5186份住院病案质量分析

病案是病人住院期间疾病诊断、治疗过程形成的档案资料 ,病案是医疗、护理信息都是通过病案反馈的 ,因此病案是医疗、教学、科研和医院管理工作中不可缺少的信息资料 ,其质量的好坏 ,不仅反映了一家医院医疗、护理的情况 ,而且也直接反映到医院的医疗质量的整体水平(1) 。本文对我院2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 0年 1 2月出院病案的抽样调查分析如下。1　资料来源　　随机抽查我院 2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 0年 1 2月期间全院 38个临床科室的出院病案 51 86份 ,每月随机抽查 380多份 ,根据全区通用的《病历书写规范》标准及我院的“医疗考核标准”,…     

运行病历质量缺陷原因分析及对策

病历质量反映医院医疗质量管理水平、临床科室管理水平以及医师临床业务水平。选取某医院病历书写质量甲级率连续三年位于全院倒数第一的某手术科室进行环节质量监控,分析影响病历质量的因素。共抽查该科室2010年度985份病历,结果显示临床医师对病案司法性认识、科室临床质量管理及医疗组结构配置均是影响病历质量的因素。因此,医院及科室应加强医务人员的法律意识及对下级医师的管理,完善医疗组梯队建设,并通过运行电子病历监控系统,减少病案缺陷,提高病案质量。     

电子病案版本升级对病案质量的提升

为了推进现代化医院的信息化,网络化管理水平,适应日益提高的医院的临床工作效率和医疗服务质量管理,我院于1998年实施了＂军字一号工程＂（Hospital information system简称HIS）,2000年我院运行了医师工作站1.46版,初步实现了信息化电子病案。该系统的顺利运行使临床医务人员从繁重的手工病案中解脱出来,提高临床工作效率和服务质量。该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏对病案质量的自动监控等缺点。广州军区总医院开发了新的电子病案软件,较好地解决了这一问题。我院于2007年在保持原有医师工作站的功能和流程的基础上,实施了我院＂医师工作站系统＂的升级。新版医师工作站主要在原来电子病案的基础上,增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高,规范临床病历、提高病案质量、减少医疗差错。     

浅析实习生病历书写存在的问题及纠正措施

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。它是临床医师根据对病人进行调查了解 ,将搜集到的资料 ,加以归纳 ,整理后书写成的。它是诊断、治疗、预防疾病的依据 ,也是总结医疗经验、充实教学内容 ,进行科学研究的重要资料 ,有时还为政法工作提供事实可靠的素材。病历可以说是医务工作者反映医疗质量的一面镜子 ,从中可看到书写病历者的文化程度、医学水平、逻辑、思维和判断能力。实习生书写的病历构成医院病案的内容之一 ,其书写质量的高低 ,不仅反映出临床实习教学效果 ,而且影响到病案质量。我院作为教学医院 ,每年接受本科和专科临床…     

加强病历书写管理 提高医疗质量

病案是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。所以病案评审,是一项任务艰巨而又责任重大的工作,也凝聚着我院病案质量管理委员会成员的辛勤汗水,他们对病案中存在的问题,一一提出,及时反馈。现将我院如何加强病案书写、提高医疗质量的举措列出,供大家探讨、学习。1健全机制…     

加强质管措施,提高病案管理质量

目前 ,我院按照总后指示 ,对病案首页已实现计算机管理 ,加强了对病种质量控制和医院感染控制 ,并按照国际疾病分类法进行统计 ,取得了明显成绩 ,但距现代化管理要求还有一定的差距。着眼未来 ,为全面提高病案管理质量 ,及时为临床、科研、教学及患者服务 ,笔者认为应加强以下措施。1　坚持医护人员定期训练 ,确保病案质量提高病案质量是医院做好计算机管理工作的关键 ,因为病案质量的优劣直接反映出医院医护人员的业务素质 ,同时也直接反映出医院医疗管理水平。要做好计算机病案管理 ,首先要保证病案的质量。在我们检查的病历中 ,普遍存在 …     

浅谈病案质量管理

病案管理是科技档案管理的重要组成部分。病案管理是医院关注的重要内容〔1~3〕。病案是医师对病人诊断过程的全部记载,最能反映医疗过程的质量。随着医院信息化建设的加快,加强病案质量管理有着十分重要的意义。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息利用价值的最好途径。病案管理的流程和统计整理后的信息资料有助于医院管理的决策,病案管理既是医疗教学、科研的基础资料,亦是确定医疗费报销的基本凭证,更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。当前病案质量管理较为普遍地反映在病历收集不全、病理资料保管欠妥、病历书写质量欠佳。为…     

新毕业医师到病案室轮训的实践和探讨

目的探讨临床医师病历书写技能培养，提高病历书写质量方法。方法实行新毕业医师轮流到病案室培训，学习与病历相关的法律法规，病历书写规范、住院病历质量评分标准、国际疾病分类、病案首页填写说明等。结果增强了医师病历质量意识和法律意识，掌握国际疾病分类对疾病诊断的规则、病案首页填写要求。结论新毕业医师轮训是完善质量管理，促进病历质量持续改进的有效途径。     

门诊病历抽评698份质量分析

0　引言　保证门诊病历书写质量是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分 ,为使临床医师对门诊病历质量引起足够重视 ,并确保医院门诊病历质量管理制度化 ,要求标准化、书写规范化 ,我们对门诊各级医师的门诊病历书写质量进行了调查统计 ,分析出影响我院门诊病历质量的诸因素 ,提出改进管理措施 .1　材料和方法1 .1　材料　依照三级甲等医院门诊病历书写要求 ,我们制定了具体严格的评定标准 .门诊病历书写内容 :1就诊科室 ;2就诊时间 ;3主诉 (包括主要症状部位及持续时间 ) ;4)现病史 (包括与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史 ) ;5 )…     

医院应加强对临床医生的病案观教育

我院地处福建省西部,是一所以临床医疗服务、科研和教学为一体的国家三级乙等综合性医院.随着新的<医疗事故处理条例>和<医疗机构病历管理规定>的实施,病案的内在价值和法律作用越来越受到医院、患者和社会各界的关注.临床医生是病案资料的直接书写者,临床医师的自身素质直接关系到病案管理质量的高低.提高临床医师的综合素质,对刚进入临床的医生尽早进行病案观教育,从病案缺陷根源上抓,切实加强临床医师的病案法律观念,改进病案质量终末控制模式为质量全程控制模式,把病案质量放在病床第一线.探索提高临床医师病案书写质量的途径有着重要的意义.     

我院门诊病案书写问题的调查

病案不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录,也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映.从2003年2月开始,我院采取全程监控、重点强化的办法加强了门诊病历书写质量管理,但在工作中仍然有不合格病案出现,既影响了患者的就医质量,也给医院带来了不好的影响[1].为加强病历质量管理,本作者对我院门诊病历书写情况进行了随机抽查,并对其中不合格病历做了统计.现分析如下.     

在实践中运用《病历书写基本规范》提高病历书写质量

2010年初,国家卫生部发布了新的<病历书写基本规范>(以下简称<规范>)[1],它对于规范病历书写行为,保证病案的真实性,增强病案的举证作用,都起到了重要的指导作用[2].依据<规范>要求,结合医院实际,我院编写了<病历书写规范>,对指导临床医师书写病历,提高病历质量,起到了较好的指导和推动作用.     

浅析常见病案缺陷与改进对策

病案是医疗、教学、科研和信息交流的重要资料，是临床医师努力工作的结晶，病案质量的高低最直接地反映出医院医疗质量及医院整体管理水平的高低。常见的病案缺陷包括病案书缺陷和病案医疗缺陷两方面。本文通过分析我院近年来在病案质检中发现的问题，探讨其产生的可能原因，并提出改进对策。     

提高死亡病案主要诊断准确性的探讨

通过对某院2013年1-9月315份住院死亡病历主要诊断书写的监控,了解医生选择主要诊断的准确性与患者病情有无关系,分析造成错误的原因,是临床医师对病案首页主要诊断的选择重视不够;医学院校从根本上忽视了对医师的教育培训;编码人员对病案首页主要诊断选择的原则掌握不够熟练。文章提出重视对医院每年新毕业的毕业生,新调来院的医师,实习医师,进修医师的上岗前培训;加强临床医师和编码人员的定期培训,及时了解疾病分类和主要诊断选择的最新动态;加强运行病历和终末病历的质控力度,督促临床医师正确、规范地书写病案首页中的每一个诊断。     

心胸血管科室病案质量控制难点分析

根据心胸血管疾病为重点的综合性医院的特点,分析病案质量控制的重点和难点。我院心胸血管内外科工作量大,病床周转快,医师对病历书写的重要性认识不深,过分依赖终末质量检查。针对此问题,进一步优化病案管理的流程,加强运行病历的管理,解决病历书写质量问题。     

出院病案缺陷分析与对策

病案是医院诊疗工作的全面总结和记录 ,是具有法律效用的医疗文件 ,因此质量的好坏直接反映了医院管理水平的高低和医疗质量的优劣。我们对本院 16 5 8份缺陷病案进行分析 ,并提出相应的管理对策。1　资料来源　　从 1999～ 2 0 0 0年 5 2 346份出院病案中 ,随机抽查 2 0 791份 ,检查覆盖面为 39.72 % ,其中手术科室病案 10 32 9份 ,非手术科室病案 10 6 42份。根据广西壮族自治区卫生厅“住院病历质量评分表”及“关于病历书写的有关规定”中重大缺陷及普通缺陷的划分进行统计分析。2　结果统计　　本次抽查查出有缺陷的病案 16 5 8份 ,占…     

电子病历病案管理系统的功能需求

本文从电子病历的特点、电子病历病案管理系统存在的问题出发,对电子病历病案管理系统的功能需求进行了阐述。提出了电子病历病案管理系统应包括电子病历自动回收、按国际疾病分类标准及手术操作名称进行编码、实时监控病案质量、建立电子病案库、设立病案打印、病案查阅及全面的病案综合查询等功能,从而使电子病历能更好地服务于临床医疗和医院管理。     

抓环节和终末管理提高病案质量

病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录,是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合,并书写而成的档案资料.它集中体现了一个医生的业务素质,书写基本功和工作责任心.从病历质量可以反应一个医院的整体医疗水平和管理水平.评价一份病案的优劣要结合病历书写、诊断、治疗、手术、麻醉等诸多项目.我院为提高医疗病案质量,2001年1月份以来,狠抓环节质控和终末质控,取得显著成效.     

如何提高实习医生的病案书写质量

住院病历是住院病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医学教育和科研的重要资料，也是具有法律效用的医疗书，而实习医生书写的病案也是医院医疗档案的重要组成部分．因此，实习医生病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果．     

提高进修医师病历质量的初步体会

病历书写是临床医师的基本功。病历质量的优劣是衡量临床医师乃至医院的医疗水平、学术水平、管理水平的重要标志之一。随着等级医院评审工作的开展,医院各级领导对病历质量日益重视。我院每年接收临床进修医师150名左右,他们的病历质量好坏对我院的医疗水平有直接影响。进修医师来自军内外各类医院,由于各医院管理水平不一,病历的质量高低也参差不齐,进修医师病历质量低已成为医院管理中的一个突出问题。近年来,我们就提高进修医师病历质量做了一些工作,取得了一定的成绩。