肠功能障碍分子机制的研究进展

现已注意到,在重症患者各种病理生理状态下,肠功能障碍可能是引起全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome)的启动因子和刺激因子,是脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)的"发动机(motor of sepsis)" [1].然而,由于肠道功能的多样性和复杂性,如具有选择性吸收营养物质、内分泌、免疫、代谢和屏障等多重复杂功能,再加上有关各种病理状态下发生肠道功能障碍,以及其与MODS的关系的研究资料很少,致使迄今尚未对肠功能障碍的诊断标准形成共识,究其原因是对重症疾病条件下肠功能障碍的分子机制认识不清.本文主要从肠黏膜屏障破坏、肠上皮细胞凋亡、肠免疫功能紊乱、生物和化学屏障功能损伤、胃肠激素水平紊乱、谷氨酰胺缺乏等几个方面综述肠道功能障碍的可能分子机制.     

肠黏膜屏障功能障碍研究进展

大量的临床和实验研究发现，多种因素都能够削弱或破坏肠黏膜屏障功能，进而诱发细菌移位和内毒素血症。这些因素包括：严重创伤、烧伤、出血性休克、肠梗阻、胆道梗阻、急性胰腺炎、蛋白质营养不良、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂、电离辐射等。     

肠功能障碍与肠衰竭

本文就肠衰竭的概念、发病机理和治疗策略作简要文献复习,供消化界同仁分享。     

肠三针治疗脓毒症肠功能障碍的临床疗效观察

目的探讨电针肠三针对脓毒症肠功能障碍的改善效果。方法将60例脓毒症肠功能障碍病人,随机分为观察组和对照组,各30例,观察治疗前及治疗后7 d的临床疗效、血清炎症指标、血浆胃动素水平、胃肠功能指标、APACHE-Ⅱ评分、胃肠功能AGI评分情况。结果2组病人治疗前各指标差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后血清炎症指标、排便测量分、腹围、腹内压、APACHE-Ⅱ评分、胃肠功能AGI评分均下降,血浆胃动素水平、每分钟肠鸣音次数均升高,且观察组均优于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);治疗7 d后观察组总有效率优于对照组(P < 0.05)。结论电针肠三针能显著增强脓毒症病人胃肠动力,减弱胃肠道炎症反应,改善胃肠道功能。     

肠功能障碍的临床意义与对策

当前肠道功能已成为治疗外科危重病人过程中关注的焦点,创伤、感染、休克及大手术后肠道是全身应激反应的靶器官,易致肠道粘膜损害,其结果使胃肠道的营养吸收及防卫功能丧失,它又是脓毒症和MODS的始动器官,常导致病人有发生感染及MODS的危险,对病人的预后有重要意义.     

体外循环下心脏手术后认知功能障碍危险因素的研究进展

术后认知功能障碍(POCD)是体外循环下心脏手术后常见的中枢神经系统并发症,可严重影响患者的预后。目前病因和发病机制尚不清楚,多认为是由患者自身(年龄、术前合并症、受教育程度等)、手术(类型和炎性反应)、体外循环(白细胞激活、肝素使用和温度管理等)及麻醉药物和麻醉深度等多种因素共同作用下导致的神经功能退行性变。该文就近年来体外循环下心脏手术后POCD的相关危险因素进行综述,为早期干预提供依据。     

肠功能障碍的治疗进展

肠道是维持机体营养、免疫的重要器官，同时也是体内最大的“储菌库”和“内毒素库”。肠道屏障可因各种刺激而改变，使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引发和加重失控性炎症反应综合征，而SIRS的发生更加重了肠道损伤，形成恶性循环，最终导致MODS。近年来，营养支持、肠道康复概念的提出及小肠移植手术的改进使肠功能障碍治疗方面有了新的进展。     

营养合剂治疗肠功能障碍的效果分析

目的探讨用营养合剂加减治疗肠功能障碍的效果。方法选择102例临床确诊的肠功能障碍病人(主要继发于肠道外疾病的危重病人肠功能障碍),随机分为治疗组和对照组,每组各51例。结果治疗组与对照组一般营养治疗效果比较表明,服用营养合剂的病人的大便情况和肠内营养不耐受等症状都有明显改善,各项指标的有效率都达到80%以上;服用该营养合剂的危重病人的谷草转氨酶(AST)、尿素氮(UREA)、前白蛋白(PAB)都有明显改善。结论营养合剂在调整肠功能障碍、改善肝功能、调整营养代谢上具有较好效果,值得在临床应用。     

脓毒症患者并发肠功能障碍的危险因素

目的探讨脓毒症患者发生肠功能障碍的危险因素。方法纳入住院的脓毒症患者102例,根据是否并发肠功能障碍分为两组,将两组各项指标进行比较。结果单因素分析提示,肠功能障碍组的休克发生率、呼吸衰竭发生率、血乳酸浓度升高发生率及APACHEⅡ评分均高于无肠功能障碍组。logistic回归分析提示血乳酸浓度、APACHEⅡ评分可能是影响肠功能障碍是否发生的危险因素。肠功能障碍评分与血乳酸浓度、APACHEⅡ评分呈正相关。结论对于存在血乳酸升高及高APACHEⅡ评分的脓毒症患者需要密切评估肠功能,从而早期发现、早期干预肠功能障碍。     

重症监护病房危重患者肠功能障碍诊治进展

肠功能障碍在重症监护病房(ICU)多器官功能障碍综合征(MODS)患者中较为常见,肠黏膜屏障功能障碍与MODS关系密切,MODS合并肠黏膜屏障功能障碍不能缓解患者的病情,病死率高。肠功能障碍是MODS诊治中的重要环节,充分认识其临床特点及在病程中的作用,对提高ICU危重患者的救治有着重要意义。治疗上包括积极治疗原发病、营养支持、维护肠屏障功能和消化道解剖功能重建等,中西医结合治疗以改善MODS患者肠功能具有一定潜力。     

体外循环术后多器官功能不全的治疗经验

目的报告22例体外循环术后多器官功能不全(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的治疗经验.方法1998年1月至2005年9月,共治疗22例体外循环术后多器官功能不全患者,其中二尖瓣置换术后5例,主动脉瓣置换术后3例,二尖瓣及主动脉瓣置换术后10例,室缺修补术后2例.胸主动脉人工血管置换术后2例.术前心功能Ⅰ级l例,Ⅱ级6例,Ⅲ～Ⅳ级15例.均于术后第2～12天出现MODS,出现功能不全的器官包括心、肺、肾、肝、脑、胃肠道以及凝血系统.结果救治存活15例,7例死亡,病死率31.82%,救治成功与否与手术类别无明显关系.结论多器官功能不全治疗困难,应以预防为主.早期发现,早期支持治疗可降低病死率.     

丙氨酰谷氨酰胺对猪体外循环后肠黏膜屏障的保护作用

目的探讨体外循环丙氨酰谷氨酰胺对猪体外循环后肠黏膜屏障保护作用。方法将16头上海白猪随机分为对照组和实验组,每组8头。实验组在体外循环升主动脉阻断及体外循环60min后开放升主动脉时分别静脉给予N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺0.4g/kg。围手术期检测血浆内毒素、IL-6及TNF-a含量。通过超声检测肠道蠕动情况,评价肠道功能,并对术后肠道进行病理检测。对照组给予同剂量生理盐水,其余步骤同实验组。结果与对照组相比,实验组在体外循环后血浆内毒素、IL-6、TNF-a均降低,超声检查示术后实验组较对照组肠道蠕动增加。术后病理显示,实验组较对照组肠道黏膜屏障破坏明显减轻。结论丙氨酰谷氨酰胺对猪体外循环后肠黏膜屏障有一定的保护作用,并可以指导临床用药。     

Is the use of cardiopulmonary bypass for isolated coronary artery bypass an independent predictor of mortality and morbidity in patients with severe left ventricular dysfunction?

Background Patients presenting with severe left ventricular dysfunction （SLVD） undergoing conventional coronary artery bypass grafting （CCABG） are at an increased risk of perioperative mortality and morbidity. The aim of this study was to assess the risk factors responsible for mortality and morbidity among patients with SLVD by comparing CCABG and oft-pump coronary artery bypass surgery （OPCAB）.
Methods We retrospectively evaluated 186 consecutive patients with SLVD who underwent coronary artery bypass grafting （CABG）, including 102 by CCABG and 84 by OPCAB. Registry database, medical notes, and charts were studied for preoperative and postoperative data of the patients. Different variables and risk factors （preoperative, intraoperative, and postoperative） were evaluated and compared. The morbidity and mortality outcomes were compared in the two groups. The follow-up results and quality of life were assessed after surgery.
Results The two groups had similar percentage of patients with preoperative high-risk profiles and no significant differences were found between groups in baseline variables such as age or comorbidities. There was a significant difference in the number of grafts used between the two groups. CCABG patients received （3.6±0.5） grafts per patient, while OPCAB patients had （2.7±0.6） grafts （P 〈0.05）. Completeness of revascularization was also significantly different between the two groups （CCABG 91.1% vs OPCAB 73.8%, P 〈0.05）. The hospital mortality was similar in the two groups （4.8% in OPCAB vs 5.9% in CCABG）. The risk-adjusted mortality, according to the calculated propensity score, did not reach statistical significance in the two groups. In this study, OPCAB seemed to have a beneficial effect on reducing reoperation for bleeding, blood transfusion requirement, and the length of stay at ICU. But the incidence of perioperative myocardial infarction was more common in the off-pump group （P 〈0.05）. The degree of improvement in angina and qual     

谷氨酰胺二肽对体外循环心脏手术患者肠粘膜屏障的保护作用

目的探讨体外循环(CPB)心脏手术对患者肠粘膜屏障的影响以及谷氨酰胺二肽(力太)对肠粘膜屏障的保护作用。方法40例二尖瓣置换手术患者,随机分为对照组和力太组,力太组患者在手术当天和术后第1天给予力太,按体重0.5mg/kg静脉输入。检测围术期患者血浆D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、内毒素含量,进行统计学分析。结果2组病例体外循环(CPB)开始后的上述指标均高于术前(P<0.05),力太组在CPB开始后的各时相点,上述指标均明显低于对照组(P<0.05)。结论体外循环对心脏手术患者的肠粘膜屏障有损害,外源性丙氨酸-谷氨酰胺二肽(力太)对患者肠粘膜屏障有一定的保护作用。     

氨茶碱对体外循环患者肺功能的影响

目的 研究氨茶碱在体外循环中对肺功能的保护的作用.方法 36例体外循环患儿,随机分两组,在麻醉诱导后分别静脉注射氨茶碱和生理盐水.记录CPB时间,主动脉阻断时间,术后呼吸机辅助时间,24 h尿量.分别测量麻醉诱导后,体外循环结束后1、6、8、24h氧合指数,二氧化碳分压;体外循环前,鱼精蛋白后1、2、5min,体外循环后60min气道峰压.结果 氨茶碱组术后24h尿量,氧合指数明显高于对照组,而对照组气道峰压高于氨茶碱组.结论 氨茶碱有良好的肺功能保护作用.     

Genistein预处理对体外循环MIRI的保护作用

目的 通过建立猪体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)心肌缺血再灌注损伤(MI/RI)模型,探讨染料木黄酮(Genistein)预处理对CPB MI/RI损伤后时相的心肌保护作用.方法 将16只成年家猪随机分为对照组(Con)和实验组(Gen)(n=8).常规建立CPB模型,主动脉阻断同时灌注改良St.Thomas停搏液.每组于CPB前、CPB结束时、主动脉开放后2 h检测冠状静脉窦血肌钙蛋白(TnT)含量,外周血中IL-6、IL-8、TNF-α浓度;并于相应时间点监测心功能变化;分别于CPB前和主动脉开放后2 h取左心室心肌,进行心肌组织cNOS、iNOS活性测定.结果 (1)和对照组相比,实验组心功能指标明显改善(P＜0.05);(2)对照组的TnT以及炎症因子明显高于实验组(P＜0.05).(3)和对照组相比,实验组iNOS和cNOS活性显著增高(P＜0.05).结论 CPB前Genistein预处理能够引发心肌缺血再灌注损伤模型的后时相心肌保护作用,其中cNOS、iNOS扮演了重要角色.     

丹参注射液对体外循环术后红细胞免疫的影响

目的探讨丹参注射液对体外循环(CPB)术后患者红细胞免疫功能的影响。方法63例CPB手术患者,分为丹参注射液组(31例)和对照组(32例);丹参注射液组从术前5 d至术中CPB结束时,成人每天静脉滴注50 g.L-1葡萄糖250 mL+丹参注射液20 mL,儿童每天丹参注射液1 mL.kg-1+50 g.L-1葡萄糖50 mL;对照组输注等量50 g.L-1葡萄糖。于麻醉前、转机前,术中转机30 min,停机5 min,术后24 h、72 h、7 d抽取静脉血检测2组患者红细胞C3b受体花环率(RBC-C3bRR)、红细胞免疫复合物花环率(RBC-ICR)。结果2组患者麻醉前、转机前RBC-C3bRR和RBC-ICR水平差异无统计学意义(P>0.05)。丹参注射液组患者RBC-C3bRR、RBC-ICR停机5 min、24 h、72 h及7 d明显高于对照组(P<0.05),并且在术后7 d已基本恢复到麻醉前水平,而对照组术后7 d仍低于麻醉前水平。结论CPB可以导致红细胞免疫功能低下,围术期应用丹参注射液能明显改善CPB患者术后红细胞的免疫功能,促进受损红细胞免疫功能的恢复。     

心脏移植体外循环管理

目的总结15例原位心脏移植体外循环（CPB）的管理经验。方法采用浅低温、高流量CPB。供体心脏心肌保护采用从主动脉根部灌注4℃St.Thomas液1000ml使供体心脏迅速停搏,再经主动脉根部一次灌注4℃威斯康星液（UW液）或康斯特保护液（HTK液）1000ml进行脏器保护。升主动脉开放前灌注温血低钾St.Thomas液。结果热缺血时间（7.7±1.7）min,冷缺血时间（142.4±11.5）min,CPB时间（165.2±22.8）min。其中10例为升主动脉开放后自动复跳,5例电击除颤后复跳。术后1个月左室射血分数（64.1±4.6）%,所有患者均存活。结论有效的供体心脏保护措施和合适的CPB管理方法是心脏移植成功的关键。     

N-乙酰半胱氨酸对体外循环大鼠肠损伤的影响

目的观察N-乙酰半胱氨酸（NAC）对体外循环（CPB）大鼠肠损伤的影响。方法成年雄性SD大鼠32只,随机均分为假手
术组（S组）、NAC对照组（N组）、CPB组（C组）、CPB+NAC治疗组（NC组）,每组8只。S组和N组仅置管和肝素化,不进行CPB,
C组和NC组进行CPB 1 h,然后观察2 h。N组和NC组在术前3天每天腹腔注射0.5 g/kg NAC,且NC 组在预充液中加入NAC
100 mg/kg,然后以20 mg/（kg·h）速度输注直到停转流,C组仅给予等量的生理盐水。CPB后2 h取小肠标本和血标本,观察肠组
织病理学改变,检测肠组织丙二醛（MDA）水平和超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活
性和肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6及血清二胺氧化酶（DAO）水平。结果CPB后2 h,肠组织出现明显的损伤性改
变和氧化应激损伤;而NAC处理可以显著减轻小肠粘膜损伤,降低MDA和DAO,上调SOD、GSH和GSH-Px等抗氧化酶的活
性和降低TNF-α、IL-6水平。结论围术期使用NAC能够减轻CPB诱发的氧化应激和炎症反应的程度,对CPB诱发的肠损伤具
有一定的保护作用。
     

不同超滤膜对体外循环术后呼吸功能的影响

目的 探讨在体外循环术中使用两种不同的膜材料进行超滤对术后呼吸功能的保护效果。方法 将30例体外循环心内直视手术患者随机均分成吸附组和对照组,吸附组使用AN69膜,对照组使用PS膜进行术中超滤。各组分别于体外循环前、体外循环结束后5、60、120、180、240min,测定气道平台压(P_(Plateau))、气道峰压(P_(Peak))、静态胸肺顺应性(Cst)、动态胸肺顺应性(Cdyn)和呼吸指数(RI)的变化。结果 在体外循环结束后5～240min期间,吸附组P_(Plateau)、P_(Peak)和RI升高、Cst和Cdyn降低的程度显著低于对照组(P<0.05),持续时间短于对照组(P<0.05)。两组均无死亡,无血红蛋白尿。结论AN69膜较PS膜超滤可更明显地减轻体外循环引起的肺损伤,改善呼吸功能。