某三甲医院多维度病案首页质控模式实践分析

目的：分析某三甲医院多维度质控模式下病案首页填写存在问题并提出改进措施,以期提高病案首页数据质量。方法：从某三甲医院2022年1-6月抽取7 692份病案资料,采用多维度质控模式,基于住院病案首页数据填写规范,统计首页缺陷并总结缺陷原因。结果：7 692份病案中有1 847份首页存在缺陷,缺陷率24.01%,其中病案首页患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息的缺陷占比分别为9.67%、12.64%、77.53%、0.16%;归纳总结诊疗信息缺陷类型为：主要诊断名称错误、主要诊断选择错误、主要手术操作选择错误、手术操作名称错误、手术操作遗漏、其他诊断名称错误、其他诊断遗漏、其他诊疗信息错填、其他诊疗信息漏填;导致缺陷的原因为临床医生错填或漏填、编码员错编或漏编以及电子病历数据接口取数问题。结论：多维度质控模式下病案首页诊疗信息模块的填写仍需改进,可通过强化培训考核、引入智能辅助编码、建立电子病历审核规则库、建立科学的激励约束机制等途径,持续改进病案首页数据质量。     

DRG分组中歧义病例分析及解决方案△

目的：通过分析某三级综合医院歧义病例常见原因,提出改进措施,提高病组入组率。方法：将某三级综合医院2023年1-6月医保结算清单上传至当地医保信息平台,并经过国家医疗保障疾病诊断相关分组（GHS-DRG）分组方案（1.1 版）分组后,筛选出歧义病例840份。进行自查自纠和回顾性分析,将840份歧义病例进行归类、统计和分析。结果：840份歧义病例中,首页填写错误导致歧义的病例233份（其中主要诊断错误124份、主要手术/操作错误109份）;同次住院治疗多种疾病导致歧义的有309份;医保数据平台分组规则欠妥298份。结论：针对临床医生主要诊断和主要手术/操作填写错误、编码员能力不足或责任心不强、医保数据平台分组器规则欠妥等情况,应加强临床医生DRG规范培训,提高编码员综合能力,优化科室管理,减少歧义病例的发生。     

疾病诊断相关分组中歧义病案编码分析

目的:通过对某三甲医院歧义病案分类编码进行分析,提高疾病诊断相关分组(DRGs)的正确入组率.方法:通过对某三甲医院2020年1月至2020年6月共56份歧义外科出院病案进行回顾性分析,依据国际疾病分类(ICD-10)和手术操作分类(ICD-9-CM-3)的编码规则以及CHS-DRG细分组方案,分析错误的原因及改进措施.结果:导致病案成为歧义病案的主要因素有主要诊断选择错误、主要手术选择错误或错编、手术操作漏编、错误理解手术操作等四类.结论:在CHS-DRG不断深入推广和应用实施的背景下,临床医师应准确书写诊断名称和手术操作名称,编码员应掌握分类编码规则与首页填写规范,加强病历首页质量控制工作,确保每一份病案首页完善、完整、准确且规范,提高DRGs正确入组率.     

基于CHS-DRG分组的某院2022年歧义病案分析

目的 汇总分析某院2022年歧义(QY)病案数据,找出入组异常原因,提出解决QY病案对策,规范病案首页及医保结算清单数据填报,提高疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)入组准确率。方法 利用某市医疗保障局DRG综合管理应用平台,导出某院上传的2022年1月1日—12月31日的医保结算清单数据情况,筛选出某院2022年QY病例数据,基于住院病案首页填写规范以及CHS-DRG分组方案,回顾性分析QY病案填写缺陷,进行责任划分。结果 某院2022年QY病案数233份,主要诊断选择错误病历数47份,其他诊断填写错误病历数6份,主要手术/操作选择错误病历数64份,主要操作多填病历数22份,DRG分组器缺陷导致歧义病历数66份,DRG分组器误判歧义病历数20份,本次住院同时治疗基础疾病8份。结论 歧义病案发生的原因有ICD规则与医保结算清单填写规范存在差异,临床医生病历书写存在问题,编码员编码规则把握不准,合并基础疾病,DRG分组器固有缺陷。应通过加强医保结算清单填写规范学习,建立病案书写质量提升长效机制,持续开展编码继续教育,构建临床医师、编码员实时交流平...     

肿瘤化疗后骨髓抑制编码分析

目的 通过分析某三甲医院病案首页肿瘤化疗后骨髓抑制编码的常见错误及原因,提高肿瘤化疗后骨髓抑制编码准确性。方法 利用病案统计管理系统检索某院2019年1月1日—12月31日期间出院诊断编码中包含Z51.1或D70或D69.5或D61.1的病案,筛选出肿瘤化疗后存在骨髓抑制的病案,并分析骨髓抑制编码错误的类型及原因。结果 共611份肿瘤化疗后存在骨髓抑制的病案,其中515份编码错误,错误率达到84.3%。在错误原因分析中,错误率最高的是医师漏填写骨髓抑制相关的诊断,其次为编码员错编和漏编。结论 肿瘤化疗后骨髓抑制编码错误率高,需要临床医师规范书写首页诊断、编码员加强临床知识和编码规则的学习,以提高编码准确率。     

基于DRG的安徽某大型三甲医院病案首页质量改进研究

目的:基于DRG入组因素,找出医院病案首页项目填写存在的问题,制定有效的病案管理措施,为推行DRG付费提供保证。方法:检索某院2019年1—6月出院的病案首页52596份,基于DRG统计缺陷项目,计算缺陷率,找出重要缺陷项目。结果:根据DRG入组因素,发现病案首页项目漏填率较低(2.38%);错填率整体较高,排名前三的项目是付费方式(25.12%)、ICD-10及ICD9-CM-3编码(21.58%)、手术切口愈合等级等(9.41%)。结论:通过加大DRG宣传力度、加强信息化建设及相关人员培训、规范诊断库标准等方式,持续改进病案首页填写质量。     

DRG支付方式下某肿瘤医院高倍率病例分析△

目的：通过对某肿瘤医院全年高倍率病例的原因分析，提出减少高倍率病例发生的措施。方法：提取某肿瘤医院2022年1-12月份纳入DRG结算的住院病例，筛选出高倍率病例1 602份，从中选取高倍率病例超过50份的8个病组，获取907份高倍率病例重新编码，将高倍率病例分为编码原因和非编码原因两组，再作进一步分析。结果：907份高倍率病例中有384份是编码原因引起，主要有主诊断选择错误、合并症并发症填写不全、操作未填、手术/操作顺序填写错误。523份病例是非编码原因引起，主要有化疗和靶向同步治疗、手术方式为微创手术/放疗费用高/高值耗材使用占比高、存在合并症/并发症、辅助药品使用不合理。结论：医院要加强DRG政策培训，以临床路径为抓手，规范诊疗行为，实现DRG控费，达到医疗服务提质增效。重视编码工作，完善信息化系统，实现临床填得对，病案编得准，信息传得全，如实反映临床诊疗过程。同时也要与医疗保障行政管理部门多沟通、协商、谈判，争取政策支持。     

纵隔肿瘤ICD-10编码分析

目的 分析某三甲肿瘤专科医院纵隔肿瘤错误编码的案例,提高临床医师首页填写质量的意识,规范医师填写首页的行为,提高纵隔肿瘤ICD疾病编码的准确性。方法 调取某三甲肿瘤专科医院2021年1—7月出院病案,按照ICD-9手术编码相关原则进行检索,并对其病历首页出院诊断及病理诊断依据疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10进行质控和分析。用Excel表格进行错误类型的统计工作。结果 质控病案首页88份,存在的错误类型包括形态学编码漏填或错误和疾病诊断编码错误。其中,形态学编码漏填或错误35份,占39.77%,其中以形态学编码错误为主;疾病诊断编码错误47份,占53.41%,其中纵隔肿瘤的部位编码混淆居多。结论 临床医师在首页诊断填写存在概念混淆,编码员存在临床知识缺乏,对国际疾病分类ICD-10编码知识理解不够深入,临床医师与编码员缺乏沟通。通过深入推进临床医师ICD-10疾病编码培训,设立科室专职编码质检人员,邀请临床医师讲授专业知识,促进全院病案首页填写质量的提高。     

病历质量的缺陷与分析

目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.     

住院病案首页主要诊断及主要手术操作编码持续性质控的效果分析

目的 通过对某三级甲等综合医院病案首页主要诊断及主要手术操作编码进行汇总分析,逐步提高主要诊断及主要手术操作编码正确性。方法 分层抽取某三级甲等综合医院病案管理系统中2021年4月至2022年4月10个专业,手术占比在30%以上的出院病案首页,由同一临床医师和编码员进行主要诊断及手术编码质控,采用线性趋势性卡方检验分析质控前后病案首页主要诊断及主要手术操作编码错误率的变化趋势。结果 共抽取1 400份病案进行分析,其中含手术的病案885份。对主要诊断、主要手术操作持续性1年质控后,主要诊断编码错误率由39.5%降低到5.0%,其中临床医生主要诊断书写错误率从23.5%降低到3.0%;编码员主要诊断编码错误率从16.0%降低到2.0%。主要手术操作编码错误率从40.5%降低到10.4%,其中临床医生主要手术操作错误率降低了19.0%,编码员主要手术操作编码错误率降低了11.1%。结论 住院病案首页主要诊断及主要手术操作填写及编码错误率较高,临床医生和编码员是主要责任人。应加强对临床医生、编码员的培训考核,在信息系统增加主要诊断和手术操作的校验,形成日常化的质控方案和流程,持续推进首页质控...     

住院病案首页主要诊断编码的选择对DRG分组的影响

目的：对某中医院医师端与编码员复核后的主要诊断编码在DRG分组模拟器中入组情况进行对比，分析DRG入组有偏差的原因，并针对性提出改进建议。方法：随机抽取某中医院2022年7月1日-2022年12月31日病案DRG数据，分析版块中体现编码员复核主要诊断编码后（复核后）与医师端填写的主要诊断编码（复核前）病例DRG入组不一致的病案2 805份。利用配对t检验对复核后与复核前数据进行分析。结果：各科室DRG病组总点数在复核后整体都有提升，其中主要诊断编码复核后与复核前对比，DRG病组点数上升1 819份，占比（64.85%）；复核前后对比入组DRG病组点数无差异262份，占比（9.34%）；复核后与复核前对比DRG病组点数降低724份，占比（25.81%）,DRG病组点数复核前后变化有统计学意义（t=-10.82,P <0.001）。住院病案首页主要诊断编码选择不准确的原因归纳为编码误选为肿瘤形态学（1.78%）、未明确患者来院治疗目的（87.02%）及主要诊断选择太笼统（11.20%）。结论：通过加强临床医师疾病编码培训、与病案室的沟通以及病案信息化管理，有效降低主要诊断编码复核前后...     

PDCA循环在肿瘤专业病种DRG付费工作中的应用

目的 探讨PDCA循环在肿瘤专业病种DRG付费工作中的应用。方法 以天津某三级医院肿瘤专业病种2022年4月—2022年9月参与DRG付费的病例作为基线值,分析影响DRG付费的因素,按照PDCA循环在该医院的肿瘤专业病种开展改进措施,与2022年10月—2023年3月参与DRG支付的结算数据进行比较,利用SPSS 20.0分析病案首页数据填写质量对DRG入组率及次均住院费用、平均住院时间、CMI、医保支付率的影响,以此观察PDCA循环在肿瘤专业DRG支付工作中的应用效果。结果 经过PDCA循环后,入组率由84.03%提升至89.98%,因主要诊断操作不匹配而无法入组的病例下降了22.78%,“违反无需填报和编码原则”和“主要手术操作编码漏填”两条歧义病例原因未再出现。由于歧义病例次均住院费用和平均住院时间高于正常入组病例,所以次均住院费用由22 496.56元升至24 714.92元,平均住院时间由7.50 d升至8.13 d。CMI由0.96升至1.08,医保支付率由107.93%升至130.67%。结论 应用PDCA循环可有效提高病案首页质量,进而提升医保结算清单质量和DRG入组率...     

以内镜治疗编码为例分析病案首页质量对医保支付的影响

目的 研究病案首页编码质量对医保DRG入组的影响。方法 以内镜治疗操作编码为例,收集某医院2020年1月1日至12月31日经过消化道内镜治疗的740例患者数据,对病案首页进行核查并修正,比较修正前后的医保DRG入组情况,采用卡方检验比较修正前后的医保支付差异。结果 740份病案中55份编码错误,错误率7.39%。修正后医保支付平均点数由75.56增加到77.47。修正前后的DRG分组情况差异有统计学意义（χ2=2 013.04,P<0.05）。结论 在内镜治疗消化道病变的病例中,主要操作选择错误对DRG分组的影响比主要诊断选择错误的影响大,编码错误会影响医保DRG入组,并且影响医保支付金额。提升病案首页编码质量,使医疗行为能够客观真实表达,有助于医保支付改革精准运行。     

内科系统病案首页手术操作填写及编码的质量调查分析

目的通过调查内科手术病案的比例,以及内科病案首页手术操作填写及编码现状,引起有关人员重视内科手术操作的填写及编码,并探讨提高质量的方法。方法利用病案统计系统的综合查询功能,查出693份内科有手术费用的病历,并按《广东省病案首页数据质量控制要求(2015年11月)》和《ICD-9-CM-3》分类编码原则为标准,逐一翻阅病案,分析病案首页手术操作填写及编码的质量。结果共查出有缺陷1 322处,缺陷大致归为9类:不填手术操作、漏填手术操作、手术操作日期填错、手术操作名称用字母代替、手术部位不明确、手术级别漏填、是否择期手术漏填、主要手术选择错误、手术操作编码错误。结论内科手术操作填写不可忽视,应提高认识、加强培训、强化质控与管理,才能保证病案首页应有的价值。     

基于DRGs病案首页医疗信息的质量控制

目的：探讨在疾病诊断相关分组（DRGs）支付改革背景下,病案首页医疗信息填写的质量控制。方法：对某三甲医院2021年7月至2022年3月的高倍率与低倍率病例的病案首页医疗信息进行检查与整改,对比分析整改前后病案首页医疗信息的填写质量。结果：与质量控制前相比,主要诊断选择错误率、次要诊断漏报率、主要手术选择错误率、有创操作及有创呼吸机使用漏报率和主要手术与主要诊断不匹配率均显著降低,差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：基于DRGs的病案首页医疗信息的再次质量控制,方法简单,操作方便,提高了医院病案首页质量。     

DRGs支付下呼吸机操作填报错误对入组的影响及对策分析

目的 分析呼吸机操作名称填报错误对DRGs入组的影响,提高该操作名称编码的准确性,为三级公立医院绩效考核和医保DRGs付费提供有效的数据支撑。方法 利用某医院HIS收费系统检索2021年7月1日至2021年12月31日使用呼吸机的患者出院病案,对病案首页的呼吸机操作相关填报内容进行质控,核查临床实际书写情况与病案编码员编码情况,汇总分析后将错误病例进行修正,再次模拟DRGs入组并进行分析对比。结果 使用呼吸机的患者出院病案共936份,检查出问题病案17份。其中,遗漏呼吸机相关操作名称8份,占47.06%,缺陷率0.85%;呼吸机使用时间书写错误5份,占29.41%,缺陷率0.53%;呼吸机类型书写/编码错误2份,占11.76%,缺陷率0.21%;使用医保大类编码2份,占11.76%,缺陷率0.21%。经修正后模拟DRGs入组,填报错误导致DRGs入组差异大,权重降低,全院亏损892 378.87元。结论 呼吸机操作填报错误,主要是由于医师遗漏操作名称或时间填写错误、编码员编码错误造成。应建立病案首页信息化监测系统,加强病案首页规范化填写培训,成立三级质量控制管理小组,提高DRGs入组准...     

120份肺炎的编码质量分析

目的 分析某院120份首页主要诊断为肺炎的疾病编码情况,总结分析编码错误原因,从而提高肺炎编码质量,为国家三级公立医院绩效考核肺炎单病种管理准确监测数据奠定基础,更好顺应医保按病种分值付费方式(DIP)。方法 使用某院病案管理系统检索2021年1月1日—2022年8月31日主要诊断编码类目为肺炎J12-J18的病案共2257份,随机抽取其中120份,重新审核每份病案肺炎编码情况。结果 复核120份病案中,编码错误合计18份,编码错误率为15%。其中医师填写不规范,编码员随错13份;医师填写不规范,编码员修正后仍错误2份;医师填写正确,编码员编错3份。结论 肺炎的临床诊断书写习惯与ICD-10分类轴心不同,错误率高,通过加强临床医师ICD-10编码培训,规范临床医师使用诊断名称,加强编码员临床知识及专业知识的培训,建立三级编码质控模式,进而提高肺炎编码正确率。     

基于DRGs的病案首页质量分析

目的分析内蒙古自治区3家医院2016年病案首页数据质量缺陷。方法3家医院共抽查病历300份,对病案首页数据错误进行统计分析。结果主要诊断、其他诊断填写正确率分别为74%、71%,主要手术操作、其他手术操作填写正确率分别为87%、58%,主要诊断、其他诊断编码正确率分别为94%、89%;主要手术操作、其他手术操作编码正确率分别为85%、53%。结论通过分析病案首页数据错误,持续改进病案首页质量。     

中医院病案首页常见缺陷分析

通过对中医院病案首页书写常见缺陷进行分析,发现基本资料漏填或填写错误、出院诊断填写不规范、确诊日期填写错误、漏填医院感染等十二项为常见首页缺陷。通过提请领导重视、定期组织培训学习和考核、加强临床与病案室人员沟通等手段可以有效减少或避免中医院病案首页缺陷的出现,提高病案书写质量及医院管理水平。     

DRG-PPS模式下昆明市某三甲医院病案首页质控分析

目的 对病案首页填写过程中出现的问题进行探讨和研究.方法 运用数量分析和统计学方法,收集、分析、整理昆明市某三甲医院病案首页信息.结果 入组前常出现的问题为编码错误,胃肠外科在消化系统恶性肿瘤编码方面管理较差;入组后常出现的问题为诊疗信息选择错误,同时发现医院部分病案存在高编现象.结论 应提高医师和编码员责任意识和对病...