A review of safety,efficacy, pros and cons,and issues of puerperal tubal sterilization — an update

This review focuses on the safety, efficacy, pros and cons of tubal sterilization procedures performed during the puerperium period while the woman is still in hospital. Findings from four previous reviews are synthesized, and the results published in more recent literature are evaluated.The review finds that tubal sterilization performed while the woman is still on the delivery table, or during a woman's early puerperium while she remains hospitalized, is operationally easy and medically safe, and does not adversely affect lactation. However, reported pregnancy rates are generally higher in puerperal tubal sterilization than in interval sterilization, especially when the mechanical tubal occlusion technique is used.The Pomeroy method, and its modifications via minilaparotomy, is highly recommendable. On the other hand, electrocoagulation via laparoscopy is associated with high efficacy, but a potentially increased risk of complications and difficulties in tubal reversal. Tubal sterilizations can be easily and safely performed at cesarean delivery in selected cases.Tubal sterilization performed during puerperium has a number of advantages over short-acting contraceptive methods, which require strict compliance, for postpartum use. However, candidates for puerperal tubal sterilization need to be carefully screened and counseled, since post-sterilization regret is more likely to occur.Unsettled issues for puerperal tubal sterilization and a number of practical problems that need to be addressed before initiation of a puerperal tubal sterilization program in a maternity clinic/hospital are discussed.

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Resumen Este examen se centra en la seguridad, eficacia, ventajas y desventajas de los procedimientos de esterilización tubárica realizados durante el período puerperal mientras la mujer continúa hospitalizada. Se resumen los resultados de cuatro trabajos anteriores y se evalúan los resultados difundidos en publicaciones más recientes.El examen llega a la conclusión de que la esterilización tubárica realizada cuando la mujer está todavía en la sala de partos o durante la primera etapa del puerperio, mientras continúa hospitalizada, es sencilla desde el punto de vista quirúrgico y segura desde el punto de vista médico, y no afecta adversamente la lactancia. Sin embargo, las tasas de embarazo notificadas son en general más altas en la esterilización tubárica puerperal que en la esterilización de intervalo, especialmente cuando se utiliza la técnica de oclusión tubárica mecánica.El método de Pomeroy, y sus modificaciones a través de la minilaparotomía, es muy recomendable. Por otra parte, la electrocoagulación mediante laparoscopía está asociada con una eficacia alta pero con un riesgo potencialmente mayor de complicaciones y dificultades en la inversión tubárica. Las esterilizaciones tubáricas pueden realizarse con facilidad y en condiciones de seguridad en las operaciones cesáreas en determinados casos.La esterilización tubárica realizada durante el puerperio tiene varias ventajas con respecto a los métodos anticonceptivos de acción breve, que requieren un cumplimiento estricto, para uso en el posparto. Sin embargo, las candidatas a la esterilización tubárica puerperal deben ser cuidadosamente examinadas y aconsejadas ya que es más probable que lamenten sur decisión después de la esterilización.Se discuten cuestiones no resueltas de la esterilización tubárica puerperal y varios problemas prácticos a los que se debe hacer frente antes de iniciar un programa de esterilización tubárica puerperal en un hospital/clínica de maternidad.

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Resumé La présente analyse concerne principalement la sécurité, l'utilité, les avantages et les inconvénients des interventions de stérilisation tubaire pratiquées durant la période puerpérale lorsque la femme est encore hospitalisée. Elle fait la synthèse des constatations de quatre études précédentes et évalue les résultats publiés plus récemment dans la littérature.Cette analyse conclut que la stérilisation tubaire pratiquée alors que la femme est encore sur la table d'accouchement, ou au début de la période puerpérale lorsqu'elle est encore hospitalisée, est une intervention plus aisée et plus sûre du point de vue médical, et qu'elle ne compromet pas la lactation. On a cependant été signalé des taux de grossesse en général plus élevés si la stérilisation est pratiquée au cours de la période puerpérale plutôt qu'après un intervalle, notamment lorsqu'on a recours à la technique de l'occlusion mécanique des trompes.La méthode de Pomeroy, éventuellement modifiée par à une minilaparotomy, est vivement recommandée. D'autre part, l'électrocoagulation par voie laparoscopique est associée à une grande utilité mais, potentiellement, à des risques accrus de complications et de difficultés d'inversion tubaire. La stérilisation tubaire peut être pratiquée facilement et sans danger dans des cas sélectionnés de césarienne.La stérilisation tubaire pratiquée durant la période puerpérale présente un certain nombre d'avantages comparée aux méthodes contraceptives post-partum agissant à court terme qui doivent être strictement observées. Toutefois, les candidates à la stérilisation tubaire doivent être attentivement triées et conseillées, car elles sont davantage susceptibles d'avoir des regrets après la stérilisation.Sont examinés aussi des questions non encore résolues de la stérilisation tubaire en période puerpérale et un certain nombre de problèmes d'ordre pratique à étudier avant de mettre en train un programme de stérilisation en période puerpérale dans une maternité.

     

Follow-up of women seeking sterilization reversal: A Brazilian experience

Objective To analyze the follow-up of a cohort ofwomen who requested reversal of surgical sterilization.Methods This retrospective study was carried out at the State University of Campinas, Brazil. A cohort of394 women who requested sterilization reversal was followed up for one year after reversal surgery. The analysis includes the percentage of women who completed the steps between the initial consultation up to one year after reversal surgery.Results After an initial consultation, 55.1% of the patients decided not to continue with the procedures. Of the patients who did undergo laparoscopy (n=177), 48.6% had no possibility of a successful surgical reversal because the Fallopian tubes were in very poor condition. Only 17.5% of the initial patients requesting reversal ultimately underwent surgery and 3.3% became pregnantConclusions The analysis of regret about surgical sterilization should include not only women who undergo surgery but also women requesting surgery. Better patient selection and counseling prior to sterilization are necessary in order to prevent increasing rates of sterilization regret in Brazil.

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ResumenObjetivo Analizar el seguimiento de una cohorte de mujeres que solicitaron la reversión de la esterilización quirúrgica.Métodos Este estudio retrospectivo se realizó en la Universidad Estatal de Campinas, Brasil. Una cohorte de 394 mujeres que solicitaron la reversión de la esterilización fueron seguidas durante un ano después de la intervención quirúrgica de reversión. El análisis comprende el porecentaje de mujeres que completaron los pasos enter la consulta iniciala y hast un ano despés de la intervención quirúrgica de reversión.Resultados Después de una consulta inicial, el 55,1% de las pacientes decidieron no continuar con los procedimientos. De las pacientes que fueron sometidas a laparoscopía (n=177), el 48,6% carecía de la posibilidad de tener una reversiónquirúrgica satisfactoria porque las trompas de Falopio estaban en muy mal estado. Sólo el 17,5% de las pacientes iniciales que habían solicitado la reversión fueron sometidas a intervención quirúrgica y el 3,3% de las mujeres quedaron embarazadas.Conclusiones El análisis del sentimiento de pesar por la esterilización quirúrgica debe incluir no sólo a las mujeres que son sometidas a la intervención sino también a todas las mujeres que la solicitan. Se necesita una mejor selección de pacientes y orientación a fin de impedir tasas crecientes del sentimiento de pesar por la esterilización en Brasil.

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ResuméObjectif Analyser le suive d'une cohorte de femmes ayant sollicité le renversement dune stérilisation chirurgicale.Méthode Cette étude restrospecive a été effectuée à l'université nationale de Campinas au Brésil. Une cohorte de 394 femmes ayant sollicité le renversement de la stérilisation a été suivie pendant un an après l'intervention de réversion. L'analyse étudie, entre le moment de la consultation intiale et jusqu'à un an après la proportiondes femmes qui se sont soumises à l'intervention.Résultats A l'issue de la consultation initiale, 55,1% des patientes ont décidé de ne pas donner suite à leur requête. Parmi les femmes examinées par laparoscopie (n-177), 48,6% n'avainet aucune chance que l'intervention de renversement ne réussisse en raison du très mauvais état de strompes de Fallope. dix-sept pour cent seulement des patientes ayant demandé le renversement se sont en définitive soumises à l'intervention et 3,3% ont entamé une grossesse.Conclusions L'analyse du regret que suscite la stérilisation chirurgicale devrait porter non seulement sur les femmes qui se soumettent à cette intervention mais aussi sur toutes celles qui al réclament. Il est nécessaire de procéder à une meilleure sélectiondes patients et de mieux les conseiller afin d'éviter les pourcentages croissants de regrets qu'engendre la stérilisationauBrésil.

     

Efficacy of two insertions of 100-minute releasing quinacrine hydrochloride pellets for non-surgical female sterilization

Extensive research has been undertaken to develop a simple method of non-surgical female sterilization. Zipper and associates identified quinacrine hydrochloride as a drug likely to produce tubal occlusion when placed into the uterus. Zipper's early work with a solution of quinacrine led to the development of quinacrine pellets, a delivery system that was designed to bring the quinacrine into prolonged contact with the tubal ostia through extended uterine retention. Three transcervical uterine insertions of 10-minute releasing quinacrine hydrochloride pellets performed at monthly intervals have produced a 12-month pregnancy rate of 3.3 per 100 women. The ultimate goal is to develop an effective, single insertion procedure, but the performance of the quinacrine pellets in occluding tubes has necessitated more than one insertion. FHI developed a 100-minute extended release pellet system with the expectation that more prolonged drug exposure would produce a higher rate of tubal closure. A study of the 100-minute releasing pellet system has been conducted in Santiago, Chile. Two monthly insertions in 112 women has resulted in a 12-month pregnancy rate of 2.0 per 100 women. Postprocedure problems occurring within the first year were reported by 13% of the women; most were minor and transitory.

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Resumen Se han hecho ext4ensas investigaciones para desarrollar un método simple, no quirúrgico, para la esterilización femenina. Zipper y asociados identificaron el hidroclorato de quinacrina como una droga capaz de producir la oclusión tubaria total cuando colocada dentro del útero. Los primeros trabajos de Zipper con solución de quinacrina, conujeron al desarrollo de los comprimidos de quinacrina, un sistema de liberación que fué designado para poner la quinacrina en contacto prolongado con los orificios tubarios por medio de retención uterina prolongado. Tres inserciones uterinas con un mes de intervalo, produjeron una tasa de embarazo de 3.3 por 100 mujeres en 12 meses. La meta es desarrollar un procedimiento efectivo con una inserción única, pero la acción de los comprimidos de quinacrina para ocluir las trompas ha necesitado más de una inserción. El FHI desarrolló un sistema de liberación extendido de 100 minutos en la esperanza que una exposición más prolongada a la droga produjera una tasa más alevada de oclusión tubaria. En Santiago, Chile, se ha hecho en estudio de este sistema. Dos meses de inserciones en 112 mujeres resultó en una tasa de embarazo de 2,0 por 100 mujeres en 12 meses. Se encontraron problemas posteriores al procedimiento en 13% de las mujeres durante el primero año; la mayoría fueron menores y transitorios.

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Résumé De nombreux travaux de recherche ont été entrepris en vue de développer une méthode simple non chirurgicale de stérilisation féminine. Zipper et ses collaborateurs ont constaté que le chlorhydrate de quinacrine était une substance susceptible d'amener l'occlusion des trompes lorsqu'elle était placée à l'intérieur de l'utérus. Les premiers travaux de Zipper sur une solution de quinacrine ont été suivis par la mise au point de pellets de quinacrine et d'une technique destinée à mettre plus longtemps en contact la quinacrine et l'orifice des trompes grâce à une rétention utérine prolongée. Trois insertions utérines transcervicales de pellets libérant du chlorhydrate de quinacrine pendant 10 minutes, pratiquées à intervalles d'un mois, ont produit, sur 12 mois, un taux de grossesses de 3,3 pour 100 femmes. L'objectif final est de mettre au point une technique efficace d'insertion unique, mais l'action occlusive des pellets de quinacrine sur les trompes a nécessité plusieurs insertions. FHI a développé une méthode par laquelle les pellets libèrent la substance pendant une période prolongée de 100 minutes, dans l'espoir qu'une exposition médicamenteuse plus longue entrainera un taux plus élevé de fermeture des trompes. Une étude sur cette méthode de pellets libérant la substance pendant 100 minutes a été menée à Santiago (Chili). Deux insertions mensuelles pratiquées sur 112 femmes ont produit un taux de grossesses de 2,0 pour 100 sur une période de 12 mois. Des problèmes consécutifs à l'insertion, survenus au cours de la première année, ont été signalés par 13% des femmes; la plupart de ces problèmes étaient d'importance mineure et passagers.

     

100 000 quinacrine sterilizations

100 000 quinacrine nonsurgical female sterilizations have been completed over the past decade involving transcervical insertion of quinacrine (252 mg) as pellets by one, two or three monthly insertions. No deaths have been reported and serious complications are far fewer than for surgical sterilization. Side-effects are mild and transient. Efficacy has improved from 3 pregnancy failures per 100 women at one year to approximately 1 by improved insertion technique and use of adjuvants. Long-term follow-up of early cases in Chile shows no increased risk of cancer for this method.The main advantage of quinacrine sterilization is its ability to raise contraceptive prevalence and thereby reduce maternal mortality and morbidity, especially in rural and urban slum areas of developing countries. It should be made available as an option to well informed women everywhere as an economical and safe permanent family planning method.

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Resumen En los últimos diez años se realizaron 100.000 esterilizaciones femeninas no quirúrgicas con la inserción transcervical de 252 mg de quinacrina en forma de bolitas mediante inserciones cada mes o cada dos o tres meses. No se notificó ninguna muerte y las complicaciones graves son mucho menos frecuentes que en el caso de la esterilización quirúgica. Los efectos secundarios son leves y pasajeros. La eficacia mejoró de 3 fracasos con embarazos por cada 100 mujeres al año a aproximadamente 1 mediante una mejor técnica de inserción y el uso de adyuvantes. El seguimiento a largo plazo de los primeros casos en Chile no señala un riesgo más alto de cáncer al utilizarse este método.La ventaja principal de la esterilización con quinacrina es su capacidad de aumentar la prevalencia anticonceptiva y reducir así la mortalidad y morbilidad maternas, especialmente en zonas rurales y en barriadas urbanas de países en desarrollo. Debe facilitarse como opción a mujeres bien informadas de todas partes, como método económico y seguro de planificación familiar permanente.

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Resumé Au cours de la décennie écoulée, 100.000 femmes ont été stérilisées par intervention non chirurgicale, sous forme de pellets de 252 mg de quinacrine à raison d'une, de deux ou de trois insertions mensuelles par voie transcervicale. Aucum décès n'a été enregistré et les complications graves ont été moins fréquentes que lors de stérilisations chirurgicales. Les effects secondaires sont bénins et passagers. L'utilité de la méthode s'est améliorée, passant de 3 échecs par grossesses à 1 pour 100 femmes au terme d'un an, grâce au perfectionnement de la technique d'insertion et de l'emploi d'adjuvants. Le suivi à long terme des premiers cas au Chili n'a pas révélé l'accroissement d'un risque de cancer pour cette méthode.Le principal avantage de la stérilisation à la quinacrine vient de ce qu'elle permet de rehausser la prévalence contraceptive et, par conséquent, de réduire la mortalité et la morbidité maternelles, surtout dans les zones rurales et les quartiers pauvres des villes de pays en développement. Cette méthode devrait être présentée comme option ouverte aux femmes bien informées, dans quelque pays que ce soit, et comme une méthode de planning familial économique, sans danger et permanente.

     

Potential acceptors of Norplant implants in comparison with recently sterilized women in Sri Lanka

This paper analyzes data from a population-based survey fielded in Sri Lanka, which showed that almost half of the women interested in using Norplant contraceptive subdermal implants were actually those who wanted to limit childbearing, a pattern also found in international Norplant clinical studies. A comparison between recently sterilized women and professed limiters of potential Norplant users showed the limiters to be socio-economically and demographically a significantly different group of women from those sterilized. Among several variables analyzed, the most important factor distinguishing the two groups was their relative economic status. Further comparison of the limiters with professed spacers interested in using Norplant showed that the spacers were yet another distinct category of women, the most important characteristic distinguishing between the two groups being the total number of living children. The preliminary results suggest that the Norplant implants system is not necessarily a substitute for sterilization; it appears potentially a popular method among those who want no more children but are not ready to accept sterilization. These findings that the potential Norplant implants users represent different gradients of women in the population have implications for provider counseling and user satisfaction as well as continuation.

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Resumen En este trabajo se analizan los datos provenientes de un estudio efectuado en la población de Sri Lanka, que indicó que casi la mitad de las mujeres interesadas en utilizar implantes anticonceptivos subcutáneos Norplant eran efectivamente las que deseaban limitar sus embarazos, constatación efectuada igualmente en estudios clínicos internacionales realizados con tales implantes. Una comparación entre mujeres recientemente esterilizadas y usuarias potenciales de Norplant que manifestaron que deseaban limitar los nacimientos señaló que estas últimas constituían un grupo de mujeres que presentaban, desde el punto de vista económico y demográfico, diferencias significativas respecto de las mujeres esterilizadas. Entre las diversas variables analizadas, el factor más importante que distinguió a los dos grupos fue su respectivo nivel económico. Por otra parte, una comparación entre las mujeres que deseaban limitar los nacimientos y las que manifestaban que deseaban espaciarlos y se interesaban por el método Norplant indicó que estas últimas constituían incluso otra categoría de mujeres; la característica más importante que distinguía a los dos grupos fue el número total de hijos con vida. Los resultados preliminares sugieren que el método de implantes Norplant no es necesariamente una solución que reemplaza a la esterilización. Potencialmente, este método parece ser popular entre las mujeres que no desean tener más hijos pero que no están dispuestas a aceptar la esterilización. El hecho de que se pudieran definir, entre las usuarias potenciales de implantes Norplant, diferentes categorías de mujeres en la población tiene repercusiones en cuanto a los servicios de asesoramiento, la satisfacción de las usuarias y la continuación del método.

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Resumé Cet exposé analyse les données résultant d'une étude effectuée dans la population du Sri Lanka, qui a révélé que près de la moitié des femmes intéressées par l'utilisation des implants contraceptifs sous-cutanés Norplant étaient effectivement celles qui souhaitaient limiter leurs grossesses, constatation faite également lors d'études cliniques internationales conduites sur ces implants. Une comparaison entre, d'une part des femmes récemment stérilisées et, d'autre part des utilisatrices potentielles de Norplant ayant affirmé qu'elles souhaitaient limiter les naissances, a fait apparaître que ces dernières consituaient un groupe de femmes présentant, du point de vue économique et démographique, des différences significatives par rapport à celles qui avaient été stérilisées. Parmi plusieurs variables analysées, le statut économique respectif était l'élément le plus important distinguant les deux groupes. De plus, une comparaison entre les femmes souhaitant limiter les naissances et celles qui déclaraient vouloir les espacer et s'intéresser à la méthode Norplant a montré que ces dernières constituaient encore une autre catégorie de femmes, la caractéristique la plus importante distinguant les deux groupes étant le nombre total d'enfants vivants. Les résultats préliminaires suggèrent que la méthode d'implants Norplant n'est pas forcément une solution de remplacement à la stérilisation. Potentiellement, cette méthode semble être une méthode d'élection pour les femmes qui désirent ne plus avoir d'enfants mais qui ne sont pas prêtes à accepter la stérilisation. Le fait que l'on ait pu définir, parmi les utilisatrices éventuelles d'implants Norplant, différentes catégories de femmes dans la population, a des incidences à la fois sur les services de guidance, sur la satisfaction des utilisatrices et sur la continuation de la méthode.

     

Clinical evaluation of quinacrine pellets for chemical female sterilization

Under the auspices of the Coordinating Board of Indonesian Fertility Research (BKS PENFIN), a clinical trial was undertaken to examine the safety and effectiveness of the quinacrine pellet method for nonsurgical female sterilization. One hundred women were selected to receive 3 monthly insertions of 250 mg of quinacrine and were followed up at 1, 3, 6 and 12 months after the third insertion. Socioeconomic data and complaints and menstrual patterns at each insertion and every follow-up visit were recorded, as were all failures. The life-table failure rate was determined to be 3.1. The continuation rate in this study was 96% at 1 year. Just over one-fifth of the women had amenorrhea by the third insertion, but most returned to normal by 1 year, and it appears that this amenorrhea was transient in nature. The method proved to be safe and effective, suggesting that larger clinical trials are in order.

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Resumen Bajo los auspicios del Consejo de Coordinación de Indonesia para la investigación de la fecundidad (BKS PENFIN) se realizó un ensayo clínico a fin de examinar la seguridad y eficacia del método no quirúrgico de esterilización femenina mediante bolitas de quinacrina. Una dosis de 250 mg de quinacrina fue administrada por inserción cada 3 meses a cien mujeres seleccionadas que fueron seguidas 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses después de la tercera inserción. Los datos socioeconómicos, las quejas y la evolución del ciclo menstrual fueron registrados en el momento de cada inserción y en cada visita de seguimiento, así como todos los fracasos del método. El porcentaje de fracasos en la tabla de supervivencia fue de 3,1 y el porcentaje de continuación en este estudio fue del 96% después de un año. Algo más de la quinta parte de las mujeres tuvieron amenorrea a la tercera inserción pero en la mayoría de los casos el ciclo se normalizó al cabo de un año. Por consiguiente, parece que la amenorrea es de índole pasajera. Este método demostró ser seguro y eficaz, haciendo pensar que sería conveniente pasar a ensayos clínicos más amplios.

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Resumé Sous l'égide du Conseil de coordination indonésien pour la recherche en matière de fécondité (BKS PENFIN), un essai clinique a été entrepris en vue d'examiner la sécurité et l'efficacité de la méthode non chirurgicale de stérilisation féminine à l'aide de pellets de quinacrine. Une dose de 250 mg de quinacrine a été administrée par insertion tous les 3 mois à cent femmes sélectionnées qui ont été suivies 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois après ls troisième implantation. Les données socio-économiques, les plaintes et l'évolution du cycle menstruel ont été enregistrées au moment de chaque insertion et à chaque visite de suivi, comme l'ont été également tous les échecs de la méthode. Le pourcentage d'échecs dans la table de survie a été établi à 3,1 et le taux de continuation pour cette étude était de 96% après un an. Légèrement plus d'un cinquième des femmes s'étaient plaintes d'aménorrhée à la troisième insertion mais, pour la plupart, le cycle s'est normalisé au bout d'un an. Il semble donc que l'aménorrhée soit de nature passagère. Cette méthode s'est révélée sûre et efficace, laissant penser qu'il serait bon de procéder à des essais cliniques de plus grande envergure.

     

Mechanical devices for interval laparoscopic tubal sterilization in previous IUD users

This retrospective analysis was conducted to determine whether IUD users are good candidates for laparoscopic sterilization using the tubal ring and the Filshie clip. The data set used for the analysis came from international multicenter clinical trials involving 1235 women who were sterilized by the tubal ring and 1892 women sterilized by the Filshie clip. Results indicate that former IUD use is not associated with an increased risk of surgical injuries, including uterine perforation, major complications, or postoperative infections, for either of these tubal occlusion techniques. The risk of a sterilization procedure ending in technical failure (defined as switching to laparotomy and/or a tubal occlusion technique not originally planned) among tubal ring cases was greater for former IUD users than for non-IUD users.However, this may be related to a center effect. Nine of the 10 ring cases with technical difficulties were successfully switched to electrocoagulation, and the operator did not have to resort to an unintended laparotomy. The incidence of surgical difficulties among the Filshie clip cases was also higher in former IUD users, but all of these difficulties were safely overcome without changing the tubal occlusion method.These findings lead us to believe that, in general, a woman's IUD use should not generally be a reason for an experienced service provider to hesitate in performing an interval laparoscopic sterilization using a mechanical tubal occlusion technique.

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Resumen Se realizó este análisis retrospectivo a fin de determinar si las usuarias de DIU son buenas candidatas para la esterilización laparoscópica utilizando el anillo de las trompas y el clip de Filshie. La serie de datos que se utilizó para el análisis provino de ensayos clínicos multicentro internacionales en los que participaron 1.235 mujeres que fueron esterilizadas mediante el anillo de las trompas y 1.892 mujeres esterilizadas mediante el clip de Filshie. Los resultados indican que el uso previo de DIU no está asociado con un aumento del riesgo de lesiones quirúrgicas, tales como perforación uterina, complicaciones graves o infecciones postoperatorias, en ninguna de estas técnicas de oclusión de las trompas. El riesgo de que el procedimiento de esterilización concluyera en un fracaso técnico (definido como el paso a la laparotomía y/o una técnica de oclusión de las trompas no planeada originalmente) entre los casos de anillo de las trompas fue mayor para las usuarias anteriores de DIU que para las no usuarias de DIU.Sin embargo, esto puede estar relacionado con el centro. Nueve de los 10 casos de anillo con dificultades técnicas pasaron satisfactoriamente a la electrocoagulación y el operador no tuvo que recurrir a una laparotomía no planeada. La incidencia de dificultades quirúrgicas entre los casos con clip de Filshie fue también mayor en las usuarias anteriores de DIU, pero todas estas dificultades se resolvieron satisfactoriamente sin cambiar el método de oclusión de las trompas.Estos resultados nos hacen pensar que, en general, el uso de DIU en la mujer no debe ser generalmente un motivo por el cual un proveedor experimentado del servicio dude en realizar una esterilización laparoscópica de intervalo utilizando una técnica mecánica de oclusión de las trompas.

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Resumé Une analyse rétrospective a été faite pour déterminer si les utilisatrices de DIU sont de bonnes candidates pour la stérilisation laparoscopique au moyen de l'anneau tubaire et de l'agraffe de Filshie. Les données consultées pour l'analyse provenaient d'essais cliniques effectués dans plusiers centres de plusieurs pays. Elles portaient sur 1235 femmes stérilisées par la technique de l'anneau tubaire et 1892 femmes stérilisées au moyen de l'agraffe de Filshie. Les résultats indiquent que l'utilisation antérieure de DIU n'est pas associée à un risque accru le lésions chirurgicales, notamment de perforation utérine, de complications graves ou d'infections post-opératoires, dans le cas ni de l'une ni de l'autre de ces techniques. Le risque d'un échec technique du procédé de stériliation dans le cas de la méthode de l'anneau tubaire était plus élevé chez les anciennes utilisatrices de DIU que chez les autres (un échec étant défini comme la nécessité de recourir en définitive à une laparotomie et/ou à une technique d'occlusion des trompes qui n'était pas à l'origine prévue).Ce résultat peur cependant être attribué des circonstances particulières aux centres. Neuf fois sur 10, lorsque des difficultés techniques ont surgi dans des cas de stérilisation au moyen de l'anneau, elles ont été surmontées grâce à l'électrocoagulation et l'opérateur n'a pas eu besoin de recourir à une laparotomie imprévue. Les difficultés chirurgicales dans les cas de la technique des agraffes de Filshie ont aussi été plus fréquentes chez les anciennes utilisatrices de DIU, mais toutes ces difficultés ont été surmontées en toute sécurité sans changer la méthode d'occlusion tubaire.Ces résultats laissent penser qu'en règle générale, pour un pourvoyeur expérimenté des services de contraception, le fait qu'une femme ait utilisé les DIU ne devrait pas être une raison valable pour hésiter à pratiquer à intervalles une stérilisation laparoscopique en appliquant la technique de l'occlusion tubaire par un moyen mécanique.

     

Histologic and microbiologic findings in the fallopian tubes of IUD users

Non-microbial inflammatory changes are more frequent in the oviducts of IUD users than in those of former users and never users. No correlation was found between the incidence of non-microbial tubal inflammation and the interval between IUD use and tubal sterilization, pelvic inflammation and surgery, and parity. Inflammatory response was more common among women using copper devices than among those wearing a non-copper IUD.

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Resumen Cambios inflamatorios no microbianos son mas frecuentes en el oviducto de usuarias de DIU que el los de previas ussuarias y en los de no usuarias. No se encontró relación entre la incidencia de inflamación tubaria no microbiana y el intervalo entre el uso de DIU y esterilización tubaria, inflamación pelviana y cirugía y paridad. La respuesta inflamatoria fue mas común entre mujeres usando dispositivos con cobre que en aquellas usando un DIU sin cobre.

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Resumé Les changements inflammatoires de caractère non microbien sont plus fréquents dans les oviductes des utilisatrices de DIU que chez les femmes qui ont cessé ou n'ont jamais fait appel à cette méthode de contraception. Aucune corrélation n'a été constatée entre l'incidence d'une inflammation non microbienne des oviductes et l'intervalle écoulé entre l'utilisation d'un DIU et la stérilisation par ligature des trompes, l'inflammation pelvienne et les antécédents chirurgicaux, ou le nombre d'accouchements. La réaction inflammatoire s'est révélée plus fréquente chez les femmes utilisant un dispositif en cuivre que chez celles qui portaient un DIU ne contenant pas de cuivre.

     

Vasectomy and prostate cancer

Numerous epidemiologic studies of vasectomized men have been conducted over the last decade. The majority of the reports have been reassuring with regard to possible long-term health consequences following male sterilization. In February 1993, two articles suggesting a relationship between vasectomy and prostate cancer appeared in the literature. Following publication of these studies, the United States National Institutes of Health (NIH) organized a meeting of experts to review the most recent literature on vasectomy and prostate cancer. After considering the evidence from the aforementioned studies and the preliminary findings of three unpublished studies, the NIH panel concluded that there was insufficient evidence of a real association between vasectomy and prostate cancer. This article reviews current information concerning the relationship, and recommends that providers continue to provide vasectomy as a contraceptive option. The research community should continue to investigate the possibility of a relationship between vasectomy and prostate cancer.

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Resumen En la última década se realizaron numerosos estudios epidemiológicos de hombres a quienes se había practicado una vasectomía. La mayoría de los informes han sido tranquilizadores con respecto a la posibilidad de consecuencias a largo plazo para la salud tras la esterilización masculina. En febrero de 1993, se publicaron dos artículos que sugerían la existencia de una relación entre la vasectomía y el cáncer de próstata. Tras la publicación de estos estudios, los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de Estados Unidos organizaron una reunión de expertos a fin de examinar las publicaciones más recientes sobre vasectomía y cáncer de próstata. Después de considerar las pruebas de los citados estudios y los resultados preliminares de tres estudios no publicados, el grupo de los NIH llegó a la conclusión de que no había pruebas suficientes de una asociación real entre la vasectomía y el cáncer de próstata. Este artículo examina la información actual relativa a tal relación y recomienda que los proveedores continúen proporcionando la vasectomía como opción anticonceptiva. La comunidad de investigadores debe continuar investigando la posibilidad de una relación entre la vasectomía y el cáncer de próstata.

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Resumé De nombreuses études épidémiologiques ont été conduites au cours de la décennie écoulée chez des hommes vasectomisés. Leurs comptes rendus ont pour la plupart été rassurants au sujet des conséquences à long terme possibles pour la santé après la stérilisation masculine. En février 1993, deux articles suggérant un rapport entre la vasectomie et le cancer de la prostate ont paru dans la littérature. A la suite de la publication de ces études, les instituts sanitaires nationaux des Etats-Unis ont organisé une réunion d'experts pour analyser les récents articles parus sur la vasectomie et le cancer prostatique. Ayant examiné les preuves avancées dans ces comptes rendus et les résultats préliminaires de trois études non publiées, le groupe d'experts a conclu que les preuves d'une association réelle entre vasectomie et cancer de la prostate étaient insuffisantes. Le présent article fait le point sur l'information existante au sujet de cette association et recommande que les services pourvoyeurs continuent d'offrir le choix de la vasectomie comme méthode contraceptive. Les équipes de chercheurs devraient continuer à explorer la possiblilité d'un rapport entre la vasectomie et le cancer prostatique.

     

Menstrual disorders and pelvic pain after sterilization

Changes in menstrual cycle length, menstrual duration, number of pads, dysmenorrhea and non-cyclic pelvic pain were studied in 43 women following tubal sterilization with three different techniques. One group consisted of 17 women undergoing laparotomy by Pomeroy technique; the second group consisted of 11 women undergoing laparoscopy by Fallope rings; and the third group consisted of 15 women undergoing colpotomy by fimbriectomy. The differences before and after sterilization in cycle length were non-significant in all groups (p<0.05). After sterilization, menstrual duration and number of pads were significantly increased in the laparotomy (p<0.001) and laparoscopy (p<0.01) groups but non-significantly in the colpotomy group (p>0.05). Comparison of these parameters between the groups did not show any significant differences (p>0.05). After sterilization, increases in the severity of dysmenorrhea and non-cyclic pelvic pain were non-significant in all groups (p>0.05). We concluded that there were no significant differences in menstrual disorders after sterilization among these three different techniques.

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Resumen Los cambios en la duración del ciclo menstrual, el número de compresas, la dismenorrea y el dolor pelviano aciclico se estudiaron en 43 mujeres tras la esterilización tubaria con tres técnicas diferentes. El Grupo I consistió en 17 mujeres sometidas a laparotomia con la técnica de Pomeroy. El Grupo II consistió en 11 mujeres sometidas a laparoscopia con anillos de Falopia. El Grupo III consistió en 15 mujeres sometidas a colpotomia por fimbriectomia. Las diferencias en la duración del ciclo antes y después de la esterilización no fueron significativas en ninguno de los grupos (p>0,05). Después de la esterilización, la duración menstrual y el número de compresas aumentaron significativamente en los grupos de laparotomia (p<0,001) y laparoscopia (p<0,01) pero no fueron significativas en el grupo de colpotomia (p<0,05). Las comparaciones de estos parámetros entre los grupos no señalaron ninguna diferencia significativa (p>0,05). Después de la esterilización, el aumento en la severidad de la dismenorrea y el dolor pelviano aciclico no fue significativo en ninguno de los grupos (p>0,05). Se llegó a la conclusión de que los trastornos menstruales después de la esterilización no señalaban ninguna diferencia significativa entre estas tres técnicas diferentes.

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Resumé Les modifications de la durée du cycle menstruel et des menstruations, le nombre de protections périodiques utilisées, la dysménorrhée et les douleurs pelviennes non cycliques, sont autant d'éléments qui ont été étudiés chez 43 femmes à la suite d'une stérilisation tubaire opérée par trois techniques différentes. Le Groupe I comprenait 17 femmes soumises à une laparotomie par la méthode de Pomeroy. Le Groupe II comprenait 11 femmes soumises à laparoscopie avec bagues de Fallope. Le Groupe III comprenait 15 femmes soumises à une colpotomie et une résection des franges. Aucun des groupes n'a fait apparaïtre de différence significative dans la durée du cycle avant et après la stérilisation (p>0,05). Après la stérilisation, la durée des menstruations et le nombre de protections périodiques ont augmenté de façon significative dans les groupes de laparotomie (p<0,001) et laparoscopie (p>0,01) et non significative dans le groupe de colpotomie (p>0,05). La comparaison de ces paramètres entre les groupes n'a pas révélé de différences significatives (p>0,05). Après la stérilisation, la dysménorrhée et les douleurs pelviennes non cycliques n'ont augmenté significativement en sévérité dans aucun des groupes (p>0,05). Nous en avons conclu que les troubles menstruels à la suite d'une stérilisation ne faisaient apparaïtre aucune différence significative entre les trois différentes techniques.

     

The safety of field tubal sterilization: A cohort study

A cohort study on female sterilization has been carried out to compare the safety of field-based procedures with hospital-based procedures. A total of 217 women were recruited, consisting of 103 field-based and 114 hospital-based acceptors. Married and healthy women 20–45 years of age, having at least two living children, not obese, no history of major abdominal surgery, no signs of acute pelvic inflammatory disease, and no contraindication to ketamin were included in the study. Women with severe pelvic adhesions encountered during surgery were excluded from the study.The ambulatory procedure was used for all acceptors except those who were sterilized in hospital immediately after delivery. They were asked to come to the Sarjito Hospital (hospital-based) or Puskesmas (primary health care center or field-based), after fasting the night before. Ketamin, 50–100 mg, was used intravenously for general anesthesia. Minilaparotomy followed by the Pomeroy method was used for standard female tubal sterilization. Tetracycline, 3×500 mg was given for five days prophylactically. Follow-up was carried out one and six weeks after the day of operation. Data were processed with an IBM-compatible PC, using version 3.0 SPSS program. Studentst-test, chi-square test and relative risk (95% confidence limit (CL)) were used for statistical analysis.Both groups were comparable in terms of age, parity, body weight, and body height. The duration of operation in the field was somewhat longer than that in the hospital, i.e. 24.58 vs 21.14 minutes. No major surgical complication was encountered in this study, but one woman had superficial bleeding (from the site of incision) and one suffered from nausea and vomiting as a complication of the anesthesia. The rate of incision infection during one week was 5.82% in the field, compared with 3.51% in the hospital (RR 1.66, 95% CL 0.22–12.69). The rate of mild pelvic inflammatory disease was 2.91% in the field, compared with 1.75% in the hospital (RR 1.66, 95% CL 0.00–8.94). There were no significant complaints at the six-week follow-up except one case of wound infection resulting from hospital sterilization. This case was treated by topical antibiotics. The study concluded that field-based sterilization is as safe as that in hospital.

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Resumen Se realizó un estudio cohorte de la esterilización femenina a fin de comparer la seguridad de las técnicas empleadas en el terreno con los procedimientos en el medio hospitalario. El citado estudio se efectuó con 217 mujeres en total, de las cuales 103 receptoras provenían del terreno y 114 del hospital. Las que participaron en el estudio eran mujeres casadas, en buen estado de salud, de 20 a 45 años de edad, con al menos 2 hijos vivos, no obesas, sin haber sido sometidas a cirugia abdominal mayor, sin signos de afección pélvica inflamatoria aguda y sin contraindicación respecto de la cetamina. La mujeres que presentaban adherencias pélvicas severas como resultado de intervenciones quirúrgicas fueron excluidas del estudio.Le técnica ambulatoria fue empleada en todas las mujeres receptoras, salvo en aquéllas que habían sido esterilizadas en el hospital immediatamente después de un parto. Se les solicitó que concurrieran al hospital Sarjito (hospital de base) o a Puskesmas (centro de atención primaria de la salud o centro de base) en ayuas desde la noche anterior. La cetamina les fue administrada por vía intravenosa como anestesia general, en dosis de 50 a 100 mg. Se les practicó una minilaparotomía según el método de Pomeroy para efectuar una esterilización tubaria femenina corriente. Se les administró una dosis de 500 mg de tetraciclina 3 veces durante 5 días como profiláctico. El seguimiento se realizó una y seis semanas después de la intervención. El tratamiento de datos se efectuó en un ordenador personal compatible IBM utilizando la versión 3.0 del programa SPSS. Para el análisis estadístico se utilizó el test T, el test chi-cuadrado y de riesgo relativo (límite de confianza del 95%).Los dos grupos eran comparables en cuanto a edad, paridad, peso corporal y estatura. La intervención en el terreno duró un poco más que en el hospital, 24.58 contra 21.14 minutos. No hubo ninguna complicación quirúrgica importante, salvo un caso de hemorragia superficial (en la incisión) y un caso de náusea y vómitos, como resultado de la anestesia. Durante una semana la proporción de infección a nivel de la incisión fue del 5.82% en el terreno, en comparación con el 3.1% en el hospital (RR 1.66, 95% CL 0.22–12.69). La proporción de inflamación pélvica leve fue del 2.91% en el terreno, en comparación con el 1.75% en el hospital (RR 1.66, 95% CL 0.00–8.94). No se registró ninguna queja grave en el curso de las seis semanas de seguimiento, salvo un caso de infección de la herida atribuible a la esterilización realizada en el hospital. Este caso fue tratado con antibióticos de aplicación local. El estudio permitió llegar a la conclusión de que la esterilización realizada en el terreno es tan segura como la realizada en el hospital.

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Resumé Une étude cohorte sur la stérilisation féminine a été réalisée afin de comparer la sécurité des techniques employées sur le terrain avec les procédés en milieu hospitalier. Un total de 217 femmes a été retenu, dont 103 receptives venant du terrain et 114 rattachées à l'hôpital. Celles qui participaient à cette étude étaient des femmes mariées, en bonne santé, âgées de 20 à 45 ans, ayant au moins deux enfants vivants, non obèses, sans passé de chirurgie abdominale majeure, sans signes d'affection pelvienne inflammatoire aigüe et sans contre-indication à la cétamine. Les femmes présentant de sévères adhérences pelviennes résultant d'interventions chirurgicales ont été exclues de létude.La technique ambulatoire a été employée sur toutes les femmes consentantes, sauf pour celles qui ont eté stérilisées à l'hôpital immédiatement après un accouchement. Il leur a été demandé de venir à l'hôpital Sarjito (hôpital de base) ou à Puskemas (centre de santé primaire ou centre de base) à jeun depuis la veille au soir. La cétamine leur a été administrée par voie intraveineuse pour une anesthésie générale, à raison de 50 à 100 mg. Une minilaparotomie selon la méthode de Pomeroy a été pratiquée pour effecteur une stérilisation tubaire féminine ordinaire. Une dose de 3 fois 500 mg de tétracycline leur a été administrée pendant 5 jours à titre prophylactique. Le suivi a été réalisé une et six semaines après l'intervention. Les données ont été traitées sur un ordinateur personnel compatible IBM utilisant la version 3.0 du programme SPSS. On a employé pour l'analyse statistique l'épreuve du chi carré et du risque relatif (limite de fiabilité de 95%).Les deux groupes étaient comparables pour ce qui concerne l'âge, la parité, le poids corporel et la taille. L'opération sur le terrain a duré un peu plus longtemps qu'à l'hôpital, 24.58 contre 21.14 minutes. Aucune complication chirurgicale majeure n'est survenue, sauf un cas d'hémorragie superficielle (à l'incision) et un cas de nausées et de vomissements, résultant de l'anesthésie. Durant une semaine le taux d'infection au niveau de l'incision a été de 5.82% sur le terrain, comparé à 3.1% à l'hôpital (RR 1.66, 95% CL 0.22–12.69). Le taux d'inflammation pelvienne a été de 2.1% sur le terrain, comparé à 1.5% à l'hôpital (RR 1.6, 95% CL 0.0–8.94). Aucune plainte grave n'a été enregistrée au cours des six semaines de suivi, sauf dans un cas d'infection de la plaie imputable à la stérilisation effectuée l'hôpital. Ce cas a été traité aux antibiotiques en application locale. L'étude a permis de conclure que la stérilisation pratiquée sur le terrain était aussi sûre que celle pratiquée à l'hôpital.

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This paper is based on a presentation given at the Seventh International Meeting of the Society for the Advancement of Contraception, which was held in Singapore on 4–11 November, 1990.     

A potential single insertion protocol for quinacrine pellet non-surgical female sterilization

Two preliminary single-insertion clinical trials of the quinacrine pellet method of non-surgical female sterilization were compared. Both trials used transcervical application of quinacrine, 252 mg, and diclofenac, 75 mg, as pellets. In the first trial (21 April 1992 to 17 February 1993), 58 women received oral contraceptives for three months. In the second trial (19 February 1993 to 25 May 1994), 229 women received medroxyprogesterone acetate, 150 mg IM, at the time of quinacrine insertion. At 18 months, the life-table pregnancy failure rate per 100 women of the first trial was 8.6 (SE 3.7), whereas the failure rate for the medroxyprogesterone acetate group was 0.5 (SE 0.5),p<0.05. There were no serious complications or side-effects in either group.Larger confirming trials with random allocation and long-term systematic follow-up are needed to determine whether a single injection of medroxy-progesterone improves the efficacy of quinacrine.

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Resumen Se comparó la experiencia de dos ensayos clínicos preliminares de una sola colocación por el método de esterilización femenina no quirúrgica de bolita de quinacrina. En los dos ensayos se utilizó la aplicación transcervical de 252 mg de quinacrina y 75 mg de diclofenac en bolitas. En el primer ensayo (21 de abril de 1992 a 17 de febrero de 1993), 58 mujeres recibieron anticonceptivos orales durante tres meses. En el segundo ensayo (19 de febrero de 1993 a 25 de mayo de 1994), 229 mujeres recibieron 150 mg de acetato de medroxiprogesterona IM en el momento de la colocación de quinacrina. A los 18 meses, la tasa de no embarazo con tablas de vida por cada 100 mujeres en el primer ensayo fue 8,6 (S.E. 3,7) y la tasa de no embarazo en el grupo de acetato de medroxiprogesterona fue 0,5 (S.E. 0,5),p<0,05. No hubo complicaciones graves ni efectos secundarios en ninguno de los grupos.Se necesitan ensayos más amplios de confirmación con asignación aleatoria y seguimiento sistemático a largo plazo para determinar si una sola inyección de medroxiprogesterona mejora la eficacia de la quinacrina.

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Resumé On a comparé les expériences de deux essais cliniques d'une insertion unique préliminaire de pellets de quinacrine dans la méthode de stérilisation féminine non chirurgicale. Dans ces deux essais, les pellets de 252 mg de quinacrine et 75 mg de diclofénac ont été appliqués par la voie transcervicale. Dans le premier (du 21 avril 1992 au 17 février 1993), on a administré à 58 femmes des contraceptifs oraux pendant 3 mois. Dans le second (du 19 février 1993 au 25 mai 1994), 229 femmes ont reçu par voie intra-musculaire 150 mg d'acétate de médroxyprogestérone au moment de l'insertion de quinacrine. A 18 mois, le taux d'échecs par grossesse du premier essai, d'après la table de survie pour 100 femmes, était de 8,6 (norme 3,7), alors qu'il était de 0,5 (norme 0,5) dans le groupe de l'acétate de médroxyprogestérone, soitp<0,05. Aucune complication ou effet secondaire grave n'est survenu ni dans un groupe ni dans l'autre.Il est nécessaire de procéder à des essais de plus grande envergure prévoyant des administrations au hasard et un suivi systématique à long terme pour déterminer si une seule injection de médroxy-progestérone rend la quinacrine plus efficace.

     

Tubal sterilization by laparoscopy and mini-laparotomy

Laparoscopic tubal sterilization was performed on 179 women using general anesthesia, and tubal sterilization via mini-laparotomy was performed in 52 cases using local anesthesia. The patients ranged in age from 25 to 41 years, with 73.2% between 31 and 40 years. The mean operative time of laparoscopy and mini-laparotomy were 14.2 and 11.6 minutes, respectively. Both the laparoscopy group and the mini-laparotomy group were found to be similar with regard to age, gravidity and number of abortions. Pelvic inflammatory disease (PID) was not observed in any patient during the follow-up period (3 months). Two wound infections were detected within the first week following mini-laparotomy, and these were treated on an out-patient basis by relevant antibiotics. Among the 179 patients in whom laparoscopic tubal sterilization was performed, tubal rupture occurred in 3 cases (1.67%) which were electrocoagulated easily, and unplanned laparotomy was performed in a patient in whom bowel injury during mini-laparotomy was suspected.

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Resumen Se practicó una esterilización de las trompas mediante laparoscopia en 179 mujeres con anestesia total, y en 52 casos la esterilización de las trompas se practicó mediante minilaparotomía con anestesia local. La edad de las pacientes fluctuaba de 25 a 41 años, siendo el 73.2% de edad comprendida entre los 31 y 40 años. El tiempo quirúrgico medio de la laparoscopia y minilaparotomía fue 14.2 y 11.6 minutos, respectivamente. Se comprobó que tanto el grupo laparoscopia como el de minilaparotomía eran similares en cuanto a edad, gravidez y número de abortos. No se observó enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en ninguna paciente durante el período de seguimiento (3 meses). Se detectaron dos infecciones de la herida durante la primera semana posterior a la minilaparotomía, que fueron tratadas en consultorio externo mediante los antibióticos correspondientes. Entre las 179 pacientes a las que se practicó esterilización de las trompas mediante laparoscopia, se registraron 3 casos (1.67%) de ruptura de trompas, que fueron electrocoaguladas con facilidad, y se practicó una laparotomía no prevista en una paciente en la que se sospechó la existencia de una lesión intestinal durante la minilaparotomía.

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Resumé La stérilisation laparoscopique des trompes a été réalisée chez 179 femmes sous anesthésie générale et la stérilisation des trompes par mini-laparotomie dans 52 cas sous anesthésie locale. L'âge des patientes se situait entre 25 et 41 ans et pour 73,2% entre 31 et 40 ans. L'opération a duré en moyenne 14,2 minutes avec la laparoscopie et 11,6 minutes pour la mini-laparotomie. Les femmes des deux groupes présentaient des caractéristiques similaires quant à l'âge, l'état de gestation et le nombre d'avortements. Aucune patiente n'a manifesté d'inflammation pelvienne au cours de la période de suivi (3 mois). Deux cas d'infection de la plaie ont été constatés au cours de la première semaine qui a suivi la mini-laparotomie. Cette infection a été traitée par des antibiotiques appropriés, sans hospitalisation. Parmi les 179 patientes stérilisées par laparoscopie tubaire, il s'est produit 3 cas de rupture des trompes (1,67%), qu'il a été facile de traiter par électro-coagulation. Une laparotomie qui n'avait pas été prévue a été réalisée sur une patiente chez qui on suspectait une atteinte de l'intestin au cours d'une mini-laparotomie.

     

Studies of quinacrine and of tetracycline for non-surgical female sterilization

The transcervical quinacrine pellet method developed by Zipper and co-workers is potentially a much needed safe, inexpensive, and effective non-surgical method of female sterilization. This method utilizes an intrauterine device inserter to deposit 250 mg of quinacrine hydrochloride as pellets in the uterine cavity. No complications or side effects, other than temporary pain and oligomenorrhea, have been reported.Tetracycline has an established track record for safety. It also has been reported to have properties similar to quinacrine as a sclerosing agent, with potential as a non-surgical method using the quinacrine insertion technique.To expand the experience with quinacrine and to study tetracyline as an alternative, studies were undertaken under the auspices of the Indian Rural Medical Association in Calcutta, India. During the period 14 August, 1979 to 28 June, 1984, 414 women received three insertions of 200 mg of quinacrine. There were 29 failures and a three-year life table failure rate of 8.5. During the period 25 April, 1984 to 28 December 1984, 55 women received three insertions of 200 mg of tetracycline. By 1 June, 1986 there were 32 failures among the 55 cases for a failure rate of 58%. A more recent study using a single dose of 1000 mg of tetracycline also produced unacceptably high failure rates.

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Resumen El método transcervical de comprimidos de quinacrina desarrollado por Zipper y colaboradores, es potencialmente un método no quirúrgico que hacía mucha falta, seguro, económico y efectivo para la esterilización femenina. Este método utiliza un insertador de dispositivos intrauterinos para depositar 250 mg de comprimidos de hidroclorato de quinacrina en la cavidad uterina. No se han denunciado otros efectos colaterales mas que dolor pasajero y oligomenorrea.La tetraciclina tiene una trayectoria establecida con antecedentes de seguridad. También se sabe que posee propiedades similares a la quinacrina como agente esclerosante, con potencial para método no quirúrgico usando la técnica de inserción para la quinacrina.Para aumentar la experiencia con quinacrina y estudiar la tetraciclina como alternativa, se hicieron estudios auspiciados por la Indian Rural Medical Association en Calcutta, India. Durante el periódo des de agosto 14, 1979, hasta junio 28, 1984, 414 mujeres recibieron 3 inserciones de 200 mg de quinacrina. Ocurrieron 29 fracasos y la tabla de vida a tres años dió una tasa de fracasos de 8.5. Durante el período de abril 25, 1984, a diciembre 28, 1984, 55 mujeres recibieron 3 inserciones de 200 mg de tetraciclina. Hasta julio 1, 1986, ocurrieron 32 fracasos entre los 55 casos, con una tasa de fracasos de 58%. Un estudio más reciente, usando una dosis única de 1000 mg de tetraciclina, también produjo tasas altas no aceptables de fracasos.

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Resumé La méthode d'implantation transcervicale de pellets de quinacrine mise au point par Zipper et ses collaborateur est potentiellement une méthode non chirurgicale beaucoup plus sûre, meilleur marché et efficace de stérilisation féminine. Cette méthode utilise un dispositif d'insertion intra-utérine pour déposer, dans la cavité utérine, 250 mg de chlorhydrate de quinacrine sous forme de pellets. Aucune complication ou réaction secondaire n'a été signalée, si ce n'est des douleurs et une oligoménorrhée passagères.Par ailleurs, la tétracycline présente une sécurite largement établie. On a également signalé qu'elle avait des propiétés similaires à celles de la quinacrine en tant qu'agent sclérosant et qu'elle pourrait être utilisée comme methode non chirurgicale en appliquant la technique d'insertion de la quinacrine.Des études ont été entreprises sous l'égide de l'Association indienne de médecine rurale à Calcutta (Inde), dans le but d'elargir l'expérience acquise avec la quinacrine et d'étudier la tétracycline en tant que méthode de remplacement. Au cours de la période du 14 août au 28 juin 1984, 3 insertions de 200 mg de quinacrine ont été pratiquées sur 414 femmes. On a constaté 29 échecs et, d'après une table de survie portant sur 3 ans, un taux d'échec de 8.5%. Au cours de la période du 25 avril 1984 au 28 décembre 1984, 55 femmes ont reçu 3 insertions de 200 mg de tétracycline. Au 1 juillet 1986, il y avait eu 32 échecs parmi les 55 cas, soit un taux de 58%. Une étude plus récente basée sur une seule insertion de 1000 mg de tétracycline a également produit une proportion d'échecs d'une importance inacceptable.

     

Clinico-pathological study of Fallopian tubes after transcervical insertion of quinacrine hydrochloride pellets

This study lends support to others indicating the apparent safety and effectiveness of multiple transcervical insertions of quinacrine hydrochloride as pellets in 240 mg dosage to achieve permanent sterilization. In order to study the effects of the number of quinacrine pellet insertions and the site of placement of the pellets in the uterus of prehysterectomy volunteers, a scoring system of histological changes in the Fallopian tube was designed. Quinacrine pellets were deposited at the fundus using a straight inserter in 16 women, and at the cornua using a curved inserter in 17 women. Each group had at least five women receiving one, two or three insertions at one-week intervals. Results indicate that neither the number of insertions nor the place of deposition of the pellets affects the degree of tubal inflammation and fibrosis.

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Resumen Este estudio corrobora las conclusiones de otros autores indicando la aparente inocuidad y efectividad de múltiples inserciones transcervicales de pellets de hidroclorato de quinacrina de 240 mg, a efecto de establecer una esterilización permanente. A fin de estudiar los efectos del número de inserciones de pellets de quinacrina y el lugar de su emplazamiento en el útero, se estableció un sistema de puntaje para evaluar los cambios histológicos en la trompa de Fallopio en mujeres que iban a ser histerectomizadas. Los pellets de quinacrina fueron depositados en el fondo del útero utilizando un insertor recto en 16 mujeres; y a nivel de los cuernos uterinos utilizando un insertador curvo en 17 mujeres. Cada grupo tuvo no menos de 5 mujeres con una, dos o tres inserciones semanales. Los resultados indican que ni el número de inserciones ni el lugar de emplazamiento de los pellets afecta el grado de inflamación y fibrosis tubaria.

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Résumé Cette étude vient appuyer d'autres recherches qui ont indiqué la sécurité et l'efficacité apparentes d'insertions transcervicales multiples de doses de 240 mg d'hydrochlorure de quinacrine en pillules pour obtenir une stérilisation. Pour étudier les effets d'un certain nombre d'insertions de pillules de quinacrine et d'insertions de pillules dans l'utérus de volontaires en pré-hystérectomie, un système de comptage des points a été conçu pour noter les changements hystologiques dans la trompe de Fallope. Des pillules de quinacrine ont été placées au fond de l'utérus de 16 femmes à l'aide d'un tube d'insertion droit et dans le col de 17 femmes à l'aide d'un tube d'insertion recourbé. Dans chaque groupe, au moins 5 femmes ont reçu une, deux ou trois insertions à une semaine d'intervalle. Les résultats indiquent que le nombre d'insertions et le point d'insertion de ces pillules n'ont aucun effet sur le taux d'incidence des inflammations des trompes et de fibroses.

     

Comparison of the efficacy of intrauterine diclofenac and ibuprofen pellets as adjuvants to quinacrine nonsurgical female sterilization

To investigate relative efficacy of intrauterine diclofenac and ibuprofen as adjuvants to intrauterine quinacrine for nonsurgical sterilization, a total of 900 women were systematically allocated to 2 monthly insertions of pellets of diclofenac (75 mg) or ibuprofen (55.5 mg) as adjuvants to intrauterine quinacrine (216 mg) in a rural private practice in West Bengal, India. All women were prescribed oral contraceptives for three month from first insertion. In the middle of the study increased care was taken to insert pellets at the fundus. There was no statistically significant difference found in cumulative life-table pregnancy failure rates at 36 months for women receiving diclofenac (2.7±0.82) or ibuprofen (3.4±0.89). Taking care to insert pellets at the fundus resulted in a decline of failures at 24 months from 4.4±0.92 to zero. Intrauterine administration of pellets of quinacrine (216 mg) plus diclofenac (75 mg) or ibuprofen (55.5 mg) with 3 months' oral contraception provides acceptable efficacy if pellets are inserted to the fundus.

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Resumen A fin de investigar la eficacia relativa de diclofenac e ibuprofen intrauterinos como adyuvantes de la quinacrina uterina para la esterilización no quirúrgica, se asignó sistemáticamenete un total de 900 mujeres a 2 inserciones mensuales de bolitas de 75 mg de diclofenac o de 55,5 mg de ibuprofen como adyuvantes de 216 mg de quinacrina intrauterina en un consultorio rural privado de Bengala Occidental, India. A todas las mujeres se les recetaron anticonceptivos orales durante tres meses desde la primera inserción. A mediados del estudio se prestó especial atención a la inserción de las bolitas en el fondo. No se determinó ninguna diferencia estadísticamente significativa en las tasas de fallo de las tablas de vida acumulativas a los 36 meses en el caso de las mujeres a las que se había recetado diclofenac (2,7±0,82) o ibuprofen (3,4±0,89). El cuidado en la inseción de las bolitas en el fondo originó una disminució de los fallos a los 24 meses, de 4,4±0,92 a cero. La administración intrauterina de bolitas de 216 mg de quinacrina más 75 mg de diclofenac o 55,5 mg de ibuprofen con 3 meses de anticonceptivos orales proporciona una eficacia aceptable si las bolitas se insertan en el fondo.

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Resumé Lors d'une étude conduite dans le cabinet médical dune zone rurale au Bengale occidental (Inde) en vue de déterminer l'utilité relative du diclofénac et de l'ibuprofen en tant qu'adjuvants à la quinacrine, tous administrés par voie intrautérine pour la stérilisation non chirurgicale, on a pratiqué sur un total de 900 femmes, à 1 mois d'intervalle, 2 insertions de pellets contenant soit 75 mg de diclofénac soit 55,5 mg d'ibuprofen en tant qu'adjuvants à 216 mg de quinacrine. Des contraceptifs oraux ont été prescrits à toutes les femmes pendant les trois mois qui ont suivi la première insertion. Au milieu de la période d'étude, on a veilé plus particulièrement à insérer les pellets au fond de la cavité. On n'a constaté aucune différence statistiquement significantive dans les taux d'échec par grossesse sur les tables de survie cumulées à 36 mois, que les femmes aint recu du diclofénac (2,7±0,82) ou de l'ibuprofen (3,4±0,89). En prenant soin d'insérer les pellets au fond de la cavité, il a été possible de ramener le taux d'échecs à 24 mois de 4,4±0,92 à zéro. L'administration par voie intrautérine de pellets de 216 mg de quinacrine, plus 75 mg de diclofénac ou 55,5 mg d'ibuprofen, accompagnée d'une contraception orale pendant 3 mois est d'une utilité acceptable si les comprimés sont insérés au fond de la cavité.

     

Histopathologic changes in the cornual portion of the fallopian tube following a single transcervical insertion of quinacrine hydrochloride pellets

To study the sequence of histopathologic changes taking place in the cornual portion of the fallopian tube subsequent to exposure to quinacrine, 252 mg were inserted transcervically in 12 women awaiting hysterectomy for non-malignant conditions of the uterus. All patients who underwent surgery within ten days of insertion were found to have necrosis of the epithelial lining and an acute inflammatory reaction. Later on, the changes observed included progressive absorption of the inflammatory cellular exudate, progressive fibrosis, with partial or almost complete occlusion of the lumen, and failure of regeneration of the epithelial lining. Our results support other studies indicating that quinacrine can effectively produce tubal fibrosis and occlusion.

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Resumen Para estudiar la sucesión de cambios histopatológicos que se producen en la porción córnea de la trompa de Falopio después de la exposición a la quinacrina, se insertaron por el cuello del útero 252 mg de esta sustancia en 12 mujeres a las que se les practicaría una histerectomía por motivos que no eran los de tumores malignos. Se verificó en todas las pacientes operadas dentro de los diez días posteriores a la inserción una necrosis del revestimiento epitelial y una reacción inflamatoria aguda. Posteriormente, los cambios observados comprendieron la reabsorción progresiva del exudado celular inflamatorio, una fibrosis progresiva con oclusión parcial o casi total de la cavidad y la falta de regeneración de la capa epitelial. Nuestros resultados apoyan otros estudios que indican que la quinacrina puede efectivamente producir fibrosis y oclusión de las trompas.

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Resumé Pour étudier la succession des changements histopathologiques qui se produisent dans la portion cornée de la trompe de Fallope après une exposition à la quinacrine, on a inséré par le col utérin 252 mg de cette substance chez 12 femmes qui devaient subir une hystérectomie pour des raisons autres que des tumeurs malignes. On a constaté chez toutes les patientes opérées dans les dix jours suivant l'insertion une nécrose de la bordure épithéliale et une réaction inflammatoire aigüe. Ultérieurement, les changements observés comprenaient la résorption progressive de l'exudat cellulaire inflammatoire, une fibrose progressive avec occlusion partielle ou presque totale de la cavité et une absence de régénération de la couche ópithéliale. Nos résultats viennent à l'appui d'autres études indiquant que la quinacrine peut effectivement produire la fibrose et l'occlusion des trompes.

     

Changes in contraceptive practice in a multiracial urban-based community over a ten-year period

There have been changes in the national policy regarding population growth in Malaysia from 1982. This report studies the changes in contraceptive practice among the three racial groups in this country, i.e. Malays, Chinese and Indians, over a 5-year period with an interval of 10 years. This is a retrospective study based on the attendance at the same family planning clinic in an urban setting. The striking change noted is the change in the racial composition of contraceptive usage in the two study periods with a shift from the Chinese being predominant in 1975–1979 to Malays in 1985–1989. There was no change among the numbers of Indians using contraception. The results also reveal a significant trend of change for users of the pill and those undergoing sterilization. There were no significant changes in IUD, condom and injectable usage.The study demonstrates how national policies, level of education and rural urban migration can significantly alter contraceptive practice.

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Resumen Desde 1982 se han producido cambios en la política nacional de Malaysia relativa al crecimiento demográfico. Este estudio examina los cambios en las prácticas anticonceptivas de los tres grupos étnicos del país — malayos, chinos e indios — durante un período de 5 años y con un intervalo de 10 años. Se trata en realidad de un estudio retrospectivo basado en las visitas a la misma clínica de planificación familiar en un ambiente urbano. El cambio más notable observado se relaciona con la composición racial de los grupos que utilizaban anticonceptivos en el curso de los dos períodos en cuestión. Los chinos, que constituían el grupo predominante de 1975 a 1979, fueron reemplazados por los malayos durante el período comprendido entre 1985 y 1989. No se observó cambio alguno en el número de indios que recurrían a anticonceptivos. Los resultados revelan asimismo una tendencia significativa al cambio de parte de quienes tomaban la píldora y de quienes habían elegido la esterilización. No se observó ninguna modificación significativa respecto de la utilización de DIU, preservativos y preparados inyectables.Este estudio demuestra cómo las políticas nacionales, los niveles de educación y las migraciones del ámbito rural al ámbito urbano pueden influir considerablemente sobre las prácticas anticonceptivas.

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Resumé Depuis 1982 en Malaisie, une nouvelle orientation a été donnée à la politique nationale concernant la cruissance démographique. L'étude présentée examine comment ont évolué, sur une période de 5 ans et avec un intervalle de 10 ans, les pratiques contraceptives adoptées par les trois groupes ethniques du pays, à savoir les Malais, les Chinois et les Indiens. Il s'agit en fait d'une étude rétrospective fondée sur les visites à la même clinique de planning familial en milieu urbain. Le changement le plus frappant se rapporte à la composition raciale des groupes utilisant les contraceptifs au cours des deux périodes en question. En effet, les Chinois, qui constituaient le groupe prédominant de 1975 à 1979, ont été remplacés par le groupe malais durant la période de 1985 à 1989. Quant au nombre des Indiens faisant appel à la contraception, il est resté le même. Les résultats font également ressortir une tendance significative au changement de la part de celles qui soit prenaient la pilule soit choisissaient la stérilisation. Aucune modification significative n'est apparue en ce qui concerne l'utilisation des DIU, des préservatifs et des préparations injectables.Cette étude démontre comment les politiques nationales, le niveau d'instruction et les migrations du milieu rural au milieu urbain peuvent considérablement influer sur les pratiques contraceptives.

     

The Lactational Amenorrhea Method (LAM): A postpartum introductory family planning method with policy and program implications

It is well accepted that breasteeding contributes significantly to child survival and child nutrition. Healthful child spacing is associated with improved birth outcomes and maternal recovery. On a population basis, breastfeeding may contribute more to birth spacing than all family planning use combined in many countries. However, while breastfeeding does provide a period of infertility, until recently, there was no reliable way for an individual woman to capitalize on this lactational infertility for her own efficatious child spacing. The Lactational Amenorrhea Method (LAM) is a new introductory family planning method that simultaneously promotes child spacing and breastfeeding, with its optimal nutrition and disease preventive benefits for the infant. LAM, as it is called, is based on the utilization of lactational infertility for protection from pregnancy and indicates the time for the introduction of a complementary family planning method. LAM is recommended for up to six months postpartum for women who are fully or nearly fully breastfeeding and amenorrheic, and relies on the maintenance of appropriate brastfeeding practices to prolong lactational infertility, with the concomitant delay in menses return. A recent clinical trial confirmed the theoretical 98% or higher effectiveness of the method and field trials are demonstrating its aceptability. Nonetheless, some demographers and family planning organizations continue to debate its value. The development, efficacy, and sequelae of the method are presented using data from several studies by the authors.

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Resumen Se acepta en general que el ammantamiento contribuye significantivamente a la superiviencia y nutrición de los niños. El espaciamente sano de los niños se asocia con mejores resultados de los nacimienetos y la recuperación materna. Tomando una base demográfica, es posible que el amamantamiento contribuya má al espaciamiento de los nacimientos que todo el uso combinado de la planificación familiar. Sin embargo, si bien el amamantamiento proporciona un período de infecundidad, hsta hace poco no había una forma segura que permitiera a las mujeres aprovechar esta infecundiada por amamantamiento para realizar su propio espaciamiento eficaz de los nacimientos. El Método de Amenorrea por Lactancia (LAM) es un nuevo método introductorio de la plaificación familiar que promueve similtáneamente el escpaciamiento de los nacimientos y el amamantamineto, con sus beneficios óptimos de nutrición y prvención de enfermedades prar el niño. El LAM se basa en la tulización de la infecundidad por lactancia como prevención del embarazo e indica el momento de introducción de un método complementario de planificación familiar. El LAM se recomienda durante un período máximo de seis meses con posterioridad al parto para las mujeres que amamantan plenamente o casi plenamente y están en amenorrea, y depende del mantenimiento de prácticas apropiadas de amamantamiento para prologar la infecundidad por lactancia, con la demora concomitante en le retorno de la menstruación. Un ensayo clínico reciente confirmó la eficacia teórica del 98% o superior del método y los ensayos de campo están demostrando su aceptabilida. Sin embargo, algunos demógrafos y organizaciones de planificación familiar continúan debatiendo su valor. Se presenta el desarrollo, la eficacia y las secuelas del método utilizando datos de diversos estudios de los autores.

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Resumé C'est un fait reconnu que l'allaitement naturel par la mère contribue de façon significative à la survie du nourrisson et à sa nutrition. L'espacement des naissances est associé à des accouchements et des retours de couches plus satisfaisants. Au niveau de la populations, l'allaitement au sein contribue sans doute davantage à l'espacement des naissances que toutes les autres méthodes de planning familial réunies. Il n'en reste pas moins que, si l'allaitement occasionne une période de stérilité, la femme n'avait jusqu'ici acun moyen fiabel de tourner à son avatae cte stérilité du temps de lactation pour espacer efficacement les naissances. La méthode de l'aménorrhée de la lactation (MAL) est une méthode de planning familial nouvellment introduite qui favorise simultanéument l'espacement des naissances et l'allaitement au sein, tout en assurant des conditions optimales de nutrition et la prévention de maladies pour l'enfant. Cette méthode fait appel à la stérilité de la lactation comme protection contre une nouvelle grossesse et permet de déceler le moment où il devient nécessaire de penser à une méthode supplémentaire de contaception. Il est recommandé aux femmes d'avoir recours à la MAL jusqu'à six mois après l'accouchement, tant qu'uelles allaitent entièrement, ou presque, et que les règles n'ont pas répparu. Cette méthode table sur la poursuite de l'allaitement pour prolonger la stérilité de la lactation et retarder le retour des menstruations. Une récente étude clinique a confirmé l'efficacité théorique à 98%, voire plus, de cette méthode et les essaid dans la population en démontrent l'acceptabilité. Néanmoins. certains démographes et certaines organisations de planning familial continuent d'en débattre la valuer. Le développement, l'utilité et les séqualles de cette méthode sont présentés en s'appuyant sur les résultats de pluisierrs études effectuées par les auteurs.

     

Nota editorial

Wide differences exist among European countries as regards national reimbursement schemes and the resulting individual expenditure on contraception. In this current research project annual expenditure and costs in the first year of use were calculated, taking into account existing reimbursement levels, for oral contraceptives, intrauterine devices, condoms, and sterilization in eight Western European countries: Italy, France, United Kingdom, Spain, West Germany, Austria, Sweden and Denmark. The costs were expressed in Swiss francs. For users of oral contraceptives it emerged that the annual expenditure on contraception ranged from nil in the United Kingdom to 172.32 Swiss francs in Austria. In the case of condoms, the cost to users was lowest in the United Kingdom (57.44 Swiss francs) and highest in Spain (105.95 Swiss francs). Expenditure on the use of an intrauterine device in the first year ranged from nil in the United Kingdom and Sweden ro 449.87 Swiss francs in Austria, while sterilization was carried out free of charge in France, West Germany and Denmark, as compared with a cost of 677.57 Swiss francs in Italy. The variation in expenditure was largely explained by the extent to which contraception costs are reimbursed in the respective countries. Correlation of the calculated expenditure on a method and its use did not show any statistically significant trend. This suggests that the wide differences in the choice of contraceptive methods between countries are not related to differences in national reimbursement schemes and resulting costs to users, and that other factors must be involved.

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Resumen Hay grandes diferencias entre los países europeos en cuanto a programas nacionales de reembolso y los gastos individuales resultantes en métodos anticonceptivos. En el actual proyecto de investigación, se calcularon los gastos y costos anuales en el primer año de utilización, teniendo en cuenta los niveles existentes de reembolso relativos a anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, preservativos y esterilización en ocho países de Europa Occidental: Italia, Francia, el Reino Unido, Españo, Alemania Occidental, Austria, Suecia y Dinamarca. Los costos se expresaron en francos suizos. En el caso de las mujeres que utilizaban anticonceptivos orales, se observó que el gastro anual en anticonceptivos variaba de cero en el Reino Unido a 172,32 francos suizos en Austria. En el caso de los preservativos, el costo para las usuarias registraba el nivel más bajo en el Reino Unido (57,44 francos suizos) y el más alto en Españo (105,95 francos suizos). Los gastos en la utilización de un dispositivo intrauterino en el primer año variaban de cero en el Reino Unido y Suecia a 449,87 francos suizos en Austria, mientras que la esterilización se realizaba gratuitamente en Francia, Alemania Occidental y Dinamarca, en comparación con un costo de 677,57 francos suizos en Italia. La variación en los gastos se explicaba en gran medida por el grado en que el costo de los anticonceptivos era reembolsado en los respectivos países. La correlación de los gastos calculados de un método y su utilización no indicó ninguna tendencia estadísticamente significativa. Ello sugiere que las grandes diferencias en la elección de métodos anticonceptivos entre países no están relacionadas con diferencias en los programas nacionales de reembolso y los costos resultantes para las usuarias y que podría haber otros factores involucrados.

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Resumé Les régimes nationaux de remboursement des frais encourus individuellement pour la contraception varient énormément d'un pays européen à l'autre. Dans le projet de recherche actuel, on a calculé les dépenses et les coûts annuels durant la première année d'utilisation, en faisant entrer en ligne de compte les pourcentages de remboursement pour les contraceptifs oraux, les dispositifs intra-utériens, les préservatifs et la stérilisation dans huit pays européens: Italie, France, Royaume-Uni, Espagne, Allemagne de l'ouest, Autriche, Suède et Danemark. Les coûts sont exprimés en francs suisses. Pour les utilisatrices de contraceptifs oraux, il est apparu que la dépense annuelle allait de zéro au Royaume-Uni à 172,32 FS en Autriche. Dans le cas des préservatifs, le coût est le plus faible au Royaume-Uni (57,44 FS) et le plus élevé en Espagne (105,95 FS). Pour les dispositifs intra-utérins, les dépenses de la première année d'utilisation se sont situées entre zéro au Royaume-Uni et en Suède et 449,87 FS en Autriche, alors que la stérilisation est pratiquée gratuitement en France, en Allemagne de l'Ouest et au Danemark, par comparaison avec un coût de 677,57 FS en Italie. Cette variation des dépenses peut largement s'expliquer par la mesure dans laquelle les frais de contraception sont remboursés dans les différents pays. La corrélation entre les dépenses calculées pour une méthode et son utilisation n'a pas révelé de tendance statistiquement significative, ce qui semble indiquer que les importantes différences dans le choix de la méthode contraceptive d'un pays à l'autre ne sont pas liées aux différences entre les régimes de remboursement nationaux et les coûts qui en résultent pour les utilisateurs, mais que d'autres facteurs interviennent probablement.