护理记录书写中存在的问题与对策

国务院《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》将护理记录纳入了患者有权复印和复制的客观材料的范畴,明确了护理记录是病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是制定责任的重要依据^[1]。规定了病历是医患双方举证的依据。因此,护理记录成了处理医疗事故的重要文书。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

基层医院护理记录书写中存在问题分析及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这也就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。作为一个基层医院，     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

护理记录实施中存在问题分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高护理记录书写质量，该文就武汉市第三医院护理记录书写中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。     

护理记录书写中应注意的法律问题

为避免护士因护理记录书写缺陷而并非在护理活动实施中的差错,在发生纠纷时需要承担法律责任。笔者通过对所在医院2008年5至11月出院病历护理记录进行抽查,总结分析了护理记录中存在的法律隐患,并提出相应改进措施,以期减少医患纠纷的发生。     

护理记录书写与潜在的法律问题

《医疗事故处理条例》第三章之第二十八条明文规定,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括：体温单、护理记录等病历资料原件。肯定了护理记录是一个重要的法律依据,对护理记录的书写提出了更高更严的要求。因此,每个合格的护理人员要提高法律意识,充分认识护理记录与法律相关的潜在性问题,以便自觉地遵纪守法,真正做到依法服务患者,依法保护护士。     

护理病历书写中存在的问题与对策

目的探讨护理病历书写中存在的问题的成因,及分析减少或避免护理纠纷的对策。方法通过提高护理人员对护理病历书写重要性的认识,加强书写技能及加大护理病例质量的监控力度。结果笔者所在医院护理病例的书写质量得到提高。结论高质量的护理病例书写,可以极大的降低护理纠纷发生率。     

护理记录存在的问题及应对措施

目的探讨临床实施护理记录后存在的问题及应对措施.方法对问题进行客观分析,增强法律意识,提高对护理记录书写认识的重要性,强调提高护士的综合素质.结果护理记录中存在的把"医嘱内容转抄到护理记录,"量"的概念不具体,字迹不清晰,重点不突出等.结论护士在不断提高专业技术水平的同时,还应注意综合素质的提高.     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用。护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低。笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量。     

开展护理记录质量评比规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外,体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）,均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分,是患者有权利复印的客观病历资料^[2],其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量,科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比,以提高护理记录书写质量。     

护理记录书写存在的问题及应对措施

目的探讨护理记录书写中存在的问题及防范措施.方法采用回顾总结分析的方法.结果护理记录存在的问题有,错字、字迹不清楚和涂改现象;缺乏客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及连贯性;记录自相矛盾或与其他医疗文件记录不一致;护理记录偏重医疗内容;量化客观数据漏记或内容不具体等.措施加强法律知识的学习;简化护理文件书写;重视环节管理,纳入绩效考核;加强专业知识的培训,提升护士业务素质等.结论护理记录由于各种原因经常存在这样或那样的问题,尤其是基层医疗单位,是临床护士和护理管理者必须关心和重视的问题,作为护士应努力学习,不断提高自己的知识水平、法律知识和意识,认真做好护理记录,作为医院的护理管理者科室护士长和护理部应重视护理记录书写质量,做好培训和日常监督管理,作为医院领导者应重视护理队伍建设,增加临床一线护理人员数量,提高临床一线护士待遇,确保护理质量.     

降低护理记录书写不合格率

引入品管圈活动,遵循PDCA循环,改进护理记录书写不合格率。护理记录书写不合格率由活动前的24.4%降低到活动后的5%,圈成员团队凝聚力及发现问题、解决问题的能力也明显提高。     

应用PDCA循环，加强护理记录书写质量管理

目的加强护理记录书写质量管理，提高护理记录书写质量。方法通过对我科的护理记录进行分析，在此基础上将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果与结论笔者认为将PDCA循环运用到护理记录书写质量管理中，通过检查发现问题、分析原因、制定计划和标准，实现环节质量和终末质量的有机结合，能促进护理记录书写质量的不断提高。     

病历书写中存在的问题及其法律后果

《医疗事故处理条例》以及其它与病历书写有关的法律、法规的相继出台 ,进一步明确病历在医疗事故争议处理过程中的重要证据作用。如何提高病历书写质量 ,在当前形势下病历书写中注意些什么 ,是需要医务人员思考的问题。 2 0 0 1年笔者参与了对北京多家医院的病历质量检查 ,从中发现一些与法律有关、应引起重视的问题。现就这些问题提出自己的看法。一、病历书写中存在的问题(一 )影响病历记录真实性的问题1 .涂改现象突出 :病历记录里有涂改痕迹的现象比较普遍 ,个别病历里有多处涂改或 1处涂改字段达 1行字以上 ,影响了病历的真实性。2 .…     

浅谈精神科病历书写质量存在问题及对策

精神科病历书写,要求能保证其项目齐全,内容真实、完整,记录及时,能正确客观、有效地描述精神病人入院至出院其间所发生的内容。以下是我对本院病历中存在较常见问题及处理对策。1 存在的问题1.1 首页姓名有误。原因:(1)代诉者读音不准,如:莆仙口音常把“音、英、烟、仙”读混;(2)门诊医生没有详细问清病人或代诉者病人准确名字,用谐音代替,有的医生未采用病人家属填写单中的名字;(3)家属存有迷信思想,有极个别病     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映,它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用。但在护理工作中存在着对护理记录认识不够的现象,不重视书写质量,导致护理记录重点不突出,内容不严谨,一旦发生医疗纠纷后果相当严重,因此笔者从临床护理工作实践中探讨分析产生护理书写质量问题的主要因素,并从质量控制的多个环节提出改进措施。