根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用

目的:探讨根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用情况。方法:对本院2010年1月-2014年1月急诊科不良事件管理情况进行分析,将4年时间分为2个时间段,2010年1月-2012年1月为护理整改前,2012年1月-2014年1月为护理整改后,对比分析护理整改前、后不良事件的发生概率及效果。结果:经本院的数据统计调查,护理整改之后发生不良事件的概率为6.26%明显低于整改之前的21.25%,且具有显著性差异(P<0.05),具有统计学意义。结论:通过根因分析法可以有效的对护理不良事件进行确认,寻找出安全护理途径,对护理质量的提升具有重要作用,因此急诊科采用根因分析法对于护理不良事件的管理值得临床应用和推广。     

根因分析法在急诊护理不良事件分析中的应用效果观察

[摘要]目的：探讨根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）在急诊护理不良事件分析中的应用效果。方法：建立急诊护理安全质控小组，运用RCA对山西省人民医院2011年至2012年上报的护理不良事件进行分析，找出近端原因和根本原因，制定整改措施，并与实施之前急诊护理不良事件相比较。结果：运用RCA方法后，急诊科护理不良事件上报率增高，不良事件发生率降低（均P〈0．05）。结论：根因分析法是急诊科护理安全管理的有效管理方法。     

护理不良事件个案根因分析

目的:通过对护理不良事件进行根因分析,找出问题,制定有效的防范措施,减少护理不良事件的发生,提高护理质量,减少护理纠纷。方法:对我科发生的留置针拔针后出现皮下淤青的护理不良事件进行回顾性分析研究。结果:以小见大,目前护患沟通、护士的危险预判能力和输液相关事件在护理不良事件中占有重要比例,成为护理安全管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通及危险预判意识和技巧,严格落实护理工作制度,减少不良事件的发生,提高护理服务质量和水平。结论:护理不良事件根因分析能有效的找出问题,并对先前的不良情况进行改善,可以非常有效的降低护理不良事件的发生。     

护理不良事件个案根因分析

目的：通过对护理不良事件进行根因分析,找出问题,制定有效的防范措施,减少护理不良事件的发生,提高护理质量,减少护理纠纷。方法：对我科发生的留置针拔针后出现皮下淤青的护理不良事件进行回顾性分析研究。结果：以小见大,目前护患沟通、护士的危险预判能力和输液相关事件在护理不良事件中占有重要比例,成为护理安全管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通及危险预判意识和技巧,严格落实护理工作制度,减少不良事件的发生,提高护理服务质量和水平。结论：护理不良事件根因分析能有效的找出问题,并对先前的不良情况进行改善,可以非常有效的降低护理不良事件的发生。     

应用鱼骨图对护理不良事件进行根因分析及防范

目的：分析护理不良事件发生的根本原因,落实防范措施。方法利用OA系统将2015年7月—12月上报的43例护理不良事件,应用鱼骨图进行根因分析。结果43例护理不良事件中,给药错误占26%,导管滑脱占16%,锐器伤占12%,跌倒占7%。未严格执行护理核心制度及操作流程,教育培训、健康宣教不到位是发生护理不良事件的根本原因。结论全面落实防范措施,可减少护理不良事件的发生,提高护理质量,确保护理安全。     

防范护理不良事件根本原因分析法应用体会

目的：探讨同类护理不良事件的再次发生。方法：回顾分析本科2012年6月-12月采用根本原因分析对3例孕妇离开产房引起用药不当护理不良事件的处理。结果：错误得到及时纠正,不足得到及时弥补,类似事件未再次发生,减少了医患纠纷,提高患者满意度。结论：根本原因分析法用于临床护理不良事件的分析及处理,能彻底解决问题,提高服务质量,确保患者安全。     

根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践

目的：通过根本原因分析法（RCA）分析某二级综合医院的护理不良事件,进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件,非计划性拔管,输液不良反应,药物外渗;发生不良事件相对较多的科室为普外科、新生儿科、重症监护室、产科;5年以下低年资护士发生不良事件占66.4%。结论应加强年轻护士的培训,做好高危病人的评估,加强管路管理,减少意外事件的发生,以提升护理安全。     

风险管理在护理不良事件管理中的应用

目的回顾性分析护理不良事件的处理过程,探讨风险管理在护理不良事件管理中的应用效果。方法对2016年1月至2017年12月本院各临床科室上报的102件护理不良事件进行回顾性分析,记录护理不良事件的类别、发生班次、当班护士工作年限及职称。结果在护理不良事件中发生率占前3位的是跌倒/坠床(15.69%)、违反操作规程(13.73%)、非计划拔管(9.80%);导致护理不良事件的护理人员以护士职称最多(63.73%)、工作年限以4～6年为主(42.15%);护理不良事件发生班次以夜班最多(55.88%)。结论健全的规章制度、良好的上报机制、及时的追踪反馈、完善的护理风险管理制度可有效防范和减少护理不良事件发生,保障患者、护士安全。     

根本原因分析法在产科护理不良事件-产后出血中的应用

目的探讨根本原因分析法(RCA)在产科护理不良事件-产后出血的应用效果。方法应用根本原因分析法(RCA)对25例产后出血的产妇进行原因分析。确定直接原因(近端原因)的潜在错误(根本原因),制定及执行整改措施,并与整改措施后的观察组进行比较分析。结果根本原因分析法实施后产后出血的发生率明显降低,比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论根本原因分析法应用在产科护理不良事件-产后出血中,可有效降低产后出血的发生率,促进护理管理者的成长,有效地推进护理质量安全持续改进,提高护理质量,促进母婴安全和保证医院的声誉,值得临床推广。     

基于根因分析法的前瞻性护理在胸腔镜下食管癌根治术患者中的应用价值

目的：探讨基于根因分析法的前瞻性护理在胸腔镜下食管癌根治术患者中的应用价值。方法：选取我院2020年5月—2022年9月收治的食管癌患者432例,均行胸腔镜下食管癌根治术,根据手术护理方案不同分为前瞻性护理组(n=216)和常规护理组(n=216)。常规护理组给予常规的护理干预,前瞻性护理组在常规护理组的基础上给予根因分析法的前瞻性护理干预。比较两组术后应激反应、心理状态、危险事件发生率、苏醒时间、拔管时间。结果：干预后,两组CRP、血糖、IL-6、皮质醇水平均高于干预前,但前瞻性护理组低于常规护理组(P<0.05);术前晚上、干预后,前瞻性护理组SAS、SDS评分均低于常规护理组(P<0.05);前瞻性护理组危险事件总发生率低于常规护理组(P<0.05);前瞻性护理组苏醒时间、拔管时间均短于常规护理组(P<0.05)。结论：基于根因分析法的前瞻性护理可改善胸腔镜下食管癌根治术患者的负性心理状态,减轻术后应激反应,降低危险事件发生的风险,缩短苏醒时间,有助于患者术后的恢复。     

护理安全日历在动态监测护理不良事件中的应用

目的：探讨护理安全日历在动态监测与预防护理不良事件中的作用。方法：护理部制作护理安全日历表,在护理部及临床科室同时监测护理不良事件的发生。每月进行总结、分析原因,提出整改方案。落实整改措施。螬果：护理不良事件报告制度落实到位,做到“三及时”及时发现、及时报告、及时处理。结论：院科两级同时应用护理安全日历动态监测护理不良事件,增强了护士主动参与管理意识,促进不良事件上报的主动性,有效降低了护理不良事件的发生,提高了护理质量保证了护理安全。     

护理质量指标在不良事件管理中的应用

目的：研究在医院不良事件管理中实施护理质量指标的应用效果。方法：收集该院于2014.2～2015.2期间本院上报护理不良事件70例,采用护理质量指标对其进行分类,分析事件严重程度及可能造成的后果及发生因素。结果：在本次研究中选取的70例不良事件中,出现用药错误为29例（41.43％）,患者发生跌倒为21例（30％）,意外拔管15例（21.43％）,压疮5例（7.14％）。其中警告事件3例（4.29％）,不良事件为56例（80％）,未造成后果事件为6例（8.57％）,隐患事件为5例（7.14％）。临床不同护理经验及工作时间长短发生不良事件情况不一,工作经验较少,职称较低的护理人员出现不良事件的几率较大,反之较小。结论：针对临床发生各类护理不良事件,医院及科室应制定相应护理管理措施,分析其发生原因采取相应措施,提高院内护理人员技能培训及危险预防意识,提高科室护理服务质量,减少不良事件发生,确保患者安全,减少医疗纠纷。     

实施非惩罚性护理不良事件报告在护理安全管理中的应用

目的分析非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用效果。方法在我院实施非惩罚性护理不良事件报告制度,对于发生不良事件的个人或科室,采用非惩罚性的处理措施,以便鼓励护理不良事件的上报,一旦有护理不良事件的上报,能及时分析不良事件发生的原因,寻找可能的预防措施,以便减少此类事件的发生。结果与非惩罚性护理不良事件报告制度实施前相比,非惩罚性护理不良事件实施后护理不良事件上报率明显升高（P〈0.05）;与非惩罚性护理不良事件实施前相比,非惩罚性护理不良事件实施后护士对护理工作满意率明显升高（P〈0.05）。结论实施非惩罚性护理不良事件报告制度,有助于护理不良事件的上报,从而提高护理安全。     

根因分析法在降低尿道下裂患儿约束率的应用

目的 探讨应用根因分析法在降低尿道下裂患儿术后约束率的应用效果。方法 选择厦门市妇幼保健院小儿外科2019年10月—2020年3月实施根因分析法前的130例患儿作为对照组,将2020年4—9月实施根因分析法后的130例尿道下裂患儿作为观察组。对照组采用常规护理方法。观察组采用根因分析法分析约束率高的原因,通过改善约束工具、提高医务人员约束知信行、规范管理身体约束使用等方式对尿道下裂患儿进行约束管理。结果 观察组患儿的约束时间、住院时间、约束率均明显低于对照组,差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组患儿术后伤口出血、拔管后漏尿、非计划拔管并发症发生率均明显低于对照组,差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用根因分析法可以有效降低尿道下裂患儿术后并发症发生率,缩短患儿约束持续时间,减轻医务人员的护理负担,提高患儿的术后舒适度,具有临床意义。     

基于根因分析法的早期护理干预在预防维持性血液透析患者动静脉内瘘失功中的应用

目的 观察基于根因分析法的早期护理干预在预防维持性血液透析患者动静脉内瘘失功中的应用效果.方法 选取2019年9月至2020年9月我院收治的82例维持性血液透析患者的临床资料,根据护理方法的不同将其分为对照组(n=40例)和观察组(n=42例),对照组行常规护理,观察组行基于根因分析法的早期护理干预,比较两组患者动静脉...     

护理不良事件管理中质量指标的应用

目的:分析护理不良事件的发生原因,探讨减少发生的对策,促进护理质量持续改进。方法:选取70例不良事件作为研究调查对象,运用护理质量指标对不良事件发生进行分类。结果:护理不良事件发生的种类占比例较多的依次是用药错误、非计划性拔管、跌倒;警告事件虽不多,但后果严重;职称低、工作时间短的护士发生不良事件的比率高。结论:运用护理质量评价指标对护理不良事件进行科学管理,严格落实核心制度,加强高风险人群的培训和管理,可提高护理质量,避免不良事件的发生。     

根因分析法在急诊心肺复苏中的应用效果及其对患者预后的影响

目的：探究根因分析法在急诊心肺复苏中的应用效果及其对患者预后的影响。方法：选取2020年1月至2022年1月梧州市工人医院急诊科收治的112例心脏骤停(CA)患者,分为对照组和观察组,每组56例。对照组采取常规治疗,观察组采取常规治疗和基于根因分析法的干预策略。比较两组心肺复苏后存活率、呼吸机维持时间、入住ICU时间以及复苏前、后的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压(PaO₂)、动脉二氧化碳分压(PCO₂)、呼吸频率。评估清醒后1 d、5 d、7 d抑郁—焦虑—压力量表(DASS-21)评分,并观察并发症发生情况。结果：观察组心肺复苏后存活率为48.21%,与对照组(41.07%)比较无统计学意义(P>0.05)。观察组呼吸机维持时间和入住ICU时间短于对照组,复苏后HR、MAP、PaO₂和呼吸频率高于对照组,PCO₂低于对照组(均P<0.05)。清醒后5 d、7 d,观察组DASS-21量表各维度评分均低于对照组(P<0.05)。观察组与对照组并发症发生率(11.1...     

鼓励上报护理不良事件在精神科护理安全管理中的应用

目的探讨鼓励上报护理不良事件在精神科护理安全管理中的应用,保证精神科护理管理的安全.方法建立鼓励上报护理不良事件报告制度,通过护理不良事件鼓励上报制度,让护理人员从中吸取经验教训,防范类似事件的再次发生.结果建立护理不良事件主动报告体系后护理不良事件的上报数及上报率明显提高.结论建立鼓励上报护理不良事件报告制度,在保障患者安全和提高护理质量管理中起着重要作用.     

PDCA循环在康复科护理不良事件管理中的应用

目的:探讨PDCA循环在康复科不良事件管理中的应用与效果。方法:应用PDCA循环管理对护理不良事件的原因进行分析,从加强护士对不良事件、应急预案、专科技能的培训、强化核心制度的执行等方面入手,对不良事件的讨论,制定改进措施,监控实施并评估其效果。结果:实施PDCA循环后,发生护理不良事件明显降低,患者满意度明显提高。结论:PDCA循环是一种有效的减少护理不良事件的管理方法。