危重患者500例护理记录缺陷分析与防范对策

危重患者护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对危重患者治疗、抢救过程及护理活动的原始记录,具有法律效应。护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实,将直接影响医师诊疗效果及抢救治疗方案,也是衡量护理质量高低的标志之一。我院为三级综合医院,将面临新一轮评审及医疗质量管理年持续评价。为此,我们把危重患者护理记录,作为护理文件质量控制重点,从护理角度检查在治疗、抢救等方面护理记录中存在的问题和缺陷,     

护理记录书写中存在的缺陷分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》开始实施,护理记录纳入住院患者全过程,进行客观、真实、准确、完整的记录,其不仅反映临床护理质量、护理水平,而且也反映护士的观察问题、分析问题和解决问题的能力,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的的重要依据之一,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一。护理记录是护士对患者进行病情观察,实施护理措施等一系列护理活动的客观记录,是重要的法律文书。为提高护理记录质量,结合我科护理记录中存在的缺陷进行分析并提出相应对策。     

新形势下加强护理文书质量管理的对策

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分[1].     

写好护理抢救记录需掌握的基本要素

护理抢救记录为急救患者病历的重要组成部分,不仅是护士根据医嘱和病情对患者进行护理的客观记录,也是主管医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,更是作为处理医疗纠纷的有效法律证明文件[1].护理抢救记录中的每个字,每个符号都代表着一份法律责任[2].本文主要分析我院护理抢救记录中出现的问题,提出写好护理抢救记录的基本要素,以达到护理人员规范化写作护理抢救记录的目的.     

浅谈书写护理记录时应注意的问题

医疗护理文件是医院和患者的重要档案资料,也具有重要的教学、科研、管理以及法律上的意义。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的重要记录。医疗纠纷是指在诊断治疗护理工作中,医患双方对诊疗护理后果及其原因的决定上有分歧,当事人提出追究责任或赔偿损失,     

新形势下护理记录中的问题及管理措施

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理及病情演变的全过程,是护理质控的重要部分[1].在患者住院期间有医疗纠纷时,护理记录起着重要的举证作用.根据<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等相关资料,因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要.现将本院护理记录质量检查情况总结如下.     

护理记录中存在的问题分析及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱执行及护理措施的客观资料.它记录了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变动态,是护理质控的重要部分.     

护理记录中潜在的风险与防范措施

临床护理工作是一项高风险的工作,护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合、抢救等各个环节过程中,有时候即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险[1.2]。而护理记录记载了患者接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。因此护理记录是否具备科学性、真实性,准确性、完整性,能否动态地反映护理的整个过程尤为重要,笔者就护理记录中潜在的风险进行了分析,并提出防范措施。1护理记录中潜在的风险1.1重做轻记,护理记录不能体现护理行为受传统护理记录模式影响,护理工作中只注重治疗操作,而实施护理措施后…     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血透患者医疗文书中的一个重要组成部分,是血透专业护士记录患者血透过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料,它记载了血透患者治疗、护理的全过程,透析反映了患者病情的演变,是血透护理质量     

危重患者护理记录单中主要记录内容的缺陷分析

危重患者护理记录是病案的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。因此,如何提高危重患者护理记录单记录质量,使其更客观、完整、真实、准确,显得尤为重要[1]。本文对我院2010年4月～2011年2月100份病历中的危重患者护理记录单进行统计,查找病历中主要记录内容的缺陷,并分析原因,提出相应对策。     

精神科护理记录常见的问题与对策

精神科护理工作有其特殊性,所面对患者的精神状态复杂多变,一是无家属陪伴,二是精神病患者由于精神症状的作祟,没有正确的主诉,而需要护士严密的临床观察,将患者病情,治疗与护理正确无误的在护理记录上反映出来,因为护理记录不仅是反映患者在住院期间接受医疗和护理过程中的护理记录,同时为患者今后的预防复发,检查、治疗提供参考资料,也为医疗护理纠纷提供主要的法律依据,现针对我院精神科护理记录中常见的问题和分析报告如下.     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

儿科护理记录存在的问题及对策

儿科面对的是患儿,患儿的特点是起病急、病情变化快、病种多样,婴幼儿患者无语言表达能力、生活不能自立、需要有大人的监护,所以对护理人员来说书写好儿科护理记录虽难度较大,但很重要.因为,护理记录不只是反映患儿在住院期间接受医疗和护理过程中的诊疗记录,同时也为患儿今后发病、检查、治疗提供参考资料,以及在医疗纠纷中提供重要的法律依据.笔者就儿科护理记录中存在的问题及其对策谈一些建议.     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心,同时也是实行“医疗纠纷举证责任倒置”中重要的法律依据。而在实际工作中,由于护理工作在我国各地等级医疗机构目前均存在静脉输液治疗量大,护理人力资源相对不足,     

护理记录在应对医疗侵权诉讼举证责任倒置中的重要作用

护理记录是医疗病历中的重要组成部分。通过一系列的护理记录综合反映了病人患病期间病情的动态变化以及所采取的治疗护理的全过程。护理记录在应对医疗侵权诉讼举证责任倒置是非常重要的。分析护理记录中存在的问题,并提出为保证护理记录的原始性、正确性、完整性和作为证据的权威性,护理记录必须进一步规范和妥善保管。     

质控管理对护理文书质量的影响因素探讨

护理文书是护理人员在护理活动中所形成的文字、符号、图表等资料,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者问题而执行的医嘱、护嘱或实施护理过程的记录［1］,是记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施,包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等,是患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分［2］。我院自2012年1月开始,根据《河北省护理文件书写规范（试行）》的书写标准建立质控小组,对护理文书进行日常检查、管理,并把发现的问题反馈科室及时督促整改。     

浅谈一般护理记录单的书写

<正>1护理记录书写的意义:护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,客观真实的记录患者疾病发生、发展、治疗、转归的过     

常见临床护理记录存在缺陷与干预

临床护理记录是病历的重要组成部分,是患者住院期间病情变化、特殊检查、治疗情况、病情的转归及护理过程的客观反映,它记载着护理活动的实践过程,是综合衡量患者从入院到出院全过程护理工作质量高低的标志.随着<医疗事故处理条例>的颁布和"举证责任倒置"的实施,护理记录作为客观病历,是医疗事故和纠纷争议中索要的重要资料之一,是医方举证的重要法律依据.     

产科护理工作中住院患者医疗文件记录的价值分析

在产科护理工作中,对住院患者的医疗情况进行文件记录可以有效地遵照医嘱,采取有效、及时的治疗措施,同时,医疗文件记录也是重要的纠纷调解依据。本文从若干方面探讨产科护理工作中住院患者医疗文件记录的价值,以进一步引起医护人员的重视,提升护理水平。