某院产科编码问题及改善病案编码质量的措施分析

目的 本次研究主要对福建医科大学附属协和医院产科住院病案首页主要诊断以及编码的问题及改善病案编码质量的措施进行分析。方法 选取2019年9月—2020年9月在福建医科大学附属协和医院产科出院的1 000份病案,检查病案首页的主要诊断以及病案编码,将核查过后的错误情况进行统计以及分析。结果 在本次研究中选取的1 000例病案中发生编码错误案例有220例,占比为22.00%;编码错误原因分布：诊断太过笼统构成比54.55%;联合诊断缺失构成比4.55%;复杂诊断导致出错构成比20.00%;主要诊断选择错误引发的编码错误占比为20.91%;孕产妇分娩问题治疗（56.82%）为出错问题的主要内容;18.18%为产程与分娩并发症;14.09%为与妊娠有关的其他孕产妇患病。结论熟悉掌握编码专业知识以及临床疾病相关知识,规范临床医师病历书写,开展有效的双向沟通,更有利于提高病案编码的质量。     

利用信息技术提高病案首页的编码准确率

目的:利用信息技术手段,对病案首页编码进行校验,提高病案首页的编码准确率。方法:运用信息技术对某三甲医院2018年1月至6月共120145份病案首页进行回顾性审核校验,统计错误类型,分析原因。结果:120145份病案首页中,有6358份存在错误,错误率为5.29%。主要为不宜使用的分类编码、形态学编码缺失或错误、不能作主要诊断的分类编码、性别与分类编码不相符、外因编码缺失等五类错误,错误率分别是15.35%、11.72%、17.02%、29.85%、26.06%。结论:加强培训,提升能力与强化意识,提高医师书写病历规范性和重视程度,提高编码员的业务能力和责任感。利用信息技术校验首页数据和编码质量,可加强质量控制,提升数据质量,进而提高病案首页的编码准确率。     

纵隔肿瘤ICD-10编码分析

目的 分析某三甲肿瘤专科医院纵隔肿瘤错误编码的案例,提高临床医师首页填写质量的意识,规范医师填写首页的行为,提高纵隔肿瘤ICD疾病编码的准确性。方法 调取某三甲肿瘤专科医院2021年1—7月出院病案,按照ICD-9手术编码相关原则进行检索,并对其病历首页出院诊断及病理诊断依据疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10进行质控和分析。用Excel表格进行错误类型的统计工作。结果 质控病案首页88份,存在的错误类型包括形态学编码漏填或错误和疾病诊断编码错误。其中,形态学编码漏填或错误35份,占39.77%,其中以形态学编码错误为主;疾病诊断编码错误47份,占53.41%,其中纵隔肿瘤的部位编码混淆居多。结论 临床医师在首页诊断填写存在概念混淆,编码员存在临床知识缺乏,对国际疾病分类ICD-10编码知识理解不够深入,临床医师与编码员缺乏沟通。通过深入推进临床医师ICD-10疾病编码培训,设立科室专职编码质检人员,邀请临床医师讲授专业知识,促进全院病案首页填写质量的提高。     

肿瘤化疗后骨髓抑制编码分析

目的 通过分析某三甲医院病案首页肿瘤化疗后骨髓抑制编码的常见错误及原因,提高肿瘤化疗后骨髓抑制编码准确性。方法 利用病案统计管理系统检索某院2019年1月1日—12月31日期间出院诊断编码中包含Z51.1或D70或D69.5或D61.1的病案,筛选出肿瘤化疗后存在骨髓抑制的病案,并分析骨髓抑制编码错误的类型及原因。结果 共611份肿瘤化疗后存在骨髓抑制的病案,其中515份编码错误,错误率达到84.3%。在错误原因分析中,错误率最高的是医师漏填写骨髓抑制相关的诊断,其次为编码员错编和漏编。结论 肿瘤化疗后骨髓抑制编码错误率高,需要临床医师规范书写首页诊断、编码员加强临床知识和编码规则的学习,以提高编码准确率。     

120份肺炎的编码质量分析

目的 分析某院120份首页主要诊断为肺炎的疾病编码情况,总结分析编码错误原因,从而提高肺炎编码质量,为国家三级公立医院绩效考核肺炎单病种管理准确监测数据奠定基础,更好顺应医保按病种分值付费方式(DIP)。方法 使用某院病案管理系统检索2021年1月1日—2022年8月31日主要诊断编码类目为肺炎J12-J18的病案共2257份,随机抽取其中120份,重新审核每份病案肺炎编码情况。结果 复核120份病案中,编码错误合计18份,编码错误率为15%。其中医师填写不规范,编码员随错13份;医师填写不规范,编码员修正后仍错误2份;医师填写正确,编码员编错3份。结论 肺炎的临床诊断书写习惯与ICD-10分类轴心不同,错误率高,通过加强临床医师ICD-10编码培训,规范临床医师使用诊断名称,加强编码员临床知识及专业知识的培训,建立三级编码质控模式,进而提高肺炎编码正确率。     

影响医院ICD编码准确性的因素及针对性处理措施探讨

目的 基于ICD-10编码原理,对已出院病案首页疾病的诊断分类编码进行了分析和统计,分析了目前疾病诊断编码存在的主要问题并采取有力措施提高疾病编码的准确性。方法 对福建医科大学附属协和医院2019年5月—2020年5月的2 000份出院病案进行随机抽查,对每一份出院病案的疾病编码进行复核,并记录错误下编码出错的主要类型。结果 在随机抽样的2 000份出院患者病案中,核实出病案编码错误档案205份,错误率为10.25%。205份编码错误病案的分布,包括主要诊断编码错误构成比为12.19%,损伤、中毒外因填写错误和遗漏的错误占20.97%,对其他诊断的误编漏编和多编错误占42.92%。结论 院方应该制定相关制度,严格规范相关医疗人员病历书写行为。编码人员应不断掌握ICD-10的专业知识和临床医学知识,增强责任感,医院管理层在必要时应该采取奖惩等积极措施,进而来提高疾病编码编写的准确性。     

某医院脑梗死编码错误情况分析

目的 分析某医院住院病案首页中以脑梗死为主要诊断的错误编码情况,探讨原因和解决措施,旨在以此为例全面提高病案质量,为医院病案质量控制保驾护航。方法 采用医院病案信息系统,以“脑梗死”为主要诊断的主导词检索时间范围在2020年10月—2021年10月的病案180份,通过重新阅读病案,根据国际疾病诊断分类原则,查找各类脑梗死的编码规则,分析总结该医院脑梗死的编码错误类型。结果 编码为I63.9未特指的脑梗死病例有160份,通过仔细阅读病案发现其中110例存在编码错误,占比68.75%,其中入脑前动脉的编码错误率占比13.13%,大脑动脉占比21.26%,其他和后遗症类占比分别是16.25%和18.11%。结论 脑梗死作为双分类轴心编码的疾病,编码员应通读病案,在ICD-10编码中要明确其责任血管和病因分型,以便更加准确分类到I63.0～I63.9,而非直接通过首页信息一味编码残余类目I63.9。     

脊髓疾病编码易错原因及应对策略

目的 分析某医院康复医学科住院病案脊髓疾病编码错误的原因并提出改进方案。方法 采取随机抽取2018年1月1日—2020年12月31日500份脊髓疾病住院病案进行回顾性分析,查找错误原因。结果 临床医师疾病诊断错误率为19.2%,编码员的编码错误率为3.2%。结论 错误原因包括临床医师诊断不规范,缺乏主要诊断选择原则等病案专业知识;编码员过度依赖疾病诊断直接在诊断库中查找编码,缺乏与临床医师有效沟通。只有临床医师、治疗师、编码员多团队多专业相互协作、不断学习,才能不断提升诊断的规范性和编码的正确率。     

住院病案首页主要诊断编码的选择对DRG分组的影响

目的：对某中医院医师端与编码员复核后的主要诊断编码在DRG分组模拟器中入组情况进行对比，分析DRG入组有偏差的原因，并针对性提出改进建议。方法：随机抽取某中医院2022年7月1日-2022年12月31日病案DRG数据，分析版块中体现编码员复核主要诊断编码后（复核后）与医师端填写的主要诊断编码（复核前）病例DRG入组不一致的病案2 805份。利用配对t检验对复核后与复核前数据进行分析。结果：各科室DRG病组总点数在复核后整体都有提升，其中主要诊断编码复核后与复核前对比，DRG病组点数上升1 819份，占比（64.85%）；复核前后对比入组DRG病组点数无差异262份，占比（9.34%）；复核后与复核前对比DRG病组点数降低724份，占比（25.81%）,DRG病组点数复核前后变化有统计学意义（t=-10.82,P <0.001）。住院病案首页主要诊断编码选择不准确的原因归纳为编码误选为肿瘤形态学（1.78%）、未明确患者来院治疗目的（87.02%）及主要诊断选择太笼统（11.20%）。结论：通过加强临床医师疾病编码培训、与病案室的沟通以及病案信息化管理，有效降低主要诊断编码复核前后...     

基于DRGs的病案首页质量分析

目的分析内蒙古自治区3家医院2016年病案首页数据质量缺陷。方法3家医院共抽查病历300份,对病案首页数据错误进行统计分析。结果主要诊断、其他诊断填写正确率分别为74%、71%,主要手术操作、其他手术操作填写正确率分别为87%、58%,主要诊断、其他诊断编码正确率分别为94%、89%;主要手术操作、其他手术操作编码正确率分别为85%、53%。结论通过分析病案首页数据错误,持续改进病案首页质量。     

1874份单病种病历病案首页主要诊断填写缺陷分析

目的了解单病种病历病案首页填写存在问题。方法依据医院实际单病种结算数据为基础,与病案室编码员后期ICD-10编码进行比对、分析。结果 1 874份医保单病种结算病历中存在编码错误242份,占13%。结论应加强临床医师对疾病分类细则的学习和掌握,提高编码员的责任心,共同提高主要诊断编码的准确性,减少单病种结算途径错误。     

3 349例院内转科病案主要诊断选择的分析

目的 探讨转科病案主要诊断选择,提高疾病分类的质量. 方法 回顾性调查我院2007-2008年3 349例院内转科和3 349例非转科病案的主要诊断选择和疾病编码,对2者进行统计分析比较. 结果 3 349例院内转科病案的主要诊断选择错误数978例,错误率29.2%;主要诊断选择疾病编码错误数为585例,错误率17.5 %.非转科病案的主要诊断选择错误数285例,错误率8.5%;主要诊断选择疾病编码错误数194例,错误率5.8 %.2者间有显著的统计学差异. 结论 医生对首页主要诊断填写,多数选择其本科治疗的疾病为主要诊断,其它科室治疗的疾病归类其他诊断;部分编码人员仅依赖首页书写的诊断分类编码,导致主要诊断选择编码错误.为确保病案首页主要诊断选择和疾病编码的正确,疾病编码人员应负起核实把关的责任.     

病案首页书写缺陷分析及解决对策

目的调研分析现阶段医院病案书写中存在的缺陷和问题,提出对应的解决方案,促进医院病案首页质量的提升。方法选取某医院2017年6月-2019年6月间24 125份病案首页作为研究样本,对其填写情况进行检查,统计分析记录病案首页书写中存在的问题。结果共检查病案首页24 125份,其中项目信息漏填率占比较低,首页诊断信息、医护信息、手术信息、编码信息等填写比例均为100.00%,不存在漏填信息的情况,基本信息填写比例为97.59%,其他信息项目填写比例为56.28%。错填率整体较高,问题较为严重,首页项目信息存在不一致等情况。结论针对医院病案首页书写中存在的缺陷,医院应该采取有效措施提升病案书写质量:(1)持续提升医院信息化建设水平;(2)提升临床医师对病案信息重要性的重视程度;(3)应组织专家对病案首页书写质量进行质控;(4)加强对病案管理人员的能力培训。     

DRGs支付下呼吸机操作填报错误对入组的影响及对策分析

目的 分析呼吸机操作名称填报错误对DRGs入组的影响,提高该操作名称编码的准确性,为三级公立医院绩效考核和医保DRGs付费提供有效的数据支撑。方法 利用某医院HIS收费系统检索2021年7月1日至2021年12月31日使用呼吸机的患者出院病案,对病案首页的呼吸机操作相关填报内容进行质控,核查临床实际书写情况与病案编码员编码情况,汇总分析后将错误病例进行修正,再次模拟DRGs入组并进行分析对比。结果 使用呼吸机的患者出院病案共936份,检查出问题病案17份。其中,遗漏呼吸机相关操作名称8份,占47.06%,缺陷率0.85%;呼吸机使用时间书写错误5份,占29.41%,缺陷率0.53%;呼吸机类型书写/编码错误2份,占11.76%,缺陷率0.21%;使用医保大类编码2份,占11.76%,缺陷率0.21%。经修正后模拟DRGs入组,填报错误导致DRGs入组差异大,权重降低,全院亏损892 378.87元。结论 呼吸机操作填报错误,主要是由于医师遗漏操作名称或时间填写错误、编码员编码错误造成。应建立病案首页信息化监测系统,加强病案首页规范化填写培训,成立三级质量控制管理小组,提高DRGs入组准...     

病案书写质量对疾病编码正确性的影响研究

目的进一步研究并分析病案书写质量对医院疾病编码正确性的影响。方法对2014年7月-2015年10月因病案书写质量问题而导致患者疾病编码错误的200份案例进行回顾研究,并针对病案书写质量缺陷问题提出整改意见。结果造成疾病编码有失正确性的病案书写质量原因主要有,病案首页疾病诊断名称不统一、参差不齐,患者手术记录、医嘱内容缺失或不准确,体检检查书写内容同患者病史内容不一,未填写根本死亡原因或是对死亡原因选择错误,患者特殊检查操作填写不完整以及辅检报告单未归入档案以及书写人员职称不同等,上述主要病案书写质量问题不仅导致患者疾病编码的错误,而且严重影响了患者的手术操作与诊治,为患者带来了极大的威胁。结论患者病案的书写质量是决定其疾病编码正确性的根本,对患者的治疗有着极为重要的影响,而疾病编码的正确性则又反映着病案书写的质量好坏。二者关系密切,应予重视。     

乳腺癌患者静脉血栓ICD-10编码探讨△

目的：对乳腺癌患者静脉血栓编码完整性和准确率进行分析,探讨常见问题,以期提高编码质量。方法：选取天津市某三级甲等肿瘤专科医院2019年1月1日-2023年8月31日期间,住院患者主要诊断编码为乳腺癌相关ICD-10编码,且住院期间诊断为静脉血栓的患者1 731例。对静脉血栓相关编码存在问题进行分析,探讨改进措施。结果：401份病案静脉血栓形成编码错误,乳腺癌患者静脉血栓病案ICD-10编码错误原因主要归类为编码漏编、编码亚目分类错误、编码类目分类错误,占比分别为85.29%、12.97%、1.74%。结论：主要改进措施包括加强层级管理、开展ICD-10编码培训、病案首页质控常态化、建立评价机制、增强编码员责任心、实现首页编码复审机制、健全信息化质控手段等,以确保医师所填病案数据完整、真实、准确,切实提高病案编码质量。     

产科臀位分娩编码病例的回顾性分析

目的 对某院产科臀位分娩相关疾病诊断ICD-10编码准确性进行分析,提高病案首页ICD编码质量。方法 通过病案统计系统检索该院2016—2022年出院诊断ICD-10编码含O32.1、O64.1、O80.1或O83.1的所有臀位分娩病案,根据ICD-10疾病编码规则复核出院诊断的疾病编码,进行病案编码回顾性分析。结果 695份病案中出院诊断编码错误的88份,错误率12.66%。结论 为提高疾病编码的准确率,医院及科室应加强对疾病编码员的业务培训;编码员应加强专科业务知识的学习;在编码科室分工进行调整以后彼此之间要加强沟通,并且积极与临床科室交流沟通,努力提高医院病案首页编码准确率,更真实地还原每一份病案。     

基于DRG分组系统分析疾病性质对手术编码的影响

目的 据某三甲医院DRG分组未入组病案存在的问题,分析疾病性质对手术编码的影响,提出解决对策,持续改进提高病案数据质量。方法 对病案室2022年1—6月上报DRG分组后的病案,经DRG住院医疗服务检测与分析系统数据中心平台查找出其中因为手术操作名称中疾病性质因素使得该病历不被纳入DRG组的例数,对其缺陷问题进行举例、归类、统计和分析,以及修正手术编码的费用前后统计分析,并探讨解决措施。结果 经过统计分析发现,377份未入组病案产生的原因与主要诊断和手术操作等有关占85.46%。主要诊断与手术操作中因疾病性质原因造成手术操作编码不匹配55份。结论 未入组病案的问题实质上就是主要诊断中的疾病性质和手术操作的问题。病案信息管理者应加强病案书写管理和培训方法,提升病案疾病诊断书写能力,确保病案首页数据和DRG分组数据的准确性,提高入组率。     

基于CHS-DRG分组的某院2022年歧义病案分析

目的 汇总分析某院2022年歧义(QY)病案数据,找出入组异常原因,提出解决QY病案对策,规范病案首页及医保结算清单数据填报,提高疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)入组准确率。方法 利用某市医疗保障局DRG综合管理应用平台,导出某院上传的2022年1月1日—12月31日的医保结算清单数据情况,筛选出某院2022年QY病例数据,基于住院病案首页填写规范以及CHS-DRG分组方案,回顾性分析QY病案填写缺陷,进行责任划分。结果 某院2022年QY病案数233份,主要诊断选择错误病历数47份,其他诊断填写错误病历数6份,主要手术/操作选择错误病历数64份,主要操作多填病历数22份,DRG分组器缺陷导致歧义病历数66份,DRG分组器误判歧义病历数20份,本次住院同时治疗基础疾病8份。结论 歧义病案发生的原因有ICD规则与医保结算清单填写规范存在差异,临床医生病历书写存在问题,编码员编码规则把握不准,合并基础疾病,DRG分组器固有缺陷。应通过加强医保结算清单填写规范学习,建立病案书写质量提升长效机制,持续开展编码继续教育,构建临床医师、编码员实时交流平...     

基于ICD-10出院诊断问题分析与改进建议

临床诊断与ICD分类脱节影响医院疾病编码及临床医师填写首页的准确性。医师在参考ICD-10填写病案首页出院诊断时存在的主要问题有疾病诊断名称不规范、主要诊断选择错误、出院诊断与病案内容不符、遗漏次要诊断等。提出应建立标准的临床字典录入库,构建培训制度及病案摘录研究制度,以提高编码准确性,助力于DRGs的推广实施。