手术护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写.方法对出院病历中的577份手术护理记录单进行检查分析.结果手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录.结论护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写.     

手术室护理记录单存在的问题分析及对策

目的：探讨手术护理记录单中存在的问题及原因,规范手术护理记录单的书写,提高护理质量。方法选取我院1665份手术室护理记录单,以护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准进行检查。结果检查出不合格护理记录单63份,将存在的问题进行分类总结、分析原因,主要有六类。结论通过对手术室护理记录单中存在问题的原因进行分析,有针对性地采取措施：组织学习医疗法律法规,强化护理工作者的责任心,组织学习书写标准,规范手术室护理记录单的书写,完善护理文件的质控体系,提高书写水平,提高护理记录书写质量。     

手术护理记录单中常见问题及对策

目的分析手术护理记录单在书写中存在的问题,查找原因并及时予以纠正,有效提高护理记录单的书写质量。方法通过对6853份手术室护理文件进行检查,将存在的问题进行分类、分析。并通过加强学习、规范书写、加大检查力度与绩效挂钩等多种方法加以解决。结果共检查6853份。其中病案3000份,运行病历3853份。查出存在问题的手术护理记录单53份,手术物品清点单38份,占所检查护理文件的1.32%。影响手术室护理文件书写质量的主要问题是项目填写不全或空项、记录不及时、代签名、有涂改等问题。结论通过发现问题,不断查找原因,有针对性地采取措施,不断规范护理人员临床医疗护理行为,提高护理记录书写质量。     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

手术护理记录单书写质量影响因素的调查分析

目的分析手术护理记录书写中存在的缺陷及影响因素,指导正确书写。方法对3000份手术护理记录进行检查,并将存在缺陷的记录进行分类总结、分析。结果影响手术护理记录书写质量的主要因素是护理人员认识不足、工作责任心不强、工作量大,记录单设计缺陷,造成书写缺项、涂改、代签名、记录不全等。结论通过护理管理者组织学习、培训,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,改进护理记录单设计,可提高护理记录书写质量。     

手术护理记录单不安全因素及相关法律问题分析与对策

目的探讨手术护理记录单的不安全因素及相关法律责任问题。方法对1126份手术护理记录单中存在不安全因素进行分析。结果196份手术护理记录单存在法律责任问题，其中缺项或记录不全79份，字迹不清或涂改34份，洗手护士未签名12份，代签名23份，手术置入物无记录27份，手术护理记录单与麻醉记录单内容不符21份。结论手术护理记录单具有重要法律凭证作用。护士应加强护理文书书写规范及相应法律知识学习，增强法制观念，提高证据意识，正确、规范、实事求是书写手术护理记录单，才能在保护病人权益的同时，更好地保护自身的合法权益。     

护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写过程中存在的问题,查找原因,规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为：记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训,做好医护有效沟通,加大质量监控,提高自我保护意识,以提高护理记录书写质量,保证护理安全。     

"复写式"手术护理记录单在临床中的应用

目的 探讨"复写式"手术护理记录单在临床应用效果.方法 2011年8月起,采用"复写式"手术记录单进行记录,并将护理记录单延用到术后器械整理及检查病案书写质量.结果 "复写式"手术护理记录单不仅发挥了护理记录的基本功能,在加强术后器械整理、提高病案书写质量也起了很大的作用.结论 "复写式"手术护理记录单,值得在临床推广应用.     

护理文件书写中存在的问题及干预措施

目的分析护理文件书写中存在的问题、原因,采取相应的干预措施,提高书写质量.方法随机抽查住院患者护理记录单320份,检查书写情况.结果护理记录单存在记录不全面,缺项,修改方法不正确,无专科特点,使用医学术语不当,记录不及时,医护记录不相符等.结论对存在的问题分析原因,进行干预,加强护理人员基本功的培训,注重专业知识,法律知识,护理文件书写知识的学习,加大监督检查力度,以规范护理文件书写,提高书写质量.     

护理记录单书写存在的问题分析与对策

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录单书写质量。方法:由护理部对660份出院病历中的护理记录单进行质量评价。结果:护理记录单书写存在的问题依次为栏目漏填、空缺(15%)、护理记录不及时(69.2%)、护理记录缺乏连续性(20%)、医护记录不相符(30%)、护理记录重治疗轻护理措施(30%)、量化内容不具体(20%)。结论:转变护理观念,重视护理人员的法律法规知识、专业知识学习,加强医护沟通,加强护理记录单分层管理,提高护理记录单的书写质量。     

骨科护理文件书写存在的护理缺陷及对策

目的:探讨骨科护理文件书写中存在的护理缺陷,及时提出防范对策,规范护理文件书写方法.方法:对脊柱手外科的230份出院护理文件进行护理缺陷的检查.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项和不完整,相符性差,医嘱单漏签、代签名、盲目执行;执行医嘱时间记录不准确;健康教育单填写不准确或漏填写;手术交接单不完整,有缺项、漏填;护理记录单字迹潦草、签字不清晰,内容缺乏连续性;记录不完整,未体现动态变化,医护记录内容不一致等.结论:护理管理者应加大护理文件的检查和管理力度,不断提高护士长的管理能力,重视护理人员法律和业务素质的培养.加强护理文件书写的重点环节及全程质量监控,以规范护理文件的书写,消除安全隐患.     

危重病人护理记录中的缺陷分析与干预

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合《医疗事故处理条例》等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷。方法:对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要护理缺陷进行统计分析。结果:查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷,护理计划实施及效果评价、护理计划的制定与修改等缺陷。对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度。     

ICU监护记录单的潜在性法律问题及对策

目的分析ICU监护记录单中存在的潜在性法律问题,查找原因,规范护理记录单的书写。方法抽查2008年1月～2010年1月我院ICU份护理记录500份。结果 ICU监护记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录不一致、记录不规范、记录不完整、记录不及时等。结论加强法制观念,提高法律意识;提高业务素质;建立完善质控体系,加强环节控制,加强医护沟通。从而提高ICU护士书写监护记录单的能力,以减少医患事故的发生。     

危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

目的 了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合<医疗事故处理条例>等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷.方法 对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要护理缺陷进行统计分析.结果 查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷,护理计划实施及效果评价、护理计划的制定与修改等缺陷.对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度;弹性排班,合理用人.     

护理记录存在问题与对策

目的分析护理记录中存在的问题，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法检查运行及终末护理病历．对护理记录书写中存在的问题进行分析、总结。结论分析患者护理记录中存在问题的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、病历书写基本规范掌握不透；专业理论水平有待提高；针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

改进剖宫产术后护理记录单记录时间成本的比较

目的:为了寻求一种既符合病历书写规范要求又方便快捷的割宫产末后护理记录方法.方法:将70例剖宫产术后患者的护理记录按不同记录书写方式分为两种,并随机按不同记录方式分为实验组31例和对照组32例,实验组采取表格式产(术)后护理记录单书写护理记录;对照组采取非表格式产后护理记录单书写记录.比较两组在术后首次护理记录及出院小结记录这一时段的平均耗用时间的比较.结果:在不影响表达内容的前提下,实验组书写时间明显短于对照组,两组比较具极显著性差异(P<0.01).结论:使用表格式产后护理记录单能够缩短书写记录的时间,提高工作的效率和质量.     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

重症护理记录单的常见问题及对策

目的:提高重症护理记录单的书写水平。方法:选择ICU住院患者的重症护理记录单共98份,根据相应的法律法规及病历书写规范自设检查表,详细检查分析每份记录单存在的问题。结果:98份重症护理记录单中出现的常见问题有书写缺陷(40例,占40.82%)、内容缺陷(38例,占38.78%)及记录时间缺陷(20例,占20.41%)。结论:加强重症护理记录单书写专业培训,提高护士的法律意识,是提高护理记录单书写质量的关键。     

护理记录单中常见问题原因分析及对策

目的规范护理记录单的书写,提高护理记录单的书写质量,减少因护理记录单的书写不当而造成的医患纠纷。方法对2008年1月-6月的护理记录单抽查中发现的问题进行分析,并将出现的问题及时反馈给科室,督促改进。结果护理记录单的缺陷原因主要与目前没有统一的标准,护理人员素质参差不齐,护理人员编制不足及法律意识不强等有关。结论护理人员只有提高法律意识,注重护理记录单的书写规范,不断加强学习和培训,严格书写质控,保证护理记录的质量,才能减少医患纠纷。