进展期胃下部癌D2根治术第13组淋巴结清扫的意义

目的 探讨进展期胃下部癌D2根治术第13组淋巴结清扫的必要性及可行性.方法 收集2001年1月至2007年6月问行胃下部癌D2/D2+根治术治疗、经病理确诊为腺癌且随访资料完整的胃癌患者共379例,依据第13组淋巴结清扫与否将患者分为清扫组与未清扫组.回顾性分析患者的临床病理资料,总结影响进展期胃下部癌预后的临床病理因素以及第13组淋巴结清扫的必要性和可行性.结果 379例患者中清扫组100例(26.4％),清扫组中淋巴结转移阳性患者9例(9.0％).清扫组与未清扫组患者性别、年龄、肿瘤最大径、分化程度、Borrmann分型、十二指肠浸润、浸润深度、淋巴结转移、TNM分期、手术时间、术中失血量、术后并发症的差异均无统计学意义(P＞0.05).Kaplan-Meier生存分析及Log-rank检验结果显示,清扫组的5年生存率(46.0％)明显高于未清扫组(36.5％,x2=4.452,P＜0.05).单因素分析显示,年龄(x2=7.539)、第13组淋巴结清扫与否(x2 =4.452)、肿瘤最大径(x2=7.100)、十二指肠浸润(x2=9.106)、浸润深度(x2=7.428)、淋巴结转移(x2=45.046)、TNM分期(x2=57.008)与进展期胃下部癌预后相关(P＜0.05);多因素分析显示,年龄(HR =0.500,95％ CI:0.343 ～0.730)、肿瘤最大径(HR=0.545,95％ CI:0.339～0.876)、十二指肠浸润(HR =5.821,95％CI:2.326～14.572)、肿瘤浸润深度(T4:HR=2.087,95％ CI:1.283 ～3.394)是影响进展期胃下部癌预后的独立危险因素(P＜0.05).结论 对TNMⅡ～Ⅲ期进展期胃下部癌患者行D2+第13组淋巴结清扫是必要且安全可行的.     

胃癌联合脾 胰体尾或胰头切除的争议和趋势

胃癌的标准根治术是指D2淋巴结清扫术,胃癌的扩大根治术是指D3手术或联合脏器切除加D3淋巴结清扫术[1]。在胃癌联合脏器切除中,对于胃上部癌是否联合脾、胰体尾切除及胃下部癌是否联合胰头十二指肠切除,争论较大,结合国内外资料和本人体会谈谈有关问题。日本学者最早提出和开展     

胃上部癌根治术中脾门淋巴结清扫的现状与争议

淋巴结清扫是胃癌手术达到D2根治的关键,更与患者的预后息息相关。从开腹联合脾切除到腹腔镜下保留脾脏的脾门淋巴结清扫,No.10组淋巴结清扫始终是进展期胃上部癌根治术的难点所在。虽然有研究证实胃上部癌根治术清扫脾门淋巴结可取得好的短期疗效但目前仍缺乏高级别的循证医学证据,而且脾门区域淋巴结解剖复杂,盲目的清扫,常易造成不必要的损伤,甚至导致严重的并发症。胃上部癌根治术中脾门淋巴结清扫不同学者对手术安全性、手术入路、是否联合脾切除、脾血管后方淋巴结是否常规清扫,仍有较多争议。本文将从脾门淋巴结清扫的现状、腹腔镜下不同手术入路、脾门淋巴结清扫的争议等方面综述目前对胃上部癌根治术中脾门淋巴结的研究情况。     

腹腔镜远端胃癌根治术D2淋巴结清扫—四角吻合

探查胃窦肿物,见浆膜层受累,第6组淋巴结转移可能性大,建议进行14v组淋巴结清扫。过程包括打开胃结肠韧带,解剖胃结肠静脉干、肝十二指肠韧带、小网膜、胃胰皱襞,分别于根部离断胃网膜左血管、胃网膜右血管、胃右血管、胃左血管,清扫第1、3、4、5、6、7、8、9、11p、12a、12p、14v组淋巴洁,完成D2腹腔淋巴结清扫。腔镜下离断十二指肠及部分远端胃,标本取出后行胃十二指肠毕I式吻合(四角吻合)。     

217例早期胃癌扩大胃切除与淋巴结清除术的回顾分析

目的评价早期胃癌不同扩大手术的实际意义，以选择合理的胃切除和淋巴结清除范围。方法以临床病理资料完整、施行规范D2及扩大手术的217例早期胃癌患者为研究对象。分析施行不同扩大手术的原因、淋巴结清除的必要性及第Ⅱ站淋巴结转移与临床病理因素的相关性。结果胃上部癌行全胃切除术6例，No．5、6淋巴结均未见转移；联合脾、脾动脉切除2例，No．10、11p、11d淋巴结均未见转移；胃下部癌联合横结肠系膜切除3例，No．15淋巴结未见转移。以上病例术中多数误认为进展期胃癌而扩大了胃切除或淋巴结清除范围，手术时间长，术中失血较多。胃下部癌清除的第Ⅱ站淋巴结中No．11p、12a、14v均未见转移；黏膜下癌（sm癌）中，No．7、8a淋巴结转移率明显高于黏膜内癌（m癌）（P〈0．05）；淋巴管癌栓阳性者No．7淋巴结转移较阴性者明显增多（P〈0．001），No．1、13淋巴结转移仅出现在淋巴结转移高危病例（sm、癌灶大于3．0cm、凹陷型，淋巴管癌栓阳性）。结论早期胃癌不需施行淋巴结扩大清除术和联合脏器切除。早期胃上部癌不需施行全胃切除术。早期胃下部癌中No．11p、12a、14v淋巴结不需清除．但对胃下部癌淋巴结转移高危病例，应行标准D2淋巴结清除术。     

胃癌术后脑转移磁共振检查阴性一例

1临床资料患者男,55岁.因间歇性中上腹痛5个月于2010年7月12日收治入院.胃镜检查提示胃窦癌;上腹部CT检查提示胃窦癌性病变,胃后壁数枚肿大淋巴结,周围大血管未受侵犯,无肝脏及结肠转移.患者于2010年7月20日行胃癌D2根治术,术中探及肿瘤已侵犯浆膜层,第1组及第2组数枚肿大淋巴结部分融合,予以清扫.术后病理检查结果示:胃低分化腺癌,浸润胃壁全层;第3、4d、4sb、5、6、7、8a、9、12a组淋巴结癌转移.免疫组织化学染色结果:p53、CK20、上皮膜抗原、绒毛蛋白、多药耐药基因及CEA表达阳性,CerbB-2表达由阴性至弱阳性,CK7表达阴性,约90％的Ki-67表达阳性(图1,2).     

进展期胃癌门静脉周围淋巴结（No12p LN）清扫

目的：探讨进展期胃癌门静脉周围淋巴结（No12p LN）清扫的必要性、可行性及其与转移和临床病理因素的关系。
方法：将进展期胃癌病例51例分为2组,(1)研究组30例,行D2或选择性D3根治术,外加门静脉周围淋巴结（No12p LN）清扫。分析门静脉周围淋巴结（No12p LN）转移与临床病理因素的关系;(2)对照组,21例。行D2或选择性D3根治术,但均未行No12p LN（门静脉后淋巴结）清扫。比较研究组与对照组的平均手术时间,平均术中出血量。
结果：研究组30例患者共检查552个淋巴结,平均每例清扫18.4个淋巴结,发现有112个淋巴结发生转移,转移度为21.24%;30例中发现4例No12p LN转移,转移率为13.33%,其中BorrmannⅢ,Ⅳ型No12 LN转移率为16.67%,N2-3期为25%,T3-4者为16.67%,肿块大于4 cm者淋巴结转移率为33.33%;No12p淋巴结转移率在BorrmannⅢ,Ⅳ型,N2-3期,T3-4及肿块大于4 cm者中明显高于BorrmannⅠ,Ⅱ型(0%),N0-1期(0%),T1-2(0%),肿块小于4 cm(0%)(均P<0.05),且No12p淋巴结的转移与No5淋巴结转移之间存在相关性;胃体癌及肿块超过1/3胃区域的胃癌亦有较高No12p LN转移率;组织分型与No12p LN转移无明显关系。两组间除手术时间研究组长于对照组外(P<0.05),平均术后住院时间、平均术中出血量均无显著性差异(P＞0.05);术后并发症分别为2例（6.67%）,3例（14.29%）（P﹥005）,均无严重并发症发生。两组均无死亡病例。
结论：No12p LN清扫术对于部分进展期胃癌是可行且有一定临床意义的。其远期效果有待大样本的前瞻性研究进一步证实。

     

腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术的价值与实践

根据2010版《日本胃癌治疗指南》,对局部进展期胃上部癌行全胃切除加D2淋巴结清扫时,必须清扫包括脾门区淋巴结在内的第1~12组淋巴结。局部进展期胃上部癌腹腔镜脾门淋巴结清扫是其重要组成部分,目前该术式仍处于探索性开展阶段。现有的研究显示其近期疗效令人满意,但远期临床获益尚缺乏循证医学证据。我院已成功开展346例腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术,总结出一整套完整的手术操作流程,笔者将其称为"三步     

胃癌胰头后淋巴结清扫术指征的探讨

目的 分析胃癌患者胰头后淋巴结(第13组)微转移率及转移规律,探讨第13组淋巴结清扫术的指征.方法 通过实时定量免疫荧光PCR法(RQ-PCR)检测研究组44例行D2胃癌根治术+胰头后淋巴结清扫术的胃癌患者术中切除的第13组淋巴结中胃癌特异性标志物CK20 mRNA的表达情况,另选取49例同期行标准D2胃癌根治术的患者作为对照组,对比分析两组患者的生存情况.结果 研究组44例中共有11例发生第13组淋巴结微转移,微转移率为25%.微转移与患者年龄、性别、原发肿瘤部位、原发癌灶大小、Bormann分型、肿瘤浸润深度无关(P>0.05),但与原发肿瘤病理类型相关(P<0.01),黏液细胞癌、印戒细胞癌患者容易出现第13组淋巴结转移.6例肝十二指肠韧带淋巴结(第12组)和11例肠系膜上血管旁淋巴结(第14组)转移的患者中分别有2例(F=23.694,P<0.01)和4例(F=13.756,P<0.01)出现第13组淋巴结转移,与其他各组淋巴结相比差异有统计学意义.两组的中位随访时间分别为448 d和419 d,研究组中无1例出现术后第13组淋巴结转移所造成的梗阻性黄疸,对照组中发现1例,但两组患者肿瘤复发率之间相比差异无统计学意义(x2=0.426,P=0.514).结论 对于黏液细胞癌、印戒细胞癌患者,或术中发现第12组或第14组淋巴结肿大的患者,应该在标准D2根治术的基础上施行胰头后淋巴结清扫术.     

腹腔镜下经前路清扫腹腔干区域淋巴结的临床体会

目的:探讨腹腔镜胃癌D2根治术中经前路清扫腹腔干区域7、8、9组淋巴结的安全性与可行性。方法:回顾分析2010年1月至2013年12月接受前路法腹腔镜下清扫7、8、9组淋巴结的21例患者的临床资料,清扫顺序:首次清扫12a(肝固有动脉周围淋巴结),其次清扫8a(肝总动脉周围淋巴结),再清扫第9组淋巴结(腹腔干淋巴结)及第7组淋巴结(胃左动脉周围淋巴结)。路径:不经胃后间隙,经胃小弯侧网膜囊间隙操作。结果:21例手术均获成功,无一例中转开腹。20例经胃前路成功行第7、8、9组淋巴结清扫,平均清扫淋巴结数量(9.7±2.4)枚,平均清扫时间(31.5±5.7)min,术中出血量极少。结论:经前路法腹腔镜清扫第7、8、9组淋巴结可降低手术配合要求、缩短手术时间,是安全、可行的。     

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近年来的国内外资料显示,胃上、中部癌发病率较前明显升高[1]。D2根治术仍是目前治疗Ⅱ、ⅢA期胃上、中部癌的标准术式。按日本《胃癌处理规约》之规定,就胃上、中部癌而言,脾门淋巴结(No.10)、脾动脉干周围淋巴结(No.11)属第二站淋巴结[2]。所以,完成胃上、中部癌标准的D2根治术就必须清扫No.10、No.11淋巴结。20世纪80年代以前,脾胰体尾联合切除用于清扫No.10、No.11淋巴结在日本得到广泛应用,曾一度被认为是清扫胃上、中部癌的标准术式[3]。这种术式引入我国后,也得到推广,而且目前国内的不少医院及医生仍然沿用。然而,关于胃上、中…     

胃癌单个淋巴结转移规律及其临床价值

目的:探讨胃癌单个淋巴结转移的规律及其临床价值,为进一步前瞻性检测胃癌前哨淋巴结并指导胃癌淋巴结清扫范围提供理论依据.方法:回顾性分析59例发生单个淋巴结转移的胃癌病例的临床病理资料,以求探明单个淋巴结转移的出现部位及其与原发病灶的关系,比较跳跃性淋巴结转移和非跳跃性淋巴结转移两组间的临床病理特征及预后差异.结果:本组非跳跃性淋巴结转移发生率为88.1%,跳跃性淋巴结转移发生率为11.9%.胃下部癌的淋巴结转移以第6组最为常见.与非跳跃性淋巴结转移组相比,跳跃性淋巴结转移仅与肿瘤大小有显著相关性.两组平均生存时间与5年生存率之间差异均无统计学意义.结论:胃癌单个淋巴结转移以胃周为主.跳跃性淋巴结转移与肿瘤大小有关.胃癌D2根治术有利于清扫跳跃性淋巴结转移灶.前哨淋巴结活检技术在胃癌手术治疗中可能具有一定的意义.     

进展期胃癌D2根治术中第14v组淋巴结清扫的意义

目的探讨进展期胃癌行D：根治术时第14v组淋巴结清扫的必要性。方法回顾性分析2003至2007年间天津医科大学附属肿瘤医院收治的131例行胃癌根治术（D2或D2＋）并同时加行第14v组淋巴结清扫的胃癌患者的临床病理资料,分析影响第14v组淋巴结转移的临床病理因素以及第14v组淋巴结转移与预后的关系。结果131例患者中24例（18．3％）有第14v组淋巴结转移。原发灶部位、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结分期、TNM分期、第1、6、8a组淋巴结转移与第14v组淋巴结转移有关（均P〈0．05）;其中原发灶部位和淋巴结分期是影响第14v组淋巴结转移的独立因素（均P〈0．05）。第14v组淋巴结转移和未转移患者5年生存率分别为8．3％和37．8％,差异有统计学意义（P〈0．01）。多因素预后分析证实。第14v组淋巴结转移是影响进展期胃癌D：根治术后生存的独立危险因素（P=-0．029,RR=1．807,95％CI：1．064-3．070）。结论对于进展期胃中下部癌．尤其是肿瘤体积较大、浆膜受侵犯、第6组淋巴结可疑转移的患者,第14v组淋巴结清扫是必要可行的。     

胃下部癌淋巴结转移规律及其临床意义

目的：探讨胃下部癌淋巴结转移的规律及其指导合理清除淋巴结的意义。方法：通过185例D2以上手术切除的转移淋巴结资料，对各站、各组转移淋巴结进行相关性分析。结果：（1）胃下部癌淋巴结转移常分布在第Ⅰ、Ⅱ站各组淋巴站，其中No.6最多，No12-14v各组亦有一定的转移率；（2）第I站各组淋巴结转移后，易发生第Ⅱ站No．7及No.8a淋巴结转移；（3）第Ⅱ、Ⅲ站中存在两个中间淋巴结群，一个由No.1、No.7及No.9组成，另一个由No.8a及No.12组成。No3、No.4d、No.6及No.4d可分别预测No.8a、12群及No.1、7、9群转移；（4）跳跃转移占10．3％，其中超越第Ⅱ站4例。结论：（1）胃下部癌根治术应强调扩大清除淋巴结，范围至少达D2，并应注意彻底清除No.6、No.7及No.8a；（2）日本胃癌处理规约第12版规定的胃下部癌D2清除范围欠充分，部分病例需清除No.12-14v；（3）中间淋巴结群No.8a、12群及No.1、7、9群应整体清除，No.3、No.4d、No.6术中活检，预测它们的转移有一定的临床价值：（4）D2清除术的有效性受跳跃转移的干扰。     

腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究

目的探讨腹腔镜下胃癌根治术D2淋巴结清扫的可行性。方法回顾性分析我科2007年1月～2009年3月手术治疗的110例胃癌的临床、病理资料。7例伴有远处转移,1例行腹腔镜下胃局部切除未行D2淋巴结清扫,根据排除标准予以剔除。其余102例行胃癌根治术(D2淋巴结清扫),包括近端胃大部切除+D2清扫术(PG+D2)25例,远端胃大部切除+D2清扫术(DG+D2)60例,全胃切除+D2清扫术(TG+D2)17例。102例根据手术方式分为腹腔镜组38例,开腹组64例。结果腹腔镜组清扫淋巴结数目(22.2±9.9个)与开腹组(23.4±9.4个)比较,差异无显著性(t=-0.651,P=0.514)。三种术式腹腔镜组清扫淋巴结数目与开腹组比较[PG+D2:19.4±7.3(n=8)vs21.2±8.5(n=17);DG+D2:20.9±10.8(n=22)vs22.2±8.0(n=38);TG+D2:28.3±7.5(n=8)vs32.8±12.1(n=9)],差异均无显著性(t=-0.517,-0.526,-0.913;P=0.610,0.601,0.375)。结论腹腔镜下胃癌根治D2淋巴结清扫是可行的,清扫淋巴结数目和开腹手术类似,能够符合肿瘤根治原则。     

进展期远端胃癌D_2根治术No.12b组淋巴结清扫60例分析

目的探讨进展期远端胃癌行D2根治术时No.12b组淋巴结清扫的必要性及可行性,及No.12b组淋巴结转移与临床病理因素的关系。方法回顾性收集60例进展期远端胃癌患者的病例资料,患者行D2或D2+根治术,并均加行No.12b组淋巴结清扫术。分析No.12b组淋巴结转移与临床病理因素的关系。结果全组无手术死亡病例,无严重并发症发生。60例患者中发现12例有No.12b组淋巴结转移,转移率为20.00%。其中BorrmannⅢ、Ⅳ型者No.12b组淋巴结转移率为31.25%(10/32),淋巴结转移N2～3期者为30.30%(10/33),肿瘤浸润T3～4期者为29.73%(11/37),明显高于BorrmannⅠ、Ⅱ型〔7.14%(2/28)〕,N0～1期〔7.41%(2/27)〕及T1～2期者〔4.35%(1/23)〕,P0.05;No.12b组淋巴结转移与肿瘤的大小无关(P0.05)。结论 No.12b组淋巴结清扫术对于进展期胃远端癌是必要且可行的,其远期效果有待大样本的前瞻性研究进一步证实。     

进展期胃癌D2根治术24例的临床研究

目的 总结进展期胃癌D2根治术的经验,评价胃周血管脉络化淋巴结清扫的可行性及安全性.方法 对24例进展期胃癌D2根治术及术后结果进行回顾性研究,总结胃癌D2根治术的手术经验.统计淋巴结清扫数目、手术失血量、术后并发症,评价手术可行性及安全性.结果 24例进展期胃癌患者D2根治术均取得成功,并获得R0切除.所有病例共清扫淋巴结634个,平均26.42个,淋巴结癌转移共206个,转移率为32.49％ (206/634).手术失血量平均为264.58 mL.术后并发症发病率为25％ (6/24),分别为:吻合口出血1例、食管空肠吻合之输入袢空肠端瘘1例、高淀粉酶血症2例、反流性食管炎2例.结论 在熟悉胃周局部解剖,掌握淋巴结清扫技术,遵循解剖层次分离的基础上,进展期胃癌D2根治术是安全可行的.     

胃癌根治术后少见并发症及其防治

手术在胃癌的治疗中占主导地位,根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。胃癌根治性切除的手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部,按临床分期标准清扫胃周围淋巴结,重建消化道。胃周淋巴结清扫以D（dissection）表示,第一站淋巴结未全部清扫者为DO,第一站淋巴结全部清扫为D1,第二站淋巴结完全清扫为D2,第三站淋巴结清扫为D3手术。D1清扫仅适合于某些早期胃癌。     

胃十二指肠动脉入路法在腹腔镜下进展期胃下部癌No.5、No.12a组淋巴结清扫中的应用

目的探讨胃十二指肠动脉入路法在腹腔镜下进展期胃下部癌No.5、No.12a组淋巴结清扫中的安全性和有效性。方法 2017年6月～2018年9月对60例胃下部癌采用胃十二指肠动脉入路法在腹腔镜下清扫No.5、No.12a组淋巴结,沿胃十二指肠动脉表面向上游离,显露胃右血管右侧壁;沿肝总动脉表面向上游离显露胃右血管左侧壁,根部离断胃右血管,完成No.5淋巴结清扫;紧贴门静脉左前壁小心钝性分离其表面淋巴脂肪组织至左、右肝管汇合处;离断十二指肠系膜,游离肝固有动脉表面附着脂肪淋巴组织至左右肝管汇合处,完成No.12a组淋巴结清扫。结果 60例均顺利完成腹腔镜手术,无中转开腹。手术时间(150.6±26.8)min,术中出血量(42.6±16.5)ml。No.5、No.12a淋巴结清扫时间(5.8±3.8)min,淋巴结清扫数目(45.2±6.8)枚。清扫No.5组淋巴结131枚,平均2.2枚/例,其中转移淋巴结数为40枚,淋巴结转移度为30.5%;清扫No.12a组淋巴结252枚,平均4.2枚/例,其中转移淋巴结数为71枚,淋巴结转移度为28.2%。术后进食流食时间(2.6±1.2)d,术后住院时间(10.2±1.6)d。淋巴漏2例,均保守治疗后顺利出院;术后无胆漏、胆囊坏疽、胰漏、出血等并发症,术后30 d内无死亡病例。55例术后随访9～24个月,中位随访时间20个月,1例因冠心病死亡,4例因肿瘤复发或转移死亡, 6例复发转移带瘤生存(4例腹膜后多发淋巴结转移,1例肝转移,1例肺转移),余44例未发现复发或转移。结论采用胃十二指肠动脉入路法腹腔镜下对进展期胃下部癌行No.5、No.12a组淋巴结清扫安全、可行。     

腹腔镜辅助胃癌D2根治性全胃切除术

目的 探讨腹腔镜辅助下D2淋巴结清扫全胃切除术的手术要点.方法根据我院2005年7月至2007年4月期间61例腹腔镜辅助下D2淋巴结清扫全胃切除术患者的临床资料,对腹腔镜辅助下D2淋巴结清扫全胃切除的手术要点进行归纳分析. 结果 本组61例接受腹腔镜辅助下D2淋巴结清扫全胃切除术的患者均无中转开腹,无手术死亡,无严重的手术并发症.手术中应着重遵循以下几点:(1)避免损伤横结肠;(2)避免损伤胰头下缘;(3)先离断胃左静脉,清扫完第7、8a、9、11p组淋巴结后,最后离断胃左动脉;(4)准确无误离断胃右动脉;(5)避免清扫腹腔动脉旁淋巴结时出血;(6)避免分离脾胃韧带时出血;(7)找对间隙,分离贲门及胃底.结论了解进展期腹腔镜辅助胃癌D2淋巴结清扫全胃切除的手术要点,对顺利开展腹腔镜辅助下胃癌D2淋巴结清扫全胃切除术有益.