联合股-股动脉旁路移植术的单臂支架腔内修复腹主动脉瘤的经验

目的探讨联合股-股动脉旁路移植术(cross-femoral bypass grafting,CFBG)的单臂支架型血管(aortouniiliac,AUI)腔内修复腹主动脉瘤(endovascular aneurysm repair,EVAR)的疗效。方法1997年5月~2007年2月,对8例因髂动脉的特殊解剖条件无法应用分叉支架型血管的腹主动脉瘤采用联合CFBG的AUI支架型血管进行EVAR治疗。术后观察内漏、缺血并发症、股股旁路血管的通畅性以及下肢血供情况等。结果围手术期无死亡,1例因急性心肌梗死于术后15个月死亡。3例原发性内漏分别于术后1、3、6个月自愈。8例平均随访24个月(3~72个月),旁路均通畅,1例于术后1年吻合口轻微狭窄但无下肢缺血症状。结论因髂动脉解剖条件复杂不能应用分叉支架型血管的腹主动脉瘤采用联合CFBG的AUI支架型血管进行EVAR是安全、有效的。     

腔内修复治疗肾下腹主动脉夹层六例经验

目的 探讨肾下腹主动脉夹层腔内治疗的可行性、方法选择和疗效。方法 回顾性分析2000年1月至2006年10月以腔内修复为主的6例肾下腹主动脉夹层患者的临床资料，患者术前均通过螺旋CT或者DSA检查明确诊断。3例采用分叉弄人工血管内支架进行腔内修复；2例植入腹主-单侧髂动脉型人工血管内支架、对侧髂动脉植入封堵器、股股人工血管旁路术；1例植入2枚直管型人工血管内支架，对侧髂动脉结扎、股股人工血管旁路术。患者术后1、3、6个月、1年及以后间隔1年于门诊行彩色B超、X线或者螺旋CT进行随访。结果 所有患者夹层得到完全修复，围手术期4例患者出现一过性发热，无血象异常。术后患者随访6～36个月，5例患者结果满意，1例患者于6个月随访时瘤腔内残留少量血流信号，瘤腔基本血栓化。结论 肾下腹主动脉火层采用以腔内修复为主的方法 安全可行、短期和中期疗效可靠。     

复杂腹主动脉瘤腔内修复65例经验

目的探讨复杂肾下腹主动脉瘤腔内治疗的结果。方法回顾性分析2006年1月~2013年3月65例复杂肾下腹主动脉瘤腔内治疗的资料。其中腹主动脉瘤颈过短(2 cm)15例(23.1%),参照肾动脉将支架向腹主动脉近侧释放;瘤颈严重成角(≥60°)28例(43.1%),将腹主动脉拉直再释放支架;同时具有短瘤颈和严重成角10例(15.4%);涉及双髂总动脉瘤的保留髂内动脉的处理5例(7.7%),尽量保留一侧髂内动脉以防盆腔脏器缺血,2例分期行髂内动脉覆盖;入路动脉狭窄或者闭塞导致腔内覆膜支架的输送器到达预定位置困难5例(7.7%);合并其他特殊病变2例(3.1%)。均采用腔内覆膜支架修复,其中进口血管支架29例(44.6%),国产血管支架36例(55.4%)。结果手术均成功。23例(35.4%)即时内漏,其中Ⅰ型6例,Ⅱ型14例,Ⅲ型3例。无手术死亡。术后住院时间7~15 d,平均8.2 d。随访60例(92.3%),随访时间1~8年,平均3.5年。死亡5例(8.3%),死亡原因均与该病无关。1例半年后支架移位,内漏,再次行腔内修复,置延长段支架后内漏消失,继续随访22个月,支架形态和位置良好,无支架移位和内漏发生。其他内漏均消失。左下肢缺血3例,原因为1例左侧髂分支支架移位导致闭塞,行股-股动脉耻骨上人工血管旁路移植后下肢缺血症状缓解,2例髂动脉打折,再次腔内治疗放置裸支架后缺血症状缓解。结论随着腔内技术的发展和腔内治疗器材的不断完善,过去认为不能采用腔内治疗的复杂腹主动脉瘤也可以采用腔内治疗,对于复杂肾下腹主动脉瘤,腔内治疗可以获得较为满意的中远期疗效。     

复杂腹主动脉瘤腔内修复65例经验北大核心CSCD

目的探讨复杂肾下腹主动脉瘤腔内治疗的结果。方法回顾性分析2006年1月~2013年3月65例复杂肾下腹主动脉瘤腔内治疗的资料。其中腹主动脉瘤颈过短（〈2 cm）15例（23.1%）,参照肾动脉将支架向腹主动脉近侧释放;瘤颈严重成角（≥60°）28例（43.1%）,将腹主动脉拉直再释放支架;同时具有短瘤颈和严重成角10例（15.4%）;涉及双髂总动脉瘤的保留髂内动脉的处理5例（7.7%）,尽量保留一侧髂内动脉以防盆腔脏器缺血,2例分期行髂内动脉覆盖;入路动脉狭窄或者闭塞导致腔内覆膜支架的输送器到达预定位置困难5例（7.7%）;合并其他特殊病变2例（3.1%）。均采用腔内覆膜支架修复,其中进口血管支架29例（44.6%）,国产血管支架36例（55.4%）。结果手术均成功。23例（35.4%）即时内漏,其中Ⅰ型6例,Ⅱ型14例,Ⅲ型3例。无手术死亡。术后住院时间7~15 d,平均8.2 d。随访60例（92.3%）,随访时间1~8年,平均3.5年。死亡5例（8.3%）,死亡原因均与该病无关。1例半年后支架移位,内漏,再次行腔内修复,置延长段支架后内漏消失,继续随访22个月,支架形态和位置良好,无支架移位和内漏发生。其他内漏均消失。左下肢缺血3例,原因为1例左侧髂分支支架移位导致闭塞,行股-股动脉耻骨上人工血管旁路移植后下肢缺血症状缓解,2例髂动脉打折,再次腔内治疗放置裸支架后缺血症状缓解。结论随着腔内技术的发展和腔内治疗器材的不断完善,过去认为不能采用腔内治疗的复杂腹主动脉瘤也可以采用腔内治疗,对于复杂肾下腹主动脉瘤,腔内治疗可以获得较为满意的中远期疗效。     

肾下主动脉夹层的腔内治疗

目的：探讨肾下主动脉夹层腔内修复治疗的效果与特点。方法：回顾性分析本科2004年1月至2010年11月期间15例以腔内修复为主治疗的肾下主动脉夹层。术前均通过MRA或CTA明确诊断。手术在DSA室进行,采用以腔内修复为主的方法进行治疗。病人术后1个月、3个月、6个月,以后每年于门诊进行随访。记录手术时间、出血量、总住院日数、随访时间和随访事件。结果：2例病人接受直管型移植物（支架型人工血管）植入;9例病人接受分叉型移植物植入;1例病人接受AUI型移植物植入、对侧髂动脉结扎加股-股人工血管旁路术;1例病人接受2枚直管型移植物植入、对侧髂动脉结扎加股-股人工血管旁路术;2例病人接受AUI型移植物植入,对侧髂动脉封堵器栓塞,加股-股人工血管旁路术。手术时间为（178±96）min,术中失血（152±103）mL,总住院时间为（11±5）d;随访时间（42±26）个月。1例病人6个月随访时发现存在少量内漏,随访24个月时假腔略有增大,但内漏消失;1例病人36个月时出现支架近端轻度移位,瘤腔未见扩大,未给予特殊处理;1例病人48个月时CTA检查发现股-股人工血管吻合口中度狭窄;2例病人随访半年后失访;其余10例病人随访结果满意。结论：腔内修复能有效治疗肾下主动脉夹层,具有简洁、微创的特点。远期疗效有待进一步观察。     

升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗主动脉弓部病变

目的 总结升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗主动脉弓部病变的经验与体会.方法 回顾性分析2002年1月至2013年6月在中山大学附属第一医院血管外科接受升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗的10例主动脉弓部病变高危患者的临床资料.其中男性9例,女性1例,年龄34 ～71岁,平均年龄(54±14)岁.原发病包括主动脉夹层8例,胸主动脉瘤2例.行正中开胸行升主动脉-无名动脉-左颈总动脉旁路7例,升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路3例,同期(5例)或二期[5例,平均间隔(7±4)d]经股动脉植入覆膜支架修复主动脉弓病变.结果 全部手术取得技术成功.术后30 d死亡3例,1例死于脑干梗死,1例死于循环衰竭,1例死于主动脉气管瘘.术后发生Ⅱ型内漏1例.随访1 ～ 132个月,中位随访时间24个月(四分位数间距14个月),术后1个月、3个月、1年及其后每年复查CT,随访期间7例患者均健康存活、人工血管旁路通畅,除1例Ⅱ型内漏继续存在外,其余支架均无移位和内漏.结论 升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术可用于治疗一般情况差、难以耐受主动脉置换的主动脉弓部疾病高危患者.     

腹主动脉瘤腔内修复术中特殊远端锚定区的处理经验

目的探讨腹主动脉瘤腔内修复术中特殊远端锚定区的处理方法以及并发症。方法自1997年5月至2006年12月在150例包括髂总动脉瘤、髂内动脉瘤、髂动脉狭窄、严重成角等特殊远端锚定区的腹主动脉瘤腔内修复术中,根据情况选择不同的处理方式,术后观察内漏、缺血并发症、髂动脉瘤形态以及旁路血管的通畅性。结果围手术期死亡率4％（6／150）,总死亡率42．5％（51／120）。6例原发性远端I型内漏,5例自愈,1例转化为持续性内漏;3例髂内动脉返流引起的Ⅱ型内漏随访中均自愈。7例单臂支架型血管,股股旁路手术2年通畅率为86％;4例髂内动脉旁路手术2年通畅率为100％。11例栓塞单侧髂内动脉出现臀肌缺血症状,平均症状消失时间42 d（5-90 d）。结论结合传统外科技术以及腔内技术,并选择合适的产品处理腹主动脉瘤特殊远端锚定区可取得满意疗效。中远期结果仍需观察。     

新型覆膜支架在腹主动脉瘤腔内修复中的应用

目的 总结腹主动脉瘤腔内修复术使用Endurant支架的经验及体会.方法 回顾分析2010年5月至2011年5月北京协和医院血管外科收治的19例肾下腹主动脉瘤使用Endurant支架行腔内修复术的病例特点、术后并发症和近期随访结果.结果 19例患者均获得手术成功,其中9例为复杂解剖形态的病例.术中同时进行的肾动脉支架、髂内动脉栓塞和髂动脉扩张也均获得成功.术后无Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型内漏发生,4例残余Ⅱ型内漏留待观察.围手术期无死亡病例,30 d并发症主要包括血栓消耗性凝血功能障碍,心肌梗死合并心衰,伤口感染和血肿.全组随访1～12个月,无死亡病例.8例患者完成至少1次CT动脉重建(computer tomography angiography,CTA)检查,5例动脉瘤体直径缩小,3例无改变.1例患者出现单侧髂腿延长支闭塞,行股股动脉转流.1例患者出现继发性ⅠB型内漏,继续观察.结论 腹主动脉瘤腔内修复术使用Endurant支架安全,有效.Endurant支架增加了对于复杂解剖形态的病例的手术成功率,近期疗效满意.     

“烟囱”技术在Ⅲ型夹层动脉瘤和腹主动脉瘤腔内修复术中的应用

目的 总结“烟囱”技术在主动脉瘤腔内修复术中的应用体会和一期效果.方法 在30例主动脉瘤腔内修复术中使用“烟囱”技术增加近端覆膜支架锚定区,其中25例DebakeyⅢ型夹层动脉瘤使用“烟囱”支架保留左锁骨下动脉(23例)或左颈总动脉(3例),肾下腹主动脉瘤使用“烟囱”支架保留肾动脉(5例).结果 所有病例均顺利完成操作,放置“烟囱”支架的分支动脉术中造影均通畅.其中2例夹层动脉瘤(8％)和1例腹主动脉瘤残留(20％)少量Ⅰ型内漏,1例夹层动脉瘤左锁骨下动脉“烟囱”病例术后5d猝死,考虑为远侧破口所致夹层动脉瘤破裂.其余22例夹层动脉瘤和4例肾下腹主动脉瘤均无内漏.随访28例(90.3％),随访1～19个月,平均(6±5)个月.随访期超声或CTA示“烟囱”血管血流均通畅.1例腹主动脉瘤仍有内漏,2例夹层内漏病例随访中(尚未行CTA),其他病例瘤腔血栓形成.结论 “烟囱”技术能够有效的延长覆膜支架在主动脉瘤腔内修复术中的近端锚定区并保持重要分支动脉通畅.     

高危复杂腹主动脉瘤腔内修复术临床分析

目的 评估应用多种腔内技术治疗高危复杂腹主动脉瘤的可行性.方法 2001年1月至2010年12月,共138例腹主动脉瘤患者接受腹主动脉腔内修复术(EVAR),其中9例患者为高危复杂性腹主动脉瘤.男性8例,女性1例,年龄26～87岁,平均67岁.其中2例近肾腹主动脉假性动脉瘤,5例近肾腹主动脉瘤,1例腹主动脉瘤合并双髂总动脉瘤及左侧髂内动脉瘤,1例EVAR术后右髂内动脉瘤.所采用的腔内技术包括:主动脉支架开窗技术和扇形技术2例,烟囱技术5例,球囊辅助下髂内动脉瘤腔内治疗1例和球囊辅助反转支架技术1例.结果 所有腔内技术均获得成功.术中支架释放后即刻发现内漏4例,其中1例患者为Ⅰ型和Ⅲ型内漏,经大动脉球囊扩张后内漏消失;2例Ⅰ型内漏,其中1例行弹簧栓栓塞成功,另1例行近端裸支架成功.1例Ⅱ型内漏,经随访瘤腔直径未增大,未处理.随访4～79个月,平均25.9个月.无动脉瘤破裂,动脉瘤瘤体直径均有不同程度的缩小.随访过程中7例患者的靶血管(肾动脉、肠系膜上动脉和髂内动脉)均保持通畅.1例髂内动脉重建支架术后18个月血栓形成,但无盆腔缺血等症状.结论 对于不能耐受手术的高危复杂腹主动脉瘤患者,选择合适的腔内技术可以增加EVAR术的成功率,近、中期效果满意.     

腹主动脉瘤腔内修复术中特殊近端锚定区的处理

目的探讨腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）中特殊近端锚定区的处理方法。方法1997年7月至2005年7月对41例特殊类型腹主动脉瘤（瘤颈过短、严重成角、严重钙化、附壁血栓、形态不规则等）的腔内修复术中，根据情况分别采用近端裸支架跨肾动脉技术、覆盖部分肾动脉并肾动脉支架成形技术、针对成角选择合理产品、近端裸支架内支撑技术、近端延长支架型血管内支撑技术、“凹口”状支架型血管保留肾动脉技术来处理特殊近端锚定区的病变。结果41例EVAR中原发性近端Ⅰ型内漏发生率17．1％（7／41），随诊发现原发性内漏4例自愈，3例转化为持续性内漏，另发现4例继发性内漏。术后30d近端Ⅰ型内漏发生率17.1％（7／41）。无中转开腹手术及术中瘤体破裂、肾梗死等情况发生。结论对特殊近端锚定区的病例，通过相关技术处理可以使之适合腔内治疗。     

腹主动脉瘤腔内治疗并发症内漏的诊治

目的 探讨血管内技术治疗腹主动脉瘤时特有并发症内漏的诊断与处理方法。方法 对已施行腔内治疗37例腹主动脉瘤患者进行回顾性分析,讨论部分患者并发内漏的原因、诊断、处理、结果及预后。结果 37例支架型血管放置完成后,13例发现存在不同程度的内漏,其中I型6例,Ⅱ型3例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例,不明原因1例,1期经相关技术处理后I型、Ⅲ型内漏完全消失。手术结束时原发性内漏发生率13．5％（5／37）。随诊发现原发性内漏3例自愈,2例转化为持续性内漏;另发现2例继发性内漏发生率13．5％（5／37）。随诊发现原发性内漏3例自愈,2例转化为持续性内漏;另发现2例继发发现人漏。本组患者晚期内漏发生率10．8％（4／37）。结论 引起漏血的原因可能与瘤颈形态、长度、成角、钙化、移植物选择、分支血管血液倒流等因素有关。强调术中发现并一期处理,术后应密切随访。增强CT、血管超声和MRA检查是术检后检测内漏的主要手段。对漏血量及瘤体有增大趋势的内漏应积极处理。     

腔内修复术治疗肾下型腹主动脉瘤的内漏防治：附43例报告

目的：总结应用腔内修复术治疗腹主动脉瘤的经验,探讨内漏的防治策略。方法：回顾性分析齐鲁医院及莱钢医院2007年1月—2012年12月接受腔内治疗的43例肾下型腹主动脉瘤患者临床资料,分析内漏的发生原因、预防和处理。结果：术后发生原发性内漏11例,其中I型8例,III型2例;植入分叉型支架发生9例,植入直管型支架发生2例。1例II型因漏血量小未处理;经一期经过球囊扩张、植入支架型血管或裸支架等处理后,除2例I型内漏仍有残留,其余I,III型内漏均消失。39例患者获随访4~50个月,发现迟发性Ib型、II型内漏各2例,继续随访1~2年,未见瘤体明显增大。3例残留原发性内漏自愈,术后半年复发Ia型内漏1例,导致动脉瘤复发破裂而再次接受腔内治疗。结论：内漏的发生与动脉瘤的解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关;防治内漏需要把握好手术适应证、合理选择支架,并有成熟的操作经验。

     

Fenestrated and branched stent-grafting after previous surgery provides a good alternative to open redo surgery.

OBJECTIVE: To present our experience using fenestrated and branched endoluminal grafts for Para-anastomotic aneurysms (PAA) following prior open aneurysm surgery, and after previous endovascular aneurysm repair (EVAR) complicated by proximal type I endoleak. METHODS: Fenestrated and/or branched EVAR was performed on eleven patients. Indications included proximal type I endoleak after EVAR and short infrarenal neck (n=4), suprarenal aneurysm after open AAA (n=4), distal type I endoleak after endovascular TAA (n=1), proximal anastomotic aneurysm after open AAA (n=1), and an aborted open AAA repair due to bleeding around a short infrarenal neck. RESULTS: The operative target vessel success rate was 100% (28/28) with aneurysm exclusion in all patients. Mean hospital stay was 6.0 days (range 2-12 days, SD 3.5 days). Thirty day mortality was 0%. All cause mortality during 18 months mean follow-up (range 5-44 months, SD 16.7 months) was 18% (2/11) with no deaths from aneurysm rupture. Cumulative visceral branch patency was 96% (27/28) at 42 months. Average renal function remained unchanged during the follow-up period. CONCLUSIONS: Our report highlights the potential of fenestrated and branched technology to improve re-operative aortic surgical outcomes. The unique difficulties of increased graft on graft friction hindering placement, short working distance, and increased patient co-morbidities should be recognized.     

解剖条件复杂的肾下型腹主动脉瘤的腔内治疗

目的 探讨腔内修复术治疗复杂解剖条件肾下型腹主动脉瘤的安全性和有效性.方法 对2003年1月至2011年3月接受经股动脉植入分体式覆膜支架治疗解剖条件复杂的48例腹主动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析.男性37例,女性11例;年龄50～81岁,平均71.4岁.其中近端短瘤颈(＜15 mm) 14例,近端瘤颈成角大(＞60°)13例,复杂髂动脉解剖者21例,其中髂动脉严重扭曲者15例,髂动脉狭窄(直径＜7 mm)者6例.结果 所有病例治疗均获成功,术中无中转开腹手术者,围手术期生存率100％.40例患者获得随访,随访时间4-122个月,平均63个月,死亡2例,均为心脑血管意外,其余生存良好,累积生存率95.8％.Ⅰ型内漏2例,其中1例2周后消失,1例长期存在,随访过程中未发现新发内漏、支架移位或堵塞、瘤体扩大或瘤体破裂等并发症;2例封堵一侧大部分肾动脉的患者恢复良好,术后未出现肾功能不全.结论 腔内修复术治疗复杂解剖条件肾下型腹主动脉瘤安全、有效.随着经验的不断积累,腔内修复术在治疗解剖条件复杂的肾下型腹主动脉瘤中将发挥更重要的作用.     

复杂瘤颈的近肾腹主动脉瘤腔内修复中烟囱技术的应用

目的探讨瘤颈解剖复杂的近肾腹主动脉瘤(juxtarenal aortic aneurysms,JAA)腔内修复(endovascular aneurysmrepair,EVAR)中应用烟囱技术的价值。方法 2007年1月～2011年10月,对7例瘤颈复杂的JAA采用EVAR治疗。由于瘤颈解剖结构不适于标准的腔内修复方案,术中自肱动脉穿刺预先于可能被覆膜支架主体覆盖的肾动脉置入导丝,置入修复腹主动脉瘤的覆膜支架主体后造影明确肾动脉覆盖情况,于相应肾动脉置入自膨支架或球囊扩张支架,以延长瘤颈长度使之符合EVAR要求,并有效保护肾动脉(即烟囱技术),然后再完成标准EVAR操作。结果 7例手术全部获成功。7例使用9枚肾动脉支架,其中5枚球扩支架,4枚自膨支架。腔内治疗最后的造影显示:腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)瘤腔隔绝良好,肾动脉血流良好。术中1例近端Ⅰ型内漏,近端增加Cuff后内漏消失;1例造影显示少量的Ⅱ型内漏,无须处理。7例随访1～52个月,平均11.6月:1例术后2个月因心功能衰竭死亡;1例Ⅱ型内漏术后3个月随访内漏消失;肾动脉烟囱支架均保持通畅。结论对于不适宜行开腹手术治疗的瘤颈解剖不佳的JAA,烟囱技术是传统EVAR技术的有效补充,远期效果及肾动脉支架长期通畅性尚需要进一步观察。     

腹主动脉瘤腔内修复术单中心治疗经验

目的 评价腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)治疗肾下型腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)的围术期和中远期效果.方法 回顾性分析131例AAA行EVAR的临床资料,评价EVAR治疗AAA的安全性和中远期疗效.结果 手术时间(137±29) min,术中出血(142±20) ml、输血(46±26) ml、ICU恢复时间为(17±4)h.围术期主要并发症包括重度心功能不全8例、心肌梗死2例、肺部并发症5例,内漏4例等;随访中发现内漏15例,Ⅰ型8例,Ⅱ型5例,Ⅲ型和Ⅳ型各1例,死亡2例;Kaplan-Meier生存分析无并发症生存率及再次处理率提示60个月后仍有并发症发生,其中40％是需要再次处理的并发症.结论 EVAR是AAA的安全治疗方法,但需要长期严格随访并及时处理并发症.     

腹主动脉瘤腔内修复术中特殊远端锚定区的处理策略

目的 探讨对腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)中特殊远端锚定区的评估及处理方法.方法 回顾性分析2007年1月至2010年12月应用EVAR治疗的66例复杂远端锚定区腹主动脉瘤患者的临床资料.其中男性45例,女性21例,年龄53～87岁,平均62岁.本组Ⅰ型及ⅡA型病例共20例,其中髂总或髂外动脉＞50％狭窄10例,髂总或髂外动脉严重扭曲者6例,合并以上情况者4例;双髂总合并髂内动脉瘤46例(单侧32例,双侧14例).支架血管移植物采用Medtronic 46例,COOK 14例,Microport 4例,Lifetech 2例.结果 平均手术时间90 min,术中移植物明显短缩22例(33.3％),Ⅱ型内漏18例(18/66,27.3％),Ⅲ型内漏5例(7.6％),髂支＞50％的狭窄2例(3.0％),同时合并Ⅱ、Ⅲ型内漏5例(7.6％),同时合并髂支狭窄及Ⅲ型内漏4例(6.1％).本组随访时间3～36个月,平均22个月,随访期间内移植物向远端移位2例(3.0％),移位均＜10 mm,髂支再狭窄(＞50％)2例,Ⅱ型内漏自行消失18例(18/23,78.3％),Ⅲ型内漏0例;死亡2例.结论 复杂远端锚定区增加了EVAR并发症发生率.熟悉移植物特性,合理应用处理策略,可提高EVAR技术成功率.