护理文件的质量问题分析及对策

护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和危重病人护理记录单）、手术护理记录单、入院告知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文件书写质量和所承担的法律责任尤显重要。     

取消医嘱转抄制初探

我院干部科自 2 0 0 0年 7月试行取消医嘱转抄制 ,由医生直接将医嘱书写在医嘱单上 ,提高了工作效率 ,减少了差错发生率 ,现报告如下。1　临床资料1 1　方法 :医生直接将医嘱书写在长期或临时医嘱单上 ,并将标志夹夹于病历上。长期医嘱由办公护士分别转抄至用药单、治疗单 ,临时需立即执行的医嘱 ,由医生口头通知办公护士 ,经核实医嘱后 ,分配护士执行并签名 ,逐项执行各项治疗、护理后 ,经查对无误取去标志夹。1 2　效果 :试行 18个月来 ,医生书写逐步规范 ,更改医嘱后及时标记 ,各项医嘱得到及时、准确地执行 ,医生直接书写医嘱单使医嘱…     

养老机构长期医嘱单的设计及应用

目的：提高执行医嘱记录的质量,保证其法律效应。方法：设计长期医嘱单,使其尽可能方便护理人员使用,做到既节约护士时间,又能对每一项长期医嘱做到正确执行、及时签名,签名的医嘱单与其他存档的病历项目保持一致,能存人病历中。结果：确保医嘱的原始性和法律性,长期医嘱单和护士签名均为原始资料,均在病历内存档,从而为法律诉讼提供最有力的证据。结论：加强护士的法律知识,提高护士法律意识,对保证执行医嘱记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

PDA执行确认初期护士依从性的干预

PDA是personal digital assistant 的简称.PDA作为掌上护理移动终端应用于输液、输血、注射、标本采集、药疗等护理工作中,通过扫描病人的腕带条码与治疗条码信息匹配后再为病人进行治疗,避免了人为查对的惯性思维以及查对不严格导致的差错,并可将医嘱执行按临床路径进行拆分,实现了医嘱生命周期的全程监控[1],确保了护理工作的安全;同时可实时记录此条医嘱的具体执行时间和执行人,实现了护士工作记录的有效跟踪,为医疗纠纷的举证提供了法律依据.     

儿科护理工作中的不安全因素及管理对策

护理文件书写不规范：①字迹欠清晰，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。②病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。③客观数据漏记。责任护士执行长期医嘱后漏写执行单，核对时发现后非执行护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象。如西地兰0．2mg写成0．2；危重病人有时未按要求，漏记生命体征。④医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，     

移动护士工作站在护理不良事件中的应用与观察

目的：分析在未使用移动护士工作站发生护理不良事件的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.方法：回顾性分析克拉玛依市中心医院肾病科2012年6月-2014年6月收治的150例肾病综合征患者的临床资料,将其随机分为观察组和对照组,对护理工作中使用移动护士工作站（PDA）前后肾病科发生护理不良事件的情况进行对比.结果：150例病例中发生不良事件的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.以医院信息系统为支撑平台,以掌上电脑（PDA）为硬件平台,以无线局域网为网络平台,充分利用医院信息系统（HIS）的数据资源,实现HIS向病房的扩展和延伸,真正实现了对医嘱实际执行的全过程跟踪,保证了护理数据采集、护理任务管理及护理监控的实时性,提高了工作效率,优化了护理工作流程,在使用PDA后不良事件发生率明显降低.     

长期医嘱执行单执行中存在的问题及应对措施

为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印医嘱单，以及一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，必须承担举证责任，即举证责任倒置的要求。避免因护士执行错误、记录不全等引起的医疗纠纷。我院自2003年10月起按照四川省护理文件书写规范(试行)的要求，设计长期医嘱执行单，统一规范填写要求。保障了长期医嘱执行单客观、真实、及时、完整的记录。客观反映了护士执行医嘱的全过程。     

住院护士站网络管理系统在临床护理实际应用及体会

随着21世纪来临,计算机的应用已经延伸到社会各个领域,我院自2004年10月开始使用四川银星软件有限公司的医院信息管理系统,住院护士站管理系统只是其中一个重要组成部分,用于实现病区病员护理、病员三测表、床位管理、医嘱确认和执行的全面信息管理。     

病房输液执行卡的设计与应用

静脉输液是住院患者常用的治疗方法之一,执行输液的过程通常是:医生开出医嘱后,长期医嘱由医嘱班护士抄写治疗单和贴瓶签,临时医嘱只抄写贴瓶签后交治疗班护士查对执行,随着<医疗事故处理条例>的颁布、"举证责任倒置"的实施和民众法律意识的不断增强,以上执行方法时常会有患者或家属对输液的情况产生疑问而引发医疗纠纷,也使笔者意识到以上执行方法存在如下问题:①执行的信息均在贴瓶签上,输液瓶最多只在病区保留1d,并且贴瓶签有脱落的可能;②每天的输液情况没有患者或家属签名认可;③临时医嘱执行者由谁签名?④长期医嘱无每日执行记录;⑤输液过后如果患者对输注的药物种类和数量有疑问较难查证;⑥输液过后各环节的执行情况较难查证.针对上述问题,我院护理部2006年10月开始设计住院患者输液执行卡,11月份在一个病区试用,反映良好,于 12月份开始在全院各临床科全面使用,得到了护士们的认可和患者的欢迎,增加了查对环节,避免了因静脉输液而引发的医疗纠纷,现将输液执行卡的设计和使用方法介绍如下.     

住院护士站网络管理系统在临床护理实际应用及体会

随着21世纪来临，计算机的应用已经延伸到社会各个领域，我院自2004年10月开始使用四川银星软件有限公司的医院信息管理系统，住院护士站管理系统只是其中一个重要组成部分，用于实现病区病员护理、病员三测表、床位管理、医嘱确认和执行的全面信息管理。此系统的使用彻底改变了医院沿袭已久的临床护理工作模式，大大提高护理文件书写质量。现将它的特点及应用情况介绍如下。     

转抄医嘱中存在的问题与对策

医嘱单是医生开医嘱所用 ,是护士执行医嘱的依据。目前 ,仍有医院将医嘱开在医嘱本上 ,护士按长期医嘱和临时医嘱分别转抄在医嘱单上 ,这样做漏洞很多。护士在转抄医生所开医嘱过程中很容易发生差错事故。1 .护士转抄医嘱时存在的问题 :l.1医嘱传输的环节越多 ,护理查错发生得机会越多 ,医疗纠纷相应增多。转抄医嘱过程中 ,因漏抄、抄错医嘱发生护理差错 ,甚至可发生医疗纠纷。为了避免护理差错的发生 ,保证护理信息快速而高效的传递 ,防止医疗纠纷的发生 ,因尽量减少信息传输的环节 ,建立一定容量的信息通道 ,避免因忙乱而发生差错事故。护…     

结合自身管理特点来展开无线移动应用

306医院无线移动技术应用目前取得了良好的应用效果,在实际应用中大家体会比较深刻。目前306医院无线网络覆盖了34个病区,共布AP208个点,建立了对系统非法接入、病毒、端口、会话、流量、终端认证和进程等统一控制的五层安全架构。无线移动技术主要应用在四个方面：医生使用平板电脑实现移动查房：护士通过PDA和移动护士车完成病人生命体征采集和医嘱执行：条码技术应用于检验流程以及口服药疗医嘱和输液医嘱执行过程：在重症监护病房目前已实现监护设备自动采集数据与医疗文书辅助处理功能。     

开展整体护理模式实施三级护理查房

随着医疗卫生事业发展,病人对健康的需求及自身疾病了解要求更高,以病人为中心的整体护理得到了社会的认可,从以疾病为中心的功能制护理,转变为以病人为中心的整体护理,护士不再是被动地执行医嘱,而是积极主动、全面系统地了解病人的整体状况,根据病人的需要帮助其解决问题。医生与护士不再是开医嘱和执行医嘱的被动关系,而是共同为恢复病人健康的工作关系。我们经过一段时间的三级查房,取得了较好的效果。１　实施三级查房制度１－１　管床护士一级查房　我们先抽２名主管护师担任管床护士,每人管床１４张,其余护理人员作为辅助…     

手术过程中关于建立麻醉医嘱的探讨

手术室作为进行手术和急危重病人抢救的重要场所,特别是在重大抢救过程中,医生、护士的每一项治疗操作都是在同事、病人及家属的非监督下执行的。护士习惯依赖于麻醉医生的麻醉记录,而致长期以来在手术过程中,护士执行医嘱均为麻醉医生或手术医生的口头医嘱的习惯,而术中或术后均无医嘱记录。新的《医疗事故处理条例》中明确规定：在抢救和手术中,不得不下达口头医嘱时,由经治医师下达口头医嘱,护士复诵一遍,医生核实无误方可执行,事后医师要及时补记医嘱。但现在国内很多医院均在手术过程中无手术麻醉医嘱,只有麻醉记录,手术护理记录。     

皮肤交接记录单的人性化设计与应用

目的 简化压疮防范的流程,有效地落实防范措施,提高护士工作效率.方法将病区需要协助翻身的病人床号、姓名统一记录在<皮肤交接记录单>上,由当班护士为需要协助翻身的病人翻身后,统一在<皮肤交接记录单>记录执行时间、签名及皮肤情况.结论 使用<皮肤交接记录单>,简化压疮防范流程,节约护理时间,责任明确,避免护理纠纷,减少护患纠纷,便于全面掌握压疮防范病人情况.     

医嘱信息管理的设计与实现

一、概述随着计算机软件技术的发展,医院信息管理系统得到了广泛的应用。医院信息管理系统涵盖门急诊管理、住院管理、医技管理、药库药房管理等多个子系统。医嘱管理是住院管理系统的一部分,主要完成住院期间床位的变动处理,从医生医嘱开出到医嘱实施的全部内容,提供包括用药处置/治疗、检验/检查、手术、护理医嘱等的输入和处理,并通过网络自动传递医嘱信息至相关执行部门:如将病人用药情况记录传至中心药房进行发药处理,相应费用计入病人帐户,这样可减少执行医嘱和记帐的差错发生率等。本文主要阐述医嘱信息管理子系统的设计与实现,而用…     

“IMR”在产科整体护理中的应用探讨

“IMR” (Inpatient Medical Record)作为一种病历格式在国外一些医院已常规应用 ,但在国内尚未普及 ,作者根据在国外进修所获经验 ,在本院产科病房将“IMR”应用于临床整体护理 ,获得一些成效 ,报告如下。1　概　述　　“IMR”意即住院病人医疗记录 ,它主要包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单、入院病人评估表、收费单等护士常用到的医疗文件 ,将这部分文件夹放在透明塑料文件夹内 ,再套入同一病人的大住院病历夹内 ,这种病历格式既保持住院病历的原始性、完整性 ,又能灵活地将“IMR”取出独立使用。2　方　法2 .1　国…     

长期医嘱执行单巧用标识的临床应用

长期医嘱执行单记录了护理措施的实施和医嘱的落实，过程包括医嘱执行情况、执行时间、内容、执行签字等内容，这对规范护士行为，严格护理管理，维护护患双方权益，提供法律依据具有重要意义。我院在“长期医嘱执行单”的试行中遇到诸多问题，护理部根据所反映的情况采取了用标记标识，减少了书写记录过程，既节省时间，又便于辨别，更近一步提高了护土工作效益，加强了护士护理工作的质量意识和责任意识。     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

医嘱内容与护理记录内容一致性问题的分析及对策

目的:严格执行医嘱,如实护理记录,保证护理安全.方法:通过随机对归档和在架病历680份的检查,在医嘱开据时间与护士执行时间的记录、医嘱内容执行符合性、特殊检查记录、抢救记录一致性检查,发现问题.结果:护理记录是护士正确执行医嘱的体现,真实准确记录是医疗安全的保障.结论:增强护士法律意识,转变记录观念,提高护理记录质量.