加强护理病历质控 防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据。随着《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及《病历书写规范与管理规定》的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中实行“举证责任倒置”原则，规定患者就医行为与损害之间不必承担医疗过错的举证责任。护理人员往往由于法律意识和自我保护意识淡薄，综合知识水平偏低，责任心不强，观察病情不仔细，病情记录不及时，     

病历书写规范等法律法规实施

2010年3月1日,卫生部最新出台的《病历书写基本规范》（下称《规范》）开始实施,于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同时废止。它明确规定：“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确”,并对病历书写过程中出现错别字如何修正做了详细规定。同时,修订后的规范第10条规定,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,     

从证据学的角度审视病历质量与管理

随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中“有关医疗侵权诉讼由医疗机构承担举证责任”的实施以及《医疗事故处理条例》和《病历书写规范(试行)》等法律、法规的相继出台，使得传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战。病历单纯为医院医疗、科研、教学服务的时代已经结束，其在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保付费、     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,     

加强对医学生病历书写法律意识的教育

从2002年9月1日起《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)正式颁布实施，与此同时，包括《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)在内的有关配套规章相继出台。《规范》的出台对指导和规范医务人员病历书写，提高病历书写质量具有重要意义。特别是从2002年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》     

律师信箱

黑龙江大庆市朱医生问：医生修改了病历必须要赔偿吗？ 北京市岳成律师事务所陈丽杰律师回答：《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》及《医疗事故处理条例》规定,在下列情况下,病历可按要求进行修改：①书写过程中出现错字时,要在错字上划上双线,不能用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。     

提高病历书写质量减少医疗纠纷

随着国务院颁发的<医疗事故处理条例>及其配套文件的实施,在处理医疗纠纷和医疗事故中病案作为举证依据之一,使得病案的法律作用日趋重要,因此提高病案质量的管理亦显得日趋重要,而病历的书写是病案质量之根本,它作为一种医疗行为,必须客观、真实、完整、准确地记载病情、医疗措施、诊疗效果等医疗过程,否则,它可能失去医疗的安全性和应有的法律效应,导致医疗纠纷或医疗事故.     

规范书写病历是减少医疗纠纷的重要一环

在发生医疗纠纷时，病历是判定双方责任的重要依据，所以，规范病历的书写是减少医疗纠纷的重要环节之一，要防范医疗事故，减少医疗纠纷，维护合法权益，必须自觉地运用法律、法规来约束自身行为，对病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。规范的病历是公正判定医疗事故责任的保障，它使医患双方的权益都得到法律保护，也能促使我们的医疗服务水平提高，使卫生事业健康发展。     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

医院和患者对病历拥有哪些权利和义务

《病历书写规范》中指出: “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”通俗地说,病历就是记载病人各种疾病信息和医院救治情况的记录。 病历属于谁?谁有权保管,谁有权使用?在什么情况下使用?这些问题一直是医学界争议的热点话题,也是社会公众所关心的问题。而由于病历是判断是否存在医疗事故最重要的原始资料,它又往往成为引发医院和患者冲突的一个焦点。 那么,从法律上看,医院和患者对病历到底都有哪些权利呢?文详见15版《法律援助》。     

如何提高实习医生的病历书写能力

病历书写是实习医生实习过程中的一项基本功,随着《医疗事故处理条例》的实施,抓好实习医生的病历书写教育更迫在眉睫。通过加强病历书写的示范、加强医学基础知识与临床业务水平的培养、加强法律意识的教育等措施,有助于提高实习医生病历书写能力。     

护士在护理病历书写中存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实行后，护理人员的护理行为被纳人法制的轨道。护理病历是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此，护理病历书写质量不仅反映护理质量的好坏，而且也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据”。     

病历书写与医疗纠纷

医疗事故处理条例的颁布和实施,使病历书写引起的医疗纠纷,成为医疗纠纷的一个新热点。在目前的医疗工作中,很多医师仍对病历的书写重视不够,对病历书写法律证据作用认识不足,缺乏自我保护意识,败诉并不少见。 病历引起纠纷的常见原因有:现病史乱写不真实;手术和麻醉同意书涂改;病历中时间记录错误;医疗制度未落实;医嘱用药不符等。预防措施:加强病历书写的法律意识;规范书写病历各项内容,完善病历质量监控系统。 病历是病人住院疾病诊治过程的全面记录,是医疗行为的唯一载体,具有原始证据作用,有重要     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

医疗纠纷案例中病历书写存在的问题

病历是法定的医学文件,是各项法律诉讼中的书证,是发生医疗纠纷后,评价、判定责任程度时不能缺少的原始证据资料。病历记载了患者疾病的诊断、治疗全过程,记载了医务人员的医疗行为正确与合法,合乎规范的医疗文书对保障医务人员的合法权益起着重要作用。书写病历应该严格按照卫     

病历书写中几个值得探讨的问题

病历书写是临床医疗工作中的重要环节 ,其质量是衡量医院和管理水平的一个标志。因此如何标准化、规范化地书写住院病历 ,值得每所医院和每位医护人员重视。但是由于各重原因 ,至今各省、地的病历书写规定与要求尚未统一 ,并且某些规定与要求仍值得探讨与完善。1　表格式病历　　为了减轻临床医师工作量 ,浙江省卫生厅医政处 98年5月颁发的《浙江省病历书写规范》规定 :“完整住院病历”“住院病历”“专科住院病历” (包括妇科、产科、儿科、新生儿科、肿瘤科、精神科等 )体检部分 ,均采用表格填写。　　表格式病历 ,其优点是节省时间 ,受…     

举案学法

1学法《医疗事故处理条例》第八条,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记,并加说明。《医疗事故处理条例》第九条,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》第十条,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要…     

从3564份病案质量分析谈病案质量控制

本文作者通过对3564份病案的调查,根据卫生部公布的《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范(修订本)》的要求进行统计分析,找出目前病历书写中存在的问题,并提出改进的措施及建议,使病历书写质量有一个新的提高。     

病案质量与合法性维权

《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、“医疗诉讼的举证责任倒置”、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》及医疗相关法规,明确了医疗机构及其医务人员在行医活动中应遵守的法律和制度,又维护了医患双方的合法权益。不难看出,近