,也为肝脏外科向精准化及微创化发展提供保证。     

解剖性肝切除术的研究进展

随着精准外科时代的来临，解剖性肝切除术作为精准肝脏外科的重要组成部分越来越广为接受和开展。与非解剖性肝切除术比较，解剖性肝切除因其在手术效果、适用范围和操作方法等方面的巨大优势被深入研究，技术手段不断创新，呈现多样化态势，值得在临床进一步推广应用。     

再谈微创外科

外科在长期的实践中逐渐形成了微创的观念和技术,它们应该像无菌观念和无菌术一样成为外科的重要组成部分。外科需要微创,外科应该微创,外科也能够微创,但不能单纯为了微创而微创。微创不但是相对的,同样也具有双重性,只能作为一种追求,而不能强求,任何时候都不能忘记外科的第一目标是为了去除疾病,前提是保证安全和效果,而微创应该是其最后考虑的要素。微创外科应该是在微创观念指导下的外科,微创理念和技术促进外科向微创化发展,但微创发展的目标不应为了成为一个专业学科,而是要成为一门真正的科学。     

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术——胆囊良性疾病的主流选择

随着腹腔镜外科的发展,腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准.随着人们对生活质量、对美容的要求迅速提高,在确保手术安全和治疗效果的前提下,追求＂无疤痕＂理念是所有外科医生追求的目标.单孔腹腔镜技术是国际微创外科的新方向和趋势,是现阶段最具可行性的＂无疤痕＂技术.而经脐单孔腹腔镜胆囊切除（single incision laparoscopic surgery, SILS）是近年来微创发展的一项重要成果,使胆囊手术后腹部不留痕迹成为可能,不仅减少了手术的并发症,同时使生理微创和心理微创并重,实现了腹腔镜手术应用技术的又一次飞跃.     

加速康复外科在肝切除围手术期应用进展

加速康复外科是外科学发展的新方向。随着微创外科迅速发展及外科理念不断更新,安全有效的多种治疗措施应用于临床,加速肝切除术后恢复进程,如细化术前准备、优化麻醉管理、强化有效镇痛、量化营养治疗等,在多学科综合诊疗模式下应用日益广泛。本文主要介绍加速康复外科在肝切除围手术期的各种治疗措施及存在问题。     

NOTES与微创外科

微创是外科学的一贯宗旨,是外科界追求的境界。微创手术与传统的开放手术相比具有创伤小、痛苦轻、恢复快、切口小及更具美容效果的特点。1987年Philippe Mouret完成世界上第1例腹腔镜胆囊切除术是微创外科革命性的进步,传统的“大瘢痕手术”变成了“小瘢痕手术”,如今微创手术已经渗透到外科领域的各个专业。