医保结算中发生的剔除费用因素分析

医疗保险费用结算管理是医保管理机构对医院实行费用控制、监督不合理医疗费用支出、规范医疗服务行为、强化医疗服务质量和保证基金收支平衡的必要手段。目前,浙江省省、市医保部门的医疗保险费用结算办法是采取医院先垫付,医保机构审核后再拨付的方式。医保机构对医院的医保病人费用抽样进行审核,筛选出不符合基本医疗保险基金报销规定的费用,根据样本违规费用所占比例和样本占总费用的比例,确定实际拨付医院的数额,因而产生了剔除费用。     

定点医疗机构医保基金的使用与管理

自从我国城镇职工和居民基本医疗保险制度建立以来,各医保定点医疗机构都不同程度地存在医保统筹基金超支现象。如何使医保统筹基金使用与管理更加科学、规范和高效,而定点医疗机构的医保统筹基金又不超支或少超支,是不断完善和顺利实施具有中国特色医疗保险制度过程中亟待解决的问题。文章在分析超支原因的基础上提出了相应的使用与管理办法。     

医疗机构医保智能审核系统的设计与应用

近年来我国医保覆盖率显著提高, 医保政策不断推陈出新, 传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况, 北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目, 通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制, 成功建立了医保智能审核系统, 实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月, 医院正式启用该系统, 同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔, 较2020年同期下降了79.21%和77.50%, 有效提升了医保基金监管的质量和效率。     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障

城镇职工基本医疗保险是一个多维的目标系统 ,它既要保障参保职工的健康权利 ,让参保职工满意 ,又要让医疗服务机构得到合理的补偿 ,在一个适宜的水平上得以发展 ,达到满足和增进人民健康的目的 ,同时又能够实现医疗保险基金的安全运转及可持续筹资。本文就如何使参保人员得到良好的基本医疗保障略作探讨。一、医保经办机构配合医保经办机构在医疗保险中担负着医疗基金的筹集和管理 ,医疗保险三目录的界定与管理 ,控制医疗基金支出 ,监督医疗机构医保执行情况等 ,其工作直接关系到参保人员的切身利益。医保经办机构必须要有认真的工作态度和…     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

院端医保智能审核系统应用实务研究

目的 实现医疗机构医疗服务行为的规范管理及提前干预,规范医生诊疗行为,改变被动医保拒付处罚的处境。方法 以安徽省某三甲医院为例,运用案例研究法探索医疗机构院端医保智能审核系统的应用实践。结果 通过院端医保智能审核系统实时监测医院病例数据,对医疗服务行为开展事前预防、事中监管、事后核实全流程管理,对不合理医疗费用做到主动发现、干预提醒、分类处置。结论 通过提高院端智能审核系统的集约化,完善智能审核规则,提高智能审核系统结果导向性,可推进医院医保规范化管理,助力医院高质量发展。     

医疗保险返款问题分析

本文根据医保机构对医院医疗保险结算款支付情况,分析了医保机构返款速度缓慢的原因：返款审核程序复杂和医保患者个人信息不准确。提出了完善医疗保险信息化建设、加强医院质量管理等相应解决对策。     

辽宁省医保费用智能审核系统的应用和成效分析

加强医保基金使用常态化监管,对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。医保费用智能审核系统的应用为医保基金监管提供了有力支撑。本文以辽宁省医保费用智能审核系统应用情况为例,分析应用过程中的问题及成效,最后从系统优化、队伍建设等方面,提出医保费用智能审核系统应用的优化对策,不断提升智能监控效能,守护医保基金安全,为医保同仁提供有效参考。     

二级医院医疗保险精益管理与环节控制探讨

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本,可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施,将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。     

医保专项检查中对1215份医保住院病历存在问题分析与对策

目的 通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,按照内蒙古自治区医疗保险管理的相关要求,对定点医院住院患者住院期间产生的药费、检测费、手术费、治疗费、材料费及其他费用,对照响应的医保标准及规定,逐一排查,分析问题原因,研究解决办法,规范医院医疗行为,确保医保基金合理使用,降低医保基金运行风险.方法对2011年的呼铁医保住院病历按照固定隔位法抽取1215份,由熟悉医保政策的医疗、药学人员组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果 发现非基本医疗保险统筹的诊疗项目医保结算不合理检查不合理用药不合理治疗不合理收费共五方面的问题.结论 医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

对医保定点医院的几点思考

自 1995年江苏省镇江市作为我国医改城市以来 ,医疗保险定点医院为探索建立城镇职工基本医疗保险制度并平稳运行和确保参保人员的基本医疗保险作出了重要的贡献。现结合镇江市 8年医改实践对医保定点医院的发展作一思考。1　我国医疗保险对定点医院的要求1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)对医保定点医疗机构提出具体要求。一是基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办机构同定点医疗机构和定点药店签订合同 ,明确各自的责任、权利和义务 ,并要引进竞争机制 ,职工可选择若干定点…     

DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计

目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能。方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国部分DRG试点城市运行数据模拟结果,确定指标阈值边界类型和测算方法。结果:根据内涵及导向将监管指标阈值边界划分为上界、下界、上下界,并基于政策需求、专家判断和统计原理构建DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计思路。结论:政策阈值应与改革目标同步并动态调整,不断完善统计阈值测算方法,提升识别精度和效率,阈值风险识别技术置入智能监管平台,强化人工审核。     

定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略

我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。     

医保限定性药品拒付原因

目的 从医保限定性药品拒付数据人手,分析社保经办机构对定点医院违规使用医保限定性药品发生医保基金拒付的原因,提出解决的对策.方法 通过对新疆乌鲁木齐市4家二级医院2014年医保拒付数据进行分析,运用德尔菲法分析医保限定性药品拒付的原因.结果 该院医保医师因违规使用医保限定性药品导致的拒付病例数占全年医保违规拒付病例数的65.17％.结论 定点医疗机构应该加大对医保政策的宣教力度,全力推进医院数字化、信息化建设,加强医保违规问题的事前监控,持续改进医保智能审核系统,避免医院医保基金拒付事件的发生.     

对医疗保险《药品目录》规范化管理的探索和思考

实施医疗保险《药品目录》管理是保障基本医疗需求、规范定点医疗机构的用药行为、确保医保基金收支平衡的重要保证。定点医疗机构是贯彻执行医疗保险《药品目录》的一线单位。文章对定点医疗机构如何实行医疗保险《药品目录》规范性管理进行了探索;并针对《药品目录》在执行过程中出现的问题进行了思考,提出建议。     

从医保核减分析医疗行为监管

我国已建立覆盖12.8亿人口的医疗保险网,医保核减作为医疗保险机构对医疗机构医疗行为监管手段成为一项常规性工作。该文就某市城镇职工住院医保核减情况进行分析,探讨造成医保核减原因及其对医疗行为影响,并提出相关管理对策。     

不同管理体制下城乡居民基本医疗保险运行效果比较——来自苏州市的实证分析

目的：实证分析不同管理体制下城乡居民基本医疗保险的运行效果。方法：以苏州市下辖的常熟市及其他三个县级市作为研究对象,运用描述性统计和比较分析的方法分析城乡居民基本医疗保险运行情况。结果：与其他三个县级市相比较,常熟市参保人员利用市外住院服务比例较低,城乡居民医保住院统筹基金流向市外医疗机构的比例较低,住院补偿受益率相对较高,参保患者的自付住院费用较低,但住院实际补偿比较低。结论：医保的管理体制未对医保覆盖面和基金运行产生明显影响;卫生部门主管有助于更好地坚持“保基本、强基层、建机制”的原则,可以更好地控制医疗费用的上涨速度,减轻患者的医疗负担。建议：进一步扩大医保管理体制改革的试点,为完善我国医保管理体制提供更多的实证依据;同时注重控制医药费用的上涨速度,以降低参保人员的医疗负担;建立健全城乡居民基本医疗保险的评价指标。     

定点医疗机构执行医保药品目录的实践和思考

药品费用是医疗费用的重要组成部分,是影响医疗费用急剧增长的主要原因之一,因此对定点医疗机构实行基本医疗保险药品目录管理是医疗保险基金管理的重中之重,是保障基本医疗需求、维护参保人员合法权益、规范医疗机构医疗行为、确保医保基金收支平衡的重要保证。2004年版《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》正式公布后,2005年版《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称新版药品目录）也随之下发。     

安徽某三甲医院门诊慢性病医保管理的实践与思考△

目的：探讨医改背景下,医院如何开展门诊慢性病医保管理。方法：医院从完善组织体系、落实医保政策,引入医保智能审核监控系统,承接门诊慢性病办理业务,强化门诊慢性病就诊管理,建立监督反馈与考核机制等方面对门诊慢性病医保管理进行探索与实践。结果：规范了诊疗行为,保障了医保基金安全,提高了医疗服务水平。结论：较为完善的门诊慢性病医保管理措施对实现医、保、患三方共赢具有重要意义。