天水市中医院开展医疗文书展评

[本刊讯]日前,甘肃省天水市中医医院按照卫生部《中医病历书写基本规范》要求,在对全院医务人员培训的基础上,组织了为期一周的医疗文书展评活动。对随机抽取的门(急)诊病历、住院病历、护理文书以及处方、医技申请单等420余份医疗文书进行展评,组织全院医护人员填写了《医     

2430份出院护理文书终末质量控制分析

护理文书作为患者住院过程的医疗信息资料,记录了患者住院期间的全部治疗过程、护理程序的全部思维和行为,是临床护理观察和护理实践的记录总结,也是衡量医院护理质量和护士业务理论水平的重要指标。我院护理部为配合卫生部《医疗事故处理条例》的实施,从2003年10月开始对出院病历中护理文书进行终末质量评定,加强护理文书的质量控制。现就2430份出院护理文书终末质量分析报告如下。1资料来源资料来源于我院2004年1月~11月归档病案中护理文书共2430份,其中以住院20天以上和死亡病历中的护理文书质量为检查重点。2评定标准以国家中医药管理局…     

护理文书管理体会

《医疗事故处理条例》第十条规定:病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1],足见护理文书在医疗文件中所占的分量。所以护理文书规范与否、质量高低,一方面反应出护理质量的高低,另一方面也体现护理管理者作用发挥的如何。因此,我们护理部采取切实有效的措施,狠抓了护理文书管理工作,使我院护理文书质量有了很大提高。1实行“三…     

加强中医住院病历内涵质控的方法探讨

病历质控是医院医疗质量管理工作的一项重要内容，文章通过分析目前中医住院病历存在的质量问题，进一步探讨加强中医住院病历内涵质控的方法，对提高中医院的医疗质量，保证医疗安全，保持中医特色，提高中医学术水平有重要意义。     

中医临床型研究生病历管理

病历的书写,是住院医师临床工作中不可缺少的一项非常重要的日常工作。病历的重要性是由于它真实地反映了某一个疾病的发生、发展、转归、医生的诊疗思路和方法,以及在病情发展过程中,医生对病情的认识和探索。病历不仅仅是一份医疗文书,而是记载了疾病固有的发展规律和医生在临床实践中进行探索的宝贵临床资料,不仅仅为病人留下一份资料,更主要的是能为     

做好病历档案管理对服务医疗工作的意义

我国医疗卫生事业正在向适应市场经济的方向发展 ,一个以病人为中心、深化医疗卫生事业改革的局面逐步形成。作为医院的档案工作者 ,如何适应形势 ,做好档案工作 ,为促进医疗卫生事业的改革和发展服务 ,是摆在我们面前的一项重要课题。医院档案是指医院在医疗活动中经过归纳和系统整理后形成的历史材料 ,主要包括干部人事、病历、文书、声像、基建、会计、设备仪器、科研等类档案。档案室不管理病历档案 ,然而病历档案的价值非常大 ,它对医疗工作有极其重要的作用。所谓病历档案是指患者在诊治疾病的过程中所形成的文件 (也叫病历或病史 ) ,是临床医学科学的档案资料 ,它客观、完整地记录了病人历次的病情变化和诊疗全过程以及与疾病有关的问题 ,是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录 ,是临床进行诊断护理的科学依据和医学科研、教学以及医院信息管理不可缺少的基础材料 ,也是临床医学的法定文件 ,通常人们把病历档案喻为医学知识的宝库。病历档案一般分为门诊病案和住院病案。门诊病案是病人在门诊医疗的全部记录 ,包括门诊病案首页、续页、各种检查报告 ,通常按就诊时间的先后顺序排序和保管。因为受就诊时间的限制和门诊就诊病人量大的影响 ,门诊病案不能完全...     

运行病历的监控重点及方法探讨

病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。目前，大多数医院十分注重归档病历的终末质量控制，对运行病历的监控没有引起重视。为了提高医疗质量，确保医疗安全，医院开展了运行病历的实时监控，进行了运行病历的监控重点及方法探索，显著提高了住院病历质量。     

采用品管圈方法提高住院病历质量

目的:通过品管圈(QCC)方法提高住院病历书写质量,提升医疗技术水平,减少医疗差错,保证医疗安全.方法:选定活动的主题,设立预期目标,通过品管圈人员的集体智慧,找出存在的问题和不足,制订相应的对策和措施并实施,同时评估该活动的效果.结果:通过开展“QCC”活动,病历书写质量明显得到提高,减少了医疗差错,保证了医疗安全,活动效果良好.结论:推行“QCC”活动,有目的地发现医疗文书中的差错或者不足,消除医疗隐患,提高病历书写质量,减少医疗差错,有助于科室管理,对提高医疗服务质量,提高医师发现问题、解决问题的能力以及参与管理意识和团队精神都大有益处.     

护理记录单书写存在的问题与对策

护理记录单是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，有护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般护理记录单、手术护理记录单等。自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》     

基于电子病历的临床路径系统设计与应用

本文对基于电子病历软件的临床路径进行了探索和研究，通过建立与电子病历和医嘱系统的接口实现数据交互，帮助临床路径软件的实施和监管。在保证医疗质量的前提下减少患者平均住院天数、平均住院费用，提高患者及家属对医疗行为的满意度同时也得到了临床医生的认可。     

浅淡基层医院病历管理中存在的问题及对策

完整的病历是临床医生在诊疗工作中的一份全面记录和总结。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的实施以及医疗保险制度改革的不断深入，病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日益突出。因此，病历管理不仅是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，也是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的监督及法律的约束。本文旨在     

浅谈电子病历

电子病历（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Compurer—Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历的实施提高了工作效率、提高了医疗质量，避免了一些在借阅当中的丢失、损坏等人为原因所造成病历的不完整性。     

山西平遥县中医院举办病历评选活动

病历是医院医疗质量的具体体现,山西省平遥县中医院今年狠抓医疗质量与医疗安全管理,以病历质量为抓手,全面加强医疗质量管理,要求医护人员规范医疗文书书写,提高自身素质。     

病历质量管理中存在问题之我见

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分,也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量,2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》.     

基层医院护理文书记录常见缺陷及对策

目的：为加强住院病历环节质量管理，减少护理文书中存在问题，提高护士书写护理文书的能力，规避医疗风险。方法：护理部自2005年1月-2006年12月抽查各病区住院病历共计960份，由专人进行质量检查分析。结果：护理文书中存在较多问题，包括：护理记录的真实性、及时性缺陷，专科护理水平低下，病情变化缺乏连续动态的记录，体温单绘制不完整，对用药医嘱执行不规范。结论：加强环节管理，对提高护理文书的质量和法律效力起着重要的作用。     

口腔电子病历及辅助诊疗系统

口腔电子病历及辅助诊疗系统在口腔疾病预防、诊疗和保健方面提供了很多新的具有吸引力的功能。它为收集、分析和使用来自其他的高技术设备上的能够用于诊断及病历记录的信息提供了条件，如：直接的数码X线机及口腔影像系统等。它促进了收集信息的完整性，记录管理及处理支持的有效性。另外，它将提高直接来自于患者的临床工作信息的收集及评价能力，将会为质量保证及成本效益分析提供基础。这些管理系统与临床系统的融合能够向临床工作提供明显的价值和效率。口腔电子病历到电子病历的不同系统的综合，将会提高口腔电子病历及患者医疗质量的机动性和功能性。     

影响中医护理病历质量原因分析及对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察,以及实施护理措施的原始文字记载,是护理程序不可缺少的重要内容,是反映护理工作质量的重要组成部分之一。无论在临床医疗、护理、教学、科研、法律、行政管理上均有其特殊价值。2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》,对病历书写提出明确规定,为此卫生部制定了《病历书写基本规范》,其中对护理病历书写提出基本要求,但在中医护理文书记录方面未作统一要求。笔者在审阅我院中医病房护理病历过程中,对2007年1年～2008年12月年出科的850份护理病历存在的普遍性问题进行归纳,分析原因,提出相应对策,并付诸实施,取得初步成效。     

5920例病历书写存在的问题及对策

近年,医疗纠纷已成为一个热点问题,在各种医疗纠纷和医疗事故中大部分由于病历书写存在问题而引发.在医疗质量管理工作中,病历质量管理是医院管理的核心,又是医疗质量管理的基础,所以提高病历质量管理规范化和科学化水平,是医院管理工作的重中之重.现就我院2002年1月-2005年8月5 920例住院病历书写中存在的问题分析如下.     

微机书写病历质量的调查分析

病历书写质量的好坏,代表着一个医院整体医疗水平的高低,它不仅反映一个医生的素质和水平,也反映一个医院医疗质量的管理水平。因此,写好每一份病历是临床医生应具备的最基本的工作能力和道德要求。所以,我们在2002年对我院14个临床科的68位住院医师的668份病历进行了抽查,并对     

中医药类临床专业研究生教学病历改革的探讨与实践

为了适应发展的需要，笔者所在医学院进行教学病历改革，通过建立教学病历管理制度、实施教学病历质控、制定教学病历评分标准等改革措施，取得了阶段性的成果。病历反映病人的发病，病情演变、转归和诊疗等情况，是正确诊断和治疗的重要依据。病历书写能力是医学生必备的基本功之一，是衡量医学生培养质量的主要指标。为了强化学生病历书写技能的培养，提高学生临床思维能力，保证临床实习和临床轮训的质量，适应医疗体制改革带来医疗市场的变化，适应医院信息化的发展，我院进行教学病历的改革，有效地发挥教学病历的功能，锻炼研究生的临床思维。