提高医院护理记录书写质量问题探讨

2003年7月,我院按照自治区《卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知》(以下简称《通知》)要求,在全院开始规范护理记录工作。近一年来,我们对全院的护理记录工作进行了多次的抽查。现将抽查出的问题,产生的原因分析,以及提高医院病历书写质量的对策陈述如下,供大家共同研究和探讨。     

加强管理 提高骨科护理记录书写质量

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分之一。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料,一旦发生医疗纠纷,护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。为了应对护理文书质量管理带来的挑战,减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷,提高科室护理记录书写质量。     

影响护理记录书写质量的原因分析及对策

护理记录是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录,是一具体文书,临床护理工作中通过规范的护理记录,达到预防护理原因所致医疗事故的发生,保护整体护理实施的效果,体现了护理工作及记录的及时性,客观性,真实性,准确性,完整性。影响护理记录质量因素方方面面,但最主要因素与护士长的质量控制要求有直接关系。     

加强护理记录书写提高护理质量

《医疗事故处理条例》及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》,对医疗市场提出了更高的要求。强化护士法制观念,提高护士整体素质,是保证护理记录质量的关键。护理人员应加强专业学习,树立法制观念;规范护理行为,严格执行护理记录原则。本文就在临床护理工作中如何提高护理记录内涵这一问题进行简述。     

浅谈如何提高书写护理记录质量

为了适应新形势下护理质量管理要求,强化护理人员高度认识护理记录的重要性,我们依据病历书写规范[1],不断从实践中总结经验,纠正不正确的思想观念、书写内容,从中得到几点启示,使护理病历质量不断提高,现报告如下。     

提高护理记录书写质量的细节管理

目的探讨提高护士书写护理记录质量的细节管理。方法随机抽查2008年2月—2009年6月住院患者护理记录200份,分别记录其缺陷。结果2009年护理记录中的缺陷率较2008年显著降低。结论通过规范化的培训,重视环节质量、终末质量和重视护理记录质量的持续改进,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护、护护沟通,可最大限度地减少护理记录缺陷,提高护理质量。     

护理记录书写技巧的探讨

护理记录作为重要的法律证据资料,现已得到广大护理人员的共识。但由于目前国内尚无统一、规范的书写模式,大部分护士在所接受的临床护理教育中未能获得系统、规范的培训。在临床实践中,护理记录书写仍依赖于经验性记录,因此,护理记录书写质量参差不齐。笔者总结3年的书写经验,逐步摸索出一套护理记录书写技巧并取得了较好的效果。现介绍如下。1建立护理记录模式1.1首次护理记录(新入院患者)模式[1]可采用SOA IE公式。S-主诉,O-客观资料,A-评估(心理、社会等),I-措施,E-评价完成。如1例急性会厌炎患者的入院记录可从以下几个方面进行描…     

程序化规范化护理记录书写探讨

2002年国务院颁发的<医疗事故处理条例>出台后,护理记录作为医疗纠纷鉴定的重要文件,在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用.但由于受过去书写习惯的影响,造成护理记录书写存在一些明显的缺陷,有的甚至是严重的缺陷.这些缺陷有可能导致对举证倒置的不利影响.为扭转这种不利的局面,解决书写中存在的问题,我们对书写的内容制定了程序化、规范化的统一标准,这些标准在短期内改变了我院护理人员过去在书写内容上的习惯和不足,增强了书写中的法律意识,符合了新形式下护理记录作为医疗纠纷诉讼中的证据属性的要求.现介绍如下.     

提高出院记录书写质量的措施

目的提高出院记录书写质量。方法对照《广东省病历书写规范》的要求检查某院的终末病案。结果出院记录中存在常见的问题有复制造成的错误、前后内容不一致,记录过于简单、过于繁琐等。结论为适应新形势的发展,必须提高出院记录书写质量,推广实施有个性化的出院记录。     

提高护理记录书写质量防范护理纠纷发生

目的探讨提高护理记录书写质量与防范护理纠纷发生的关系。方法分析提高护理记录书写质量应具备的条件及存在的问题,对防范护理纠纷的作用。结果通过提高护理人员的自身素质及自我保护意识,记录时客观真实、及时准确,护理记录书写质量才能不断提高。结论提高护理记录书写质量,能有效防范护理纠纷发生。     

对临床护理记录书写进行质量控制的探讨

护理记录是病历的重要组成部分,它记载了患者在住院期间接受医疗护理的全过程,不仅是检查衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。如果护理记录内容不认真,出现漏记、错记等,均可导致误诊、误治及医疗纠纷。为了使护理记录书写规范,体现客观、真实、准确、完整的特点,对我科护理记录书写质量进行了书写环节质量控制。具体做法如下。     

护理记录书写存在的问题与对策

目的通过积极采取一系列措施来提高护理病历书写质量。方法从2006年11月至2009年11月的存档病历及在架病历中抽样检查,查出问题经过汇总、分析,再把问题反馈与护士长,质控员;加强专业思想学习及业务知识学习。结果护理病历书写质量在以往的基础上有较大的提高。结论只有护士明确了职业责任感,护理队伍整体素质提高,才能保证护理记录的内涵质量。     

护理记录书写质量缺陷的原因分析及对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的重要的法律依据。笔者在近4年多来对我科室护理文件的检查以及在季度交叉护理文件检查中发现，我院护理人员在护理记录书写过程中存在诸多缺陷，本文就缺陷的原因进行分析探讨。     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

应用PDCA循环,加强护理记录书写质量管理

目的 加强护理记录书写质量管理,提高护理记录书写质量.方法 通过对我科的护理记录进行分析,在此基础上将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中.结果 与结论 笔者认为将PDCA循环运用到护理记录书写质量管理中,通过检查发现问题、分析原因、制定计划和标准,实现环节质量和终末质量的有机结合,能促进护理记录书写质量的不断提高.     

实施三级质量控制提高护理记录书写质量

目的探讨三级质量控制,提高护理记录质量的有效方法。方法采用三级质量控制和环节质量检查,对护理记录进行全程管理。结果通过完善三级质量管理,护理记录缺陷明显减少,护理记录书写质量得到提高。结论三级质量控制应用于护理记录质量管理,加强了护理记录的环节管理,提高了护理记录书写质量。     

儿科一般护理记录的书写规范

随着医学模式的转变由功能制护理转向整体化护理,以及以人为本的人性化服务和《医疗事故处理条例》的出台,对临床护理工作给予了史无前例的冲击,我们身在一线的护理工作者在不断思考,不断探寻。怎样才能与日俱增做好我们的护理工作,书写出规范的儿科护理记录,防止举证倒置带给我们的不良后果。