开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

产前产时护理记录二合为一的改进体会

目的设计新型的护理记录单，改变护理记录书写现状。方法记录。结果简化工作流程，减少书写内容，提高工作效率，便于质量控制。准确地反映产妇在产前、产时过程中接受治疗护理全过程。将产前，产程进展二合为一，替代传统的产程观察表，一般患者护理结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求，能真实、客观、     

提高护士书写护理记录水平的方法和体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期问护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，     

护理文书质量透视护士专业素养

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括：体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。护理记录是护理文书的重要组成部分,它是患者病情动态和护理工作的记载,     

规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

产前产时护理记录二合为一的改进体会

目的设计新型的护理记录单,改变护理记录书写现状。方法将产前,产程进展二合为一,替代传统的产程观察表,一般患者护理记录。结果简化工作流程,减少书写内容,提高工作效率,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映产妇在产前、产时过程中接受治疗护理全过程。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

骨科护理记录单新格式探讨

随着患者自我维权意识增强，医患纠纷渐呈增长趋势。医疗纠纷在骨伤科尤为多发。而在这些纠纷中，统计数据表明医院败诉有80％输在病历记：录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是，护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。正确完整书写护理记录为保护护理人员提供了法律依据。现用护理记录单分为一般病人和危重病人两种记录格式，在使用中我们发现有许多不足之处。为此我们随机抽取我院2007年1～10月骨科出院病历200份，进行系统分析，以求寻找一种简洁，实用，既能减少护士书写时间，又能降低护理记录单缺陷发生率的护理记录新模式。现将情况报告如下：     

护理记录实施中存在问题分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高护理记录书写质量，该文就武汉市第三医院护理记录书写中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。     

护理文书书写中存在的主要问题与解决对策

目的提高护理文书书写质量,使其客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益。方法通过抽查2005年和2007年各200份住院病历,统计其中存在的问题,并对其原因进行了分析。针对其问题、采取相应的措施,并组织护士学习护理文书书写规范及管理规定,强化其法制观念,提高对护理文书书写的重要性认识,加强护理文书书写质量控制。结果2007年抽查的200份病历与2005年抽查的200份病历对比,护理文书书写存在的问题显著减少。结论采取的措施有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到了书写的标准要求,从而杜绝了护理差错事故的发生,提高了护理工作质量。     

感染科960例护理记录缺陷的分析及对策

护理病历质量的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平，业务水平和敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平，《医疗事故处理条例》明确规定，在发生医疗争议时患者有权复印或者复制护理记录。护理记录具有法律效力。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，笔者所在医院护理书写质控组，自2000年1月起对全院各病区护理病历进行终末质量抽查，对存在的缺陷进行分析，并提出了相应的对策。     

浅谈护理记录的书写

现在护理记录的书写还处于初级阶段，它是随着当前的护理学的发展而诞生的。一般护理记录单是住院病理的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病理书写基本规范》试行的规定，一般护理记录的定义是：护理根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析

表2相关法律知识来源及希望获取法律知识的途径(n=108)危重患者护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对危重病人治疗、抢救过程及护理的原始记录,是具有法律效应的重要文件。危重患者护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实,直接影响到医师观察诊疗效果、调整抢救及治疗方案,同时也是衡量护理质量高低的标志。规范书写危重患者护理记录不仅可为诊疗和护理提供客观依据,而且可减少或避免医疗护理纠纷的发生。本文是在《医疗事故处理条例》颁布后就护理人员对危重患者护理记录相关法律问题的认识程度,以及在护理记录中存在的问…     

整体护理病历书写的技巧

整体护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写的质量要求高了，从保护病人的权利问题上提出了护理人员要加强专科知识培训，强化法律意识，积极开展高标准、高要求进行护理病历书写，既做到真实记录，又保护了自身权利。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日起实施的<病历书写基本规范(试行)>第三章、第三十二条将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,两种记录都是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确护理记录在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.可见护理记录不同于以往的护理病历,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从人院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面,同时对医疗事故争议,也有重要的举证作用.在实施护理记录1年多的时间里,笔者通过对出院病历的检查,发现护理记录存在缺陷及误区.现针对护理记录存在的缺陷及对策进行探讨.