二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策

目的提高危重电子护理文书质量。方法设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析。结果找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%。结论加强培训;认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量。     

妇产科病历缺陷分析及防范对策

目的 分析妇产科病历书写缺陷的原因并探讨防范对策。方法 对2012年1月~2013年3月间我院妇产科收治的836例患者病历进行分析,包括缺项与漏项、连贯性、及时性、真实性、重点突出与否、记录与医嘱是否吻合和医护记录是否一致,并针对性提出对策。结果 共有257份病历存在缺陷,缺项与漏项、缺乏连贯性、缺乏及时性、缺乏真实性、重点不突出,记录与医嘱不吻合和医护记录不一致各占48.6%、17.9%、16.7%、6.6%、6.2%和3.9%。结论 应增强医护人员法律意识并要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

住院护理记录潜在的医疗纠纷隐患及防范

分析"医院管理年"调查300份住院病历中护理记录潜在的医疗纠纷隐患及防范措施,认为加强护士业务学习、技能培训,增进医护沟通,确保医护记录一致,提高护理记录的书写质量,是实现"医院管理年"活动目标的重要环节.     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

提高骨科护理文书质量的有效途径探析

目的探讨和分析骨科护理文书的常见缺陷,并探寻提高护理文书质量的有效途径。从而提高骨科护理文书的质量与水平。方法选取本院骨科自2012年6月-2013年5月的病历一共750份。参照相关的规定与标准,对护理文书缺陷进行调查和分析。结果750份护理文书中,总合格份数为712份,合格率为94．9％,缺陷率为5．1％。存在护理缺陷的记录中,资料不完整、内容不全、漏记、少记等共197份,占26．27％。其次是记录简单,内容空洞贫乏。有错字现象,占到18．13％,同时还存在着字迹不够清晰,存在涂改现象、没有使用医学、护理专业术语、医疗记录和护理记录不一致和出院健康指导缺少针对性等现象。结论应当加强护理人员的法制观念．规范护理文书的书写,通过“三基三严”训练。加强医护间交流与沟通,同时,要强化护理文书质量控制的检查与监督,从而确保护理文书的书写质量于水平。     

180份护理文书中存在的问题及对策

目的提高护理文书的质量,以保证各种护理文书的真实性和科学性,避免发生护理纠纷。方法自2010年起通过对在院及出院病历文书的检查,对查出的问题及其原因进行分析、整改。针对查出的问题进行分析指导,组织护士学习并掌握护理文书书写规范;加强护理文书的检查力度,对护理文书中存在的各项问题,及时准确地反馈给护士,督促其改进。结果有效地提高了护理文书的总体质量,基本达到护理文书的书写规范要求。结论增强法制观念,提高护理人员自我保护意识,保证护理文书书写规范,加强医护沟通,保证医护记录的一致性,达到保护护患双方利益的目的。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

临床护理中护患沟通技巧的应用与效果

目的在临床护理中实施护患沟通,提高护士的业务水平,防止护患纠纷的发生。方法对护理人员进行护患沟通技巧的培训,一年后采用问卷调查法,向医生发放问卷70份,内容为护士的沟通技巧知识掌握情况评价,收回有效问卷70份;向患者及家属发放问卷100份,内容为对护士护理服务的满意度,收回有效问卷98份;并与开展＂优质护理服务工程＂前的2009年各项指标进行对比。结果护士的沟通技巧知识掌握率由2009年的66.7%提高到2010年的95.7%;患者及家属对护理人员的满意度由2009年的74.5%提高到2010年的96.9%;护患纠纷由2009年的5例下降到2010年的1例,下降80%,比较差异具有统计学意义（P〈0.05）。结论良好有效的护患沟通能保证护理措施的有效实施,促进患者疾病的康复,提高护理质量。     

Mobile computing and the quality of home care nursing practice

We investigated the effects of the introduction of mobile computing on the quality of home care nursing practice in Québec. The software, which structured and organized the nursing activities in patients' homes, was installed sequentially in nine community health centres. The completeness of the nursing notes was compared in 77 paper records (pre-implementation) and 73 electronic records (post-implementation). Overall, the introduction of the software was associated with an improvement in the completeness of the nursing notes. All 137 nurse users were asked to complete a structured questionnaire. A total of 101 completed questionnaires were returned (74% response rate). Overall, the nurses reported a very high level of satisfaction with the quality of clinical information collected. A total of 57 semi-structured interviews were conducted and most nurses believed that the new software represented a user-friendly tool with a clear and understandable structure. A postal questionnaire was sent to approximately 1240 patients. A total of 223 patients returned the questionnaire (approximately 18% response rate). Overall, patients felt that the use of mobile computing during home visits allowed nurses to manage their health condition better and, hence, provide superior care services. The use of mobile computing had positive and significant effects on the quality of care provided by home nurses.     

The technological mediation of the nursing-medical boundary

Norwegian medical emergency communication (AMK) centres are staffed by nurses, who administer requests for ambulance services or access to a doctor. The central position of nurses and the fact that they communicate with doctors by telephone and radio, make this a setting where the doctor-nurse relationship is highly visible. A two-year study of AMK centres showed that much of the work of these centres proceeds quite independently of doctors, as nurses function as competent suppliers of advice or 'medical oracles'. The doctor-designed Index for Medical Emergency Assistance is deficient as a tool for guiding nurses' decisions, since it fails to take account of the dynamics of real nursing practice, which is based on experiential knowledge, support from colleagues and collective learning. Data on nursing work in the AMK centres suggest that these nurses have more influence and autonomy in the nurse-doctor interaction than most past studies have indicated.     

分层次管理对ICU护理质量及护士职业疲惫感的影响

目的探讨分层次管理模式对重症监护病房（ICU）护理质量及护士职业疲惫感的影响。 方法2014年10月-2015年10月对医院ICU护士应用分层次模式实施管理,具体措施包括实施分级分层管理,实行APN排班制度等,并对实施前后ICU护士护理质量及职业疲惫感进行比较。结果实施后ICU基础护理、专科护理、危险患者管理、护理记录、病房环境/安全、急救药品/器械及总护理质量评分显著高于实施前（P<0.05）,而ICU护士情绪衰竭、工作冷漠感、低成就感、职业疲惫感总分和SAS、SDS评分显著低于实施前（P<0.05）。     

Auditorship and errors: emphasis on nursing records

This study examines 34 procedure billing reports collected at health care facilities that participated in SIA-SIH/SUS activities in Rio Branco--Acre in 1994/1995. It aims at identifying and analyzing any errors found in the procedure notes. This study also used sub-categories which were defined through content similarity. A total of 491 errors were found in the procedure billing reports. This represents an average of 14.4% of errors per procedure billing report. When the procedure billing reports were analyzed using 8 criteria, 198 (40.6%) administrative errors, 121 (24.6%) doctors errors, 99 (20.2%) nurses errors, and 51 (10.2%) accounting errors were detected. When the nurses' errors were further examined, it was detected that 34 (34.3%) were due to nurses notes and 15 (15.1%) as a result of erroneous medication administration. It was concluded that nursing staff is not following the standard note taking procedures. This places not only the patients at risk but also health care professionals and health care facilities which are responsible for patient care.     

提高护理记录书写质量的体会

目的:为了完善护理记录,提高护理记录的书写质量.方法:随机抽取2004年5月至2005年5月病历600份,其中培训前、后各300份,检查分析病历存在的问题.培训学习内容为有关卫生的法律法规,护理常规、病历书写规范.结果:检查培训后护理记录书写质量明显提高.存在的问题明显低于培训学习前(P＜0.05.结论:通过培训学习,增强了护理人员的法律意识,提高护理人员专业技能和循证护理的能力.规范护理记录的书写,严格质量控制,护理记录书写质量明显提高.     

电子分诊叫号系统在急诊分诊中的应用

目的为了改善医院急诊科的就医环境,提高急诊护士的分诊工作效率和病人的满意度。方法在急诊科应用电子分诊叫号系统为急诊护士分诊病人提供帮助。结果使急诊病人候诊秩序得到改善,实现了在挂号时设置专科的诊别状态,将病人的分诊等级、隶属专科资料信息对应到相应的诊室,这样可以在诊室由专科医生直接呼叫病人就诊,又可以在分诊台护士呼叫病人就诊,同时还在候诊区域设置大的显示屏幕显示候诊病人数、播放背景音乐,急诊病人在候诊时能一目了然、舒缓情绪。结论改变了原有的急诊分诊工作模式,减轻了护士工作压力,提高了护理工作效率及质量,提高了医院的服务质量,缩短了急诊病人的候诊时间,改善了就诊环境及就诊秩序,提高了病人满意度,受到医、护、患三方的欢迎。     

医护同组提高肝胆外科护理质量

目的探讨医护同组责任制管理模式对肝胆外科护理质量的影响。方法将2015年1月—2017年6月肝胆外科90例住院患者按不同时间段采取不同护理模式分为对照组（常规模式）与观察组（医护同组责任制管理模式）,对比两种模式应用效果。结果观察组SAS评分、SDS评分均较对照组有所改善（P<0.05）;观察组患者下床时间、进食、排气、住院时间均少于对照组（P<0.05）;观察组不良反应发生率小于对照组（P<0.05）;观察组病区管理、服务态度、护士工作能力、护士形象、健康教育评分高于对照组（P＜0.05）;观察组干预后患者社会生活、精力、情感反应、睡眠评分低于对照组（P＜0.05）;患者、护士、医生的满意度观察组高于对照组（P<0.05）。结论医护同组责任制管理模式提高了肝胆外科护理质量,激发了护理人员工作积极性,提高了医护患多方满意度,具有较好的临床应用价值。