护理记录现状分析与思考

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应和结果．用医学术语表现出来。新的《医疗事故处理条例》中将护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴．成了医疗事故重要的法律文书。为强化护理记录的规范性，提高护士的法律意识，确保医院各项规章制度和职责的落实，对全院近2年来的护理记录进行了抽查与评价，现将抽查与评价现状进行分析。     

新形势下护士的自我保护

针对新形势下护理的高需求，护士目前的工作现状，护士所受到纠纷的困扰及人身伤害，认为护士在临床工作中要有高度责任感，遵章守规、坚持原则，要有扎实的理论知识和熟练的操作技能，并做好护理记录，这些是自我保护的主要措施。希望医院参加保险，降低护理人员的职业风险。     

我院护理值班记录中存在的问题及对策

我院护理值班记录中存在的问题及对策张锦琼护理值班记录是值班护士对值班时间内病区的情况及病员的病情动态所做的书面交班记录。其书写质量的高低，直接反映护理人员的素质、护理质量和护理管理水平。为此，我们对其书写质量进行检查分析，并提出管理对策。一、主要问题...     

提高护士书写护理记录水平的方法和体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期问护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，     

护理记录中常出现的问题

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士按照操作规程所执行的护理活动、病人接受护理活动的反映结果,用医学术语表达出来.护理记录应记录客观资料,内容上既要体现病人病情变化及观察,反应情况,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等[1],同时它又是临床护理工作的重要组成部分之一.无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2].我们通过对所书写的护理记录进行分析,发现有必要就护理记录中所出现的问题做进一步的探讨,以达到提高护理质量和增强法律意识的目的.     

新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究

目的 改进培训护士护理记录书写能力的方法,有效提高护士书写护理记录的能力,促进护理记录质量提高.方法 对新参加工作的护士进行常规护理书写培训和系统护理记录书写能力培训对比研究.结果 接受系统护理记录书写能力培训的试验组护理记录的完整性、真实性、客观性、准确性质量均高于进行常规护理书写培训的常规培训组P＜0.01有统计学意义.结论 通过改进培训护士护理记录书写能力的常规方法,对护士进行系统规范化护理记录书写能力培训能有效提高护士书写护理记录的能力,促进护理记录质量提高.     

护理病历中存在的问题及对策

护理记录是护士对病人的生理、心理动态变化和实施护理措施后的效果，用医学术语加以整理和记录（1）。在法律、法规不断完善，全民法律意识不断提高的情况下，如发生医疗纠纷或事故，病历是医患双方举证的依据，护理病历是病历的重要组成部分，因此在护理的内容上既要体现病情变化，观察及指导康复，体现护理措施的连续性和护理效果，同时也要体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等     

加强有效证物外科护理文书的管理

目的探讨完善外科护理文书的记录，有效预防医疗纠纷的发生。方法强化外科护士的法律和服务意识。确保护理文书的科学性和真实性；做到护理文书与医疗文书记录一致；保证护理文书的及时性和完整性。结果近十年无因护理因素而导致医疗纠纷及院内投诉。结论护理人员科学、准确、及时完整书写护理记录单是有效避免医疗纠纷的基础，加强护士法制教育，提高护士规避意识是一项重要任务。     

内科护理记录存在的问题及改进方法

目的:探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程.方法:通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确.结果:实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的.同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性.     

一般患者护理记录单中问题分析与管理对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因此，规范护理记录单书写，防范医疗纠纷显得尤为重要。我院自2002年3月执行一般患者护理记录单和危重患者护理记录单书写，本文仅对一般患者护理记录单（以下简称护理记录单）中的问题进行归因分析和总结。     

临床护士护理记录书写工作中的现状分析及对策

护理记录书写已成为护理工作的重要组成部分。为保证护理记录书写准确、及时、能客观反映患者住院期间的全面情况,作者对我院97名临床护士进行了护理记录书写相关工作的调查,旨在了解临床护士在护理记录书写工作中的薄弱点,采取相应的继续教育措施,以全面提高护士护理记录书写的整体水平。     

浅谈护理记录中存在的问题和对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实记录,它不仅是诊疗活动的重要依据,还能反映医院的护理服务质量和技术水平,同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。随着医学知识和法律观念的逐渐普及,患者的法律意识及经济意识不断增强,一旦发生医疗纠纷,处理结果涉及的就是法律责任和赔偿问题。因此,规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节。     

提高危重患者护理记录质量对策

通过对护士进行法律知识.专科技能和护理记录书写规范培训学习,改进护理表格和护理记录流程,简化护理文书工作,加强护理记录质量的环节控制,改进反馈方式,让护士随同医生一起查房,加强医护沟通.使危重患者护理记录质量不断提高.     

深圳市医院急诊科护理信息化现状调查与对策

目的了解深圳市医院急诊科护理信息化现状,为制定急诊科护理信息化建设策略提供依据。 方法自行设计调查问卷,选择深圳市21所医院375名急诊科护士为研究对象,现场调查急诊科护理信息化现状及护士对个人数字助理(personal digital assistant,PDA)的认知与需求。 结果21所医院急诊科均未使用智能化分诊系统;95.2%护理文书使用手工记录,仅14.3%应用可追溯输液流程信息化管理;84.8%护士认为有必要使用PDA,但仅有2.9%护士对PDA非常热衷,60.3%护士对PDA不了解。 结论深圳市医院急诊科护理信息化处于发展阶段,需进一步建设智能化急诊分诊系统、可追溯输液流程管理系统、无线移动技术动态病情监测系统、及智能化护理文书记录等策略,以提高护理工作效率与质量。     

一般护理记录单存在的问题及对策

一般护理记录的内容包括：患者的健康问题，采取的护理措施，实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果，患者出现的新的健康问题与病情变化所采取的临时性治疗、护理措施，患者身心需要及其满足情况等^[1]。新的《医疗事故处理条例》中规定发生医疗纠纷时要“举证责任倒置”^[2].护理记录作为具有法律效力的文件之一，要求全面、真实、准确、及时的完成，     

“树根式”配置一优化整体护理的尝试

整体护理是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的工作模式。2003年8月起我科逐渐摸索出一套“树根式”配置，规范工作流程，使整体护理的实施主体一责任护士有更多的机会和自己的分管病人接触、交流，完成组内病人的所有治疗、护理工作，切实做好宣教工作．记录好护理记录，完成各种表格的签字。责任护士在班内完成迎送新老病人，护理住院病人，正确评估病情，时间正确，记录连续。准确评价护理效果，有力地促进了护理质量的提高和病人满意度的提高。现将具体做法与效果介绍如下。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

护士在护理过程中时常会出现护理记录单缺陷，记录的结果和实际不相符，而且还存在着未对重要信息进行描述，造成记录不详。随着当前护理要求水平的不断提升，切实有效的加强护理质量提升，首先要从护理记录做起，针对在护理过程中所存在的缺陷和面临的具体问题进行分析，对相应解决对策进行探讨，为实现护理质量提升提供保障。本文主要针对神经内科护理过程中的一些记录缺陷和护理对策进行研究讨论，为实现护理质量提升提供相应的解决依据和借鉴。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

浅谈举证责任倒置相关的护理文书管理

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,是一份完整的病历资料的重要组成部分,同时也是举证责任倒置中护方举证的重要资料.因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性.医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形式面临着许多新问题.     

护理记录书写中应注意的法律问题

为避免护士因护理记录书写缺陷而并非在护理活动实施中的差错，在发生纠纷时需要承担法律责任。笔者通过对所在医院2008年5至11月出院病历护理记录进行抽查，总结分析了护理记录中存在的法律隐患，并提出相应改进措施，以期减少医患纠纷的发生。