Leitlinienentwicklung in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Guidelines are becoming increasingly more important in health care when they are made in a scientific and interdisciplinary evidence-based manner and are methodologically sound. The development began in Germany 15 years ago on the recommendation of the Expert Committee for Concerted Action in the Health System. The continuous guidelines group of the DGMKG (German Society for Oral and Craniomaxillofacial Surgery) and its subgroups have been working for 8 years on guidelines for the field of oral and craniomaxillofacial surgery (MKG) and neighboring fields, based on the concept of the Working Party of Scientific Professional Societies (AWMF). In the process of development all oral and craniomaxillofacial surgeons are invited to participate in this process and in this manner to promote the implementation of high-quality guidelines for the benefit of patients.     

Operative Therapie beim expansiven Enchondrom der Daumenendphalanx

Enchondroma is the second most common benign bone tumour and the most common tumour affecting the bones of the hand. In the hand, they are most frequently found in the proximal phalanges. The case presented here is that of an expansive enchondroma in the distal phalanx of the thumb, which is rare. By operative treatment (curettage, reduction plastic and cancellous bone allografting) we were able to correct the deformity of the distal phalanx and the thumbnail almost completely, as well as improving the stability and achieving a good cosmetic result.     

Virtuelle Operationsplanung in der Leberchirurgie

The operability of a liver tumour depends on its three-dimensional relation to the intrahepatic vascular trees which define autonomously functioning liver (sub-)segments. The aim of our study was to establish a computer-based three-dimensional volumetric operation planning system for the liver. METHODS: Using data from routine helical CT scans the three tissue subclasses of liver parenchyma, liver vessels and liver tumour were segmented semiautomatically. A dedicated segmenting tool was established using region growing algorithms in combination with an "intelligent" border finder. Visualisation is performed by the "Heidelberg Raytracer". The vascular trees are visualised as 3D graphs. Pseudoconnections between portal and hepatic venous trees are separated automatically. Security margins are calculated and the system presents a virtual resection proposal. RESULTS: The 3D anatomy of the liver can be visualised in high quality resulting in good depth perception. Security margins are demonstrated. Dependent liver parenchyma can be recognized automatically on the basis of the vascular trees. The system offers a individualised resection proposal including the tumour, security margin and dependent liver parenchyma. CONCLUSION: Three-dimensional presentation of the individual liver anatomy of a given patient facilitates the perception of the pathology. Virtual reality combined with artificial intelligence allows calculation of complete resection protocols, which can be quantified and modified interactively. This will make operation planning more objective; patient selection may be improved, and in cases of difficult tumour localisation different resection strategies may be tested. Thus virtual reality in liver surgery will improve teaching, surgical training and planning. It may lead to improved surgical care.     

Plattenepithelkarzinom nach Herzoperation und Perikardersatz aus einer Kunststoffmembran

Zusammenfassung   Grundlagen: Narbenkarzinome k?nnen auf dem Boden verschiedener Ursachen entstehen. In der überwiegenden Zahl der F?lle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome. Methodik: Bei einem 67j?hrigen Patienten wurde zehn Jahre nach einer aortokoronaren Bypassoperation ein retrosternales, in das Sternum infiltrierendes Plattenepithelkarzinom diagnostiziert. Ergebnisse: Der Tumor wurde reseziert, wobei eine Sternumresektion, eine atypische Lungenkeilresektion und eine Neuanlage des Bypasses zur LAD erforderlich waren. Intraoperativ kam eine Kunststofffolie, eine „surgical membrane“, zur Darstellung. Schlu?folgerungen: Diese Folie war offenbar anstelle eines Perikards zur Verhinderung von Adh?sionen eingelegt worden. Der Tumor befand sich in enger r?umlicher Beziehung zu dieser Membran, umscheidete sie und infiltrierte das Sternum.      

Konservative und operative Therapie der Epikondylitiden

The present review covers epidemiological and pathophysiological aspects as well as the different treatment options for patients with epicondylitis of the elbow. It is important to exclude the different pathologies that could mimic epicondylitis. Only for a few conservative treatment modalities is there good evidence in the literature. A reduction in the activities of daily life or the athletic activities in combination with local or systemic NSAIDs and a short period of immobilization is the first line therapy. If this is not successful, local steroid injection shows good results in the short term and physiotherapy in the long-term follow-up. Extracorporal shock waves also shows good evidence. In some patients local botulinum toxin can be beneficial. Arthroscopic surgical management has results similar to open conventional surgery with the additional advantage of intraarticular inspection.     

Typische Komplikationen und ihre Beherrschung nach restorativer Proktocolektomie

Zusammenfassung. Die Komplikationsrate nach ileoanaler Pouchrekonstruktion wird in der Literatur mit bis zu 60 % angegeben. Diese Rate beinhaltet allerdings auch postoperative Komplikationen – wie z. B. Ileus, Narbenbruch –, die nach jedem Eingriff auftreten k?nnen. Betrachtet man ausschlie?lich die Pouch-bezogene, also die das Verfahren betreffende Komplikationsrate, so werden zwischen 15 und 25 % angegeben. Dabei zeigen sich als Hauptrisikofaktoren eine erh?hte Spannung der ileoanalen Anastomose, Anastomoseninsuffizienz, ein fehlender Stomaschutz, ein pr?operativ undiagnostizierter Morbus Crohn und die Unerfahrenheit des Chirurgen. Wir klassifizierten die Pouchkomplikationen in 5 Kategorien: 1. chirurgische Komplikationen (Anastomoseninsuffizienz, Blutung, pelvine Sepsis, Fisteln), 2. technische Probleme (langer S-Pouch-Ausla?, Rectum-Cuff-Stenose, Pouchsteg), 3. funktionelle Probleme (Analsphincterinsuffizienz, Nachtinkontinenz, hypermotiler Pouch, Evakuationsst?rungen), 4. Pouchitis und 5. Pouchneoplasien. Die Pathogenese, Diagnostik und medikament?se und chirurgische Therapie wird eingehend analysiert. In einer eigenen Serie von 11 Pouch-Redo-Operationen wurde bei 6 Pouchfisteln (3mal mit Morbus Crohn), 3 Fehlkonstruktionen, einem langen S-Pouch-Ausla? sowie einer chronischen Pouchitis in 6 F?llen ein langfristiger Erhalt erreicht. In 3 F?llen mu?te der Pouch komplett exstirpiert werden, in 2 F?llen persistierte das Loop-Ileostoma. Aufgrund der technischen Komplexit?t der Operation, dem n?tigen Verst?ndnis der Pathophysiologie sowie der Verfügbarkeit und Beherrschung der n?tigen Diagnostik sollte diese Operation nur in darauf spezialisierten Zentren vorgenommen werden.      

Stellenwert der Elastographie in der klinischen Diagnostik des lokalisierten Prostatakarzinoms

BACKROUND: To assess whether elastography guided prostate biopsies improve the cancer detection in men with suspected prostate cancer. PATIENTS AND METHODS: In this study, 351 prospectively randomized patients underwent prostate biopsies for the first time. The indication for biopsy was abnormal digital rectal examination (DRE) in 25% or suspicious prostate-specific antigen (PSA) elevation in 75%. In the elastography group (n=189) and the control group (n=162), we assessed PSA, DRE, and B-mode transrectal ultrasound (TRUS). Both groups underwent classic TRUS-guided 10-core biopsy. The elastography patients underwent additional elastographic examination prior to biopsy using a Voluson 730 ultrasound system (GE Medical). According to the ultrasound or elastographic findings for each biopsy location, the researcher tried to predict whether cancer was present. This prediction was correlated with histopathologic findings. The statistical power of this study was sufficient to detect a 15% difference in detection rate. RESULTS: The study groups did not differ in PSA, clinical stages, or prostate volume (p<0.05). The overall cancer detection rate was 39% (137/351): 40.2% (76/189) in the elastography group and 37.7% (61/189) in the control group, respectively. The difference in detection rate in clinical stages T2 and T3 between the elastography and the control groups was not statistically significant (p<0.05). Within the T1c subgroup, elastography showed a slightly higher detection rate of 55.6% versus 50% without reaching statistical significance (p>0.05). Histopathologic findings were adequately predicted by elastography in only 44.5%. CONCLUSIONS: Elastography did not improve the cancer detection rate in our collective.     

Kosten-Nutzen-Effekt der onkologischen Nachsorge bei kolorektalen Lebermetastasen

Zusammenfassung   Grundlagen: Die Resektion von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome stellt zur Zeit die einzige kurative Behandlungsm?glichkeit dar. Die Kosten dieser Behandlung wurden bisher selten berücksichtigt. Methodik: In der Zeit von 01/1987 bis 07/1999 wurden 726 Patienten nach Resektion eines kolorektalen Karzinoms in die onkologische Nachsorge aufgenommen. Ergebnisse: 60 Patienten entwickelten eine Lebermetastasierung nach R₀-Resektion des Prim?rtumors. Bei 16 Patienten konnte eine R₀-Resektion erfolgreich vorgenommen werden. Bei 8 dieser Patienten wurde im weiteren Verlauf eine erneute Lebermetastasierung festgestellt. Eine erneute Leberresektion war bei 2 Patienten m?glich. Die 5-Jahres-überlebensrate nach R₀-Resektion einer Lebermetastase betrug 20%. Zur Entdeckung eines Patienten mit einer Lebermetastasierung waren 16.500 DM an Untersuchungskosten erforderlich. Werden die Kosten auf die Patienten umgelegt, die von einer Operation in Form einer R₀-Resektion der Leber profitierten, betrugen die Nachsorgeuntersuchungskosten 62.000 DM. Schlussfolgerungen: Diese Studie zeigt, dass die hohen Kosten der Tumornachsorge durch ein gutes Outcome der Patienten, die von einer frühzeitigen Entdeckung kolorektaler Lebermetastasen profitieren, gerechtfertigt sind.      

Die konservative Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit

Conservative therapy of peripheral arterial occlusive disease aims at improving claudication and reducing overall cardiovascular risk. It therefore consists of the control and modification of known arteriosclerotic risk factors (hypertension, diabetes, smoking, hypercholesterinemia), platelet aggregation inhibition, and the application of specific drugs (e.g. cilostazol) and systematic walking programmes.     

Zur Vergleichbarkeit von Methoden in der Varizenchirurgie

Based on the recognized striving for alternative and new methods in varicose vein surgery, considerations will be proposed for the comparability of various methods. It can be shown that comparability is not possible because, among others, the actual long term results over many years of the recognized gold standard of conventional classical varicose vein operations using crossectomy and stripping are still unknown.     

Wunddrainage in der plastischen Chirurgie

As Halstedt stated:“The more imperfect the technique of the surgeon, the greater the necessity for drainage. No drainage at all is better than the ignorant employment of it”. Drainage is a matter of debate in plastic surgery and is not undisputed. While drainage is applied in face-lifting procedures, mammoplasty, abdominoplasty and free flap transfers on a routine basis, the rationale for usage is often weak. Randomised controlled trials could show a significantly higher complication rate using drainage in breast reduction surgery. Performing reduction mammoplasty without the use of closed suction drainage is safe and is preferred by the patients. Postoperative drainage after face lifting procedures does not influence the incidence of postoperative complications but does reduce the degree of postoperative bruising. The likelihood of seromas at the donor site of the latissimus dorsi muscle can be reduced by fibrin glue, triamcinolone injections and/or progressive tension sutures. The routine use of drainage in plastic surgery is not supported by evidence-based recommendations. Therefore, drainage should not be automatically employed in plastic surgery, but as an operative decision for each individual patient.     

Der präoperative CEA-Wert als ein prognostischer Faktor

Zusammenfassung   Grundlagen: In zwei Patientenkollektiven wurde die Bedeutung des pr?operativen CEA-Wertes beim kolorektalen Karzinom untersucht. Methodik: In einer retrospektiven Studie wurden in der Zeit vom 1. 1. 1986 bis 31. 12. 1995 sowohl die Krankenblattunterlagen als auch Ergebnisse von aktuellen Nachuntersuchungen der Patienten der II. Chirurgischen Universit?tsklinik, Bratislava analysiert. Parallel dazu wurden die Krankengeschichten der Patienten untersucht, welche an der Klinik für Allgemein-und Unfallchirurgie HHU in Düsseldorf im Zeitraum vom 1. 1. 1986 bis 31. 12. 1993 behandelt wurden. Ergebnisse: Von allen 777 Patienten wurden pr?operative CEA-Werte bei 406 Patienten untersucht. Davon hatten 206 Patienten erh?hte CEA-Werte. In der Gruppe mit negativen pr?operativen CEA-Werten war eine R0-Resektion in 91 % m?glich. Die Sensitivit?t des pr?operativen CEA-Wertes steigt von 36,3 % bei den Patienten ohne region?re Lymphknotenmetastasen bis auf 72,7 % mit positiven region?ren Lymphknoten. In dem Patientenkollektiv mit negativem CEA-Wert zeigen 78 % eine N0-Situation. Patienten mit Fernmetastasen hatten in 88,4% erh?hte pr?operative CEA-Werte. Bei normalem pr?operativen CEA-Wert liegt die Rate der Fernmetastasen bei 5 %. Schlussfolgerungen: Wir empfehlen die pr?operativen CEA-Werte zu untersuchen. Das erg?nzt das Staging und ein negativer Wert ist ein wichtiger prognostischer Faktor für das pN-und das pM-Stadium, für die Radikalit?t des Eingriffes und für die überlebenszeiten.      

Chirurgische Therapie der Varikose

Is complete crossectomy, the dogma of classical varicose vein surgery necessary or not? The endovenous-thermic procedure and sclerotherapy both have in common that the interruption of the saphenous veins near to the femoral vein with parallel ligaturing and severing of the side branches can no longer be considered suitable. The data on classical varicose vein surgery is unsatisfactory to poor and also inferior to the data on the endovenous procedure. This lies partly in the fact that results from the older literature can barely be considered valid for the state of development for classical varicose vein surgery because the technique has developed further in recent years. Furthermore, data from studies on long-term outcome of the surgical treatment of varicosis are limited. Large multicenter register studies which could determine the state-of-the-art are lacking. Independent of the outcome of the argument over methods, the classical varicose vein surgery will endure because even in the future a possibility must exist for therapy resistant and recurrent cases, which are not accessible for new techniques, to be treated. The question of primary treatment remains, however, contentious. In order to clarify this question a fundamental stock taking will be necessary.     

Mammarekonstruktion in Österreich — Ergebnisse einer Fragebogenerhebung

Zusammenfassung   Grundlagen: Die chirurgische Therapie des Mammakarzinoms geht in Richtung Brusterhaltung. Ziel einer ?sterreichweiten Umfrage war es, zu eruieren, inwieweit plastisch rekonstruktive Ma?nahmen unter diesen ge?nderten Therapiebedingungen zum Einsatz kommen. Methodik: 231 Frageb?gen wurden ausgeschickt an 127 chirurgische, 95 gyn?kologische und 9 plastisch-chirurgische Abteilungen. Ergebnisse: 117 (54 %) Frageb?gen wurden retourniert. Die j?hrliche Zahl an Mammakarzinomoperationen betrug an chirurgischen Abteilungen 3473, an gyn?kologischen Abteilungen 874 und an plastisch-chirurgischen Abteilungen 49. Durchschnittlich 62% der Tumoren wurden brusterhaltend operiert. An 24 Abteilungen kamen prim?r plastisch-rekonstruktive Ma?nahmen zum Einsatz, an 44 Abteilungen sekund?r. 22 Abteilungen hielten den prim?ren Einsatz von Rekonstruktionsma?nahmen nicht für notwendig, 17 Abteilungen führten diese mangels Kooperation mit einer plastischen Chirurgie nicht durch. 11 Abteilungen wiesen für rekonstruktive Ma?nahmen einer plastischen Abteilung zu. Erstinformation über Mammarekonstruktion nach Ablatio erfolgte an 82 von 117 Abteilungen bei Diagnosestellung. 62 chirurgische Abteilungen informierten über die Sekund?rrekonstruktion, 31 auch über Sofortrekonstruktion. 19 gyn?kologische Abteilungen informierten über die Sekund?rrekonstruktion, 13 über Sofortrekonstruktion. 9 plastische Abteilungen informierten über die Sekund?rrekonstruktion, 5 über Sofortrekonstruktion. Die Sofortrekonstruktion nach Ablatio wurde an 28, die Sekund?rrekonstruktion an 34 Abteilungen durchgeführt. Schlu?folgerungen: Plastisch-rekonstruktive Ma?nahmen zur Konturverbesserung bei der Brusterhaltung werden noch nicht an allen Abteilungen durchgeführt, ebenso ist die Information der Patientinnen bezüglich Sofortrekonstruktion nach Ablatio noch nicht ausreichend.      

Definition von chirurgischen Freiheitsgraden durch funktionelle Anatomie in der resezierenden Leberchirurgie

Zusammenfassung. Leberresektionen wurden zu differenzierten, exakt an anatomische wie physiologische Bedingungen angepassten Eingriffen fortentwickelt. Gleichzeitig konnte die perioperative Mortalit?t deutlich gesenkt werden. Die intraoperative Berücksichtigung von verschiedenen anatomischen Details, besonders der funktionellen Leberanatomie, erweist sich für diese Entwicklung als umso wichtiger, je mehr sich die hepatobili?re Chirurgie in indikatorische wie technische Grenzbereiche bewegt. Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich dabei auf eine Substrukturierung der Leber, welche prim?r auf der Abgrenzbarkeit h?modynamisch unabh?ngiger Parenchymbezirke beruht. In einer Synopis werden wichtige bekannte Details funktioneller Leberanatomie und daraus ableitbare Richtlinien zur praktischen Umsetzung chirurgischer Strategie und Technik mit Schwerpunkt auf Leberresektionsverfahren dargestellt.      

„Keine Komplikationen“– Traum jedes Chirurgen ?

Zusammenfassung. Die statistische Wahrscheinlichkeit unerwünschter Ereignisse (Komplikationen, Versterben des Patienten), die in einer festen Anzahl von Patienten (n) bisher nicht aufgetreten sind, k?nnen nach einer einfachen Formel von Hanley berechnet werden. Sie gibt die obere Grenze des 95-%-Konfidenzintervalls für ein solches Ereignis an: Obere Grenze des 95-%-Konfidenzintervalls = maximales Risiko = 3:n (für n≥ 30). Chirurgen sollten diese einfache Regel im Kopf behalten, wenn Komplikationsraten von null in der Literatur berichtet werden bzw. wenn schwere Komplikationen (bis jetzt) nicht aufgetreten sind.      

Komplizierte Thoraxmesserstichverletzung im Rahmen einer Kindesmißhandlung

Zusammenfassung   Grundlagen: Kindliche Thoraxverletzungen sind in der Regel Folge von Unf?llen und nicht von Gewalttaten mit Stich- oder Schu?waffengebrauch. Methodik: Anhand eines Fallbeispieles berichten wir über eine penetrierende Messerstichverletzung des Thorax, die einem 8j?hrigen Jungen bei einer Kindesmi?handlung zugefügt wurde. Ergebnisse: Der H?mato-Pneumothorax wurde durch eine Thoraxdrainage drainiert. Der Verlauf wurde durch eine Sequestrierung des H?mato-Pneumothorax kompliziert, der die Anlage von weiteren Thoraxdrainagen erforderlich machte. Mit dieser Therapie konnte die Verletzung ausgeheilt werden. Schlu?folgerungen: Thoraxverletzungen im Kindesalter durch Schu?- oder Stichwaffengebrauch sind prinzipiell selten, erfordern aber insbesondere bei Komplikationen eine differenzierte Diagnostik und Therapie.      

Perioperativer Myokardinfarkt und weitere kardiale Komplikationen nach nichtkardialen Wahloperationen bei Patienten nach Myokardinfarkt I: Klinische Daten und Diagnostik,Inzidenz

Patients with a prior myocardial infarction (MI) have a high risk of perioperative reinfarction compared with the normal population (5%–8% vs. 0.1%–0.7%) [10]. According to Rao [13], a reduction of this risk is possible when patients are monitored invasively and all haemodynamic parameters are kept within the physiological range. In most institutions it is not feasible to treat patients as Rao recommended: this would overstrain both hospital structure and financial resources. We studied the incidence of perioperative MI and other cardiac events in patients with prior MI. During the study period the anaesthesia and intensive care methods of our institution were neither changed nor influenced. In addition to this clinical evaluation, we performed perioperative Holter electrocardiographic monitoring and measured serum levels of the recently introduced marker troponin T (parts II and III). Methods. Institutional informed consent was obtained. The study was planned prospectively. All patients with prior MI (156) and/or coronary artery bypass grafting (CABG) (4) who were scheduled for elective noncardiac surgery between April 1992 and March 1993 were included. The following information was acquired and tabulated: age, sex, body weight, preoperative risk factors, ASA classification, preoperative blood pressure, pulse rate, and ECG (interpreted by an independent cardiologist), serum electrolytes, haemoglobin, creatine kinase (CK), CKMB fraction, creatinine. Preoperative regular medications, type of anaesthesia, type, site, and duration of surgery, and intraoperative haemodynamic changes were documented. The patients were divided into four groups depending on the time interval between MI and surgery (group?I: 0–3 months, group?II: 3–6 months, group?III:?>6 months, group?IV silent MI and prior CABG without infarction). We then studied the number of patients who developed a perioperative MI or died of cardiac causes within 7 postoperative days (n=160). Because of early discharge of 21 patients, we could study the occurrence of cardiac events within 7 postoperative days in 139 patients only. Definitions of perioperative MI included [3]: changes of ST pattern (horizontal ST depression?>0.1?mV or elevation?>0.2?mV) during 30?s and longer; new T-negativation or Q-wave; pathological CKMB fraction (≥6% of total CK); and angina pectoris; two of these criteria were required to be positive (WHO). Definitions of cardiac events included: ischaemia: any reversible horizontal depression of the ST segment of more than 0.1?mV or any ST segment rise of more than 0.2?mV. Patients with bundle branch block (BBB) were excluded; angina pectoris: any chest pain that disappered after application of nitroglycerine; arrhythmia: any change from preoperative rhythm or appearence of ventricular premature beats; and left ventricular failure: clinical and radiological signs of ventricular failure. Statistical evaluation of the demographic data was performed by the Kruskall-Wallis test; categoric variables were examined using the χ² test and Fisher's exact test. P values of less than 0.05 were considered significant. Results. Six of the 160 patients with prior MI developed a perioperative MI (3.8%); 2 of them (33%) died of cardiac causes (3rd and 6th postoperative day). All of these patients were in groups III or IV (interval >6?months). Forty-two patients had one or more other cardiac events; arrhythmias (22) and ischaemia (14) were most common. Intraoperative hypotension was associated with postoperative MI (5 of 58 vs. 1 of 102). Preoperative congestive heart failure (4 of 18 vs. 3 of 121) and major surgery (7 of 68 vs. 0 of 71) led more often to postoperative left ventricular failure. Patients who received beta-blocking agents preoperatively had significantly fewer ischaemic cardiac events (0 of 28 vs. 14 of 90, 21 patients excluded with BBB) but differed in mean age (67 vs. 71 years). The use of beta-blocking agents was not associated with a reduction in the incidence of perioperative MI (5 of 119 without vs. 1 of 41 with beta-blockers). Conclusions. It is possible to achieve a low incidence of perioperative reinfarction even without invasive monitoring. Intraoperative haemodynamic changes should be treated adequately. The preoperative assessement of congestive heart failure is of great value in risk evaluation for patients with coronary artery disease.