妇产科病历书写存在的问题与对策

目的:探讨妇产科病历书写存在的一些常见问题,并提出提高病历书写质量的对策。方法:随机选取2012年5月~2013年3月在浙江省江山市妇幼保健院存档的妇产科病历共200份,由经验丰富的护理人员进行检查,病历内容包括妇产科体温单、医嘱执行、产前记录、产程图、产时记录、产后护理记录单等。结果:通过对这200分妇产科病历书写存在的一些问题进行分析,发现存在着体温单记录有误,医嘱执行不到位,产前记录有误,产程图记录不详细或混淆,产时记录出错,产后护理记录单出错等问题。结论:根据结果显示,妇产科病历书写仍旧存在比较多的问题,可见书写人员对于《病历书写规范》的了解程度不足,因此医院的相关质量检测人员应将重点目标转移在该点上,使病历书写更加规范。     

医嘱单中存在问题的调查与分析

目的：探讨医嘱单书写中存在问题，规范医嘱单书写。方法：对照医嘱单书写标准，对2771份归档病历进行检查分析。结果：医嘱单存在问题的病历共有1092份，占检查病历总数的39．4％。结论：由于医嘱单书写不规范，给护理人员执行带来一定难度，同时也给医疗安全带来潜在的隐患，严重影响医疗质量。     

浅谈中医护理文书书写质量的管理体会

目的针对我院护理文书书写存在问题,探讨对策,加强管理,提高书写质量。方法随机抽取我院各科临床运行病历240份,根据护理文书书写要求,分别对体温单、医嘱单、首次入院评估单、一般护理记录单、危重病患者护理记录单、手术护理记录单等进行检查,及时发现总结问题所在。结果各项护理文书书写符合规范要求的188份,其余52份存在不同的问题。结论提高中医护理文书书写质量,关键是增强护士的法律意识,抓好质量控制环节,提出防范措施,督导改进。     

基层医院护理文书记录常见缺陷及对策

目的：为加强住院病历环节质量管理，减少护理文书中存在问题，提高护士书写护理文书的能力，规避医疗风险。方法：护理部自2005年1月-2006年12月抽查各病区住院病历共计960份，由专人进行质量检查分析。结果：护理文书中存在较多问题，包括：护理记录的真实性、及时性缺陷，专科护理水平低下，病情变化缺乏连续动态的记录，体温单绘制不完整，对用药医嘱执行不规范。结论：加强环节管理，对提高护理文书的质量和法律效力起着重要的作用。     

长期输液执行单存在的缺陷及对策

为适应2002年4月国务院颁发的《医疗事故处理条例》中一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，必须承担举证责任，即举证责任倒置的要求，根据江苏省卫生厅2002年10月编印的《病历书写规范》中的具体要求，我院设计了长期医嘱执行单（粘贴式），并于2003年6月正式启用，并作为客观资料随病历归档。但在实际工作中长期医嘱执行单存在许多缺陷，这些缺陷不但增加了医患纠纷，降低了病人对医院的信任，而且，存在着一定的法律隐患，为杜绝存在问题，我院对存在缺陷进行了持续改进，不断提高了长期医嘱执行单的质量，笔者对2005年1月-2006年12月2年来长期医嘱静脉输液执行单存在的问题进行了统计归纳和分析，并对改进措施进行了总结，现报告如下：     

妇产科病历质量管理存在的问题与对策

目的:分析妇产科病历中常见问题出现的原因,讨论针对此类问题的管理策略,以提升病历质量管理。方法:于2017年8月～2018年8月随机抽取医院妇产科存档的病例310份,病历包涵产妇体温单、产前与产时记录、产程图及护理和医嘱执行等。指派专业医务人员对这310份病历进行详细的检查。结果:检查发现,问题出现主要集中在产妇体温单、产前与产时记录不详细,医嘱执行力度不够、产后护理记录单也存在错误等方面。结论:产妇科病历中常见的问题较多,分析问题出现的原因,与医务人员没有掌握相关规范、整体素质较低、理论知识不足、管理落后等原因有关。所以,需要结合医院妇产科医护人员的实际情况,加强各方面的管理,对医护人员进行系统的培训,构建科学的病历质量考核体系,规范病历管理措施,使病历书写内容合理化、简单化。     

开展品管圈活动提高护理病历书写质量的效果

探讨品管圈活动对提高护理运行病历书写质量的效果。成立品管圈小组,对护理运行病历存在的问题进行原因分析,并确定目标,采用思维导图对护理人员进行培训与考核,实行分层和分班质控,规范护理病历书写和医嘱两大模板4项措施,提高了护理运行病历书写质量。     

肛肠科护理病历中存在的问题与管理对策

护理病历是记录护理工作过程的重要资料,内容包括了患者疾病发生、发展、转归的全过程,以及各时期对应的护理干预情况。护理病历不但能够为护理工作、教学、管理提供参考,同时也是重要的法律依据。目前肛肠科护理病历中存在的问题较多,包括体温单绘制、临时医嘱执行记录、首次护理评估记录、护理书写等,这些问题直接影响护理病历的质量及真实性,可能会导致医患纠纷的发生。文章对这些问题进行了总结分析,并提出了管理对策。     

护理文件书写中存在的问题与对策

目的 统计我院归档病历中护理文件书写缺陷分析,找出原因,提出对策.方法 随机抽取我院2011 年度归档病历3400 份中的护理文件(包含体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等)进行分析.结果 检查中发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏填、漏记、记录不准确、不规范、缺签名、有刮痕、涂改等现象.结论 责任心不强、法律法制意识淡薄、业务知识较低等是书写缺陷的主要原因,应加强法制观念,业务知识培训,提高护理人员的综合业务素质,加强职业道德教育,加强责任心,规范护理文件书写是确保护理文件书写质量的重要环节.     

护理电子病历记录中的问题总结及对策

目的:分析探讨使用护理电子病历系统书写护理病历存在的问题,对问题进行统计分析,加强管理,提高护理病历质量。方法:调查我院使用护理电子病历后,运行及质控时发现的问题。结论:护理电子病历系统的应用,护士书写病历的时间减少,护理病历整体质量和书写效率提高,对提高临床护理质量有积极作用,同时要加强监管和质控力度。     

加强护理文书书写质量管理 提高普外科护理质量

目的:分析加强护理文书书写质量管理,探讨其对提高普外科护理质量的价值。方法:医院普外科从2017年1月开始加强护理文书书写质量管理,实施前的2016年随机选择500例患者设为对照组,实施后的2017年随机选择500例患者设为观察组。统计两组患者的护理文书书写质量情况,记录两组患者的护理不良事件与护理差错发生率。结果:观察组患者的护理文书质量,在体温单、医嘱单、健康教育单、护理记录单等方面的评分,均高于对照组(P0.05)。观察组患者护理不良事件与护理差错发生率,均显著低于对照组(P0.05)。结论:在普外科护理管理中加强护理文书书写质量管理,一方面可以提高体温单、医嘱单、健康教育单、护理记录单等书写质量,另一方面可以明显减少护理不良事件与护理差错发生。     

护理文件书写质量中的问题分析及对策

护理文件包括三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、入院告知书,入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用。     

护理病历书写存在的缺陷与管理对策

目的：为了提高护理病历书写质量,保证护理记录书写的科学性、真实性,完整性提出管理措施,以防范医疗纠纷的发生。方法：对2006年4月——2009年5月出院归档病历进行终末质量评比。结果：加强护理病历书写质量的整改,提高认识护理记录书写的重要性,杜绝护理病历书写缺陷,以提高护理病历书写质量。     

持续质量改进在ICU护理记录书写中的运用

目的：探讨持续质量改进在ICU护理记录中的运用。方法：通过自查2003年1月-2005年1月本科存档的病历护理书写，找到书写问题进行分析、实施、整改、措施、切实执行解决问题。结果：经过2年的持续质量改进法律意识明显增强，护理书写问题的病历份数减少，护理问题项减少，护理书写合格率达100％。结论：持续质量改进有效的提高了ICU护理记录书写质量，以适应举证倒置的需要，满足人们增长的健康的需求。     

浅谈中医病历医嘱的写法

随着各地中医医院和中医病房的建立,对中医病历的书写日趋规范化,能突出地反映中医学的特点。但是目前中医住院病历的医嘱内容仍然存在着十分迫切的问题。据我们了解目前各单位中医医嘱的内容大同小异,均未能突出中医特色。为了提高医疗护理质量,促进中医事业的发展,谈谈我们对中医病历医嘱内容的看法。     

中医病历医嘱新探讨

随着中医医院和中医病房的建立，中医病历的书写越来越重要。但是目前中医住院病历的医嘱内容却存在着明显的缺陷，成为一个十分迫切的问题。据了解，目前各单位中医医嘱的内容大同小异，均未能突出中医特色。为了提高医疗护理质量，促进中医事业的发展，有必要对中医病历医嘱内容进行探讨。     

思维导图在妇科运行病历书写与质量控制中的应用

目的:探讨思维导图在妇科运行病历书写与质量控制中的应用,分析其实施效果。方法:医院于2017年7月起从体温单、医嘱单、护理记录单和特殊事件记录单4个方面切入,自行设计条理清晰的思维导图。2017年7～12月为实施后,2017年1～6月为实施前,比较实施前后的护理效果。结果:实施后的病历书写评分,显著高于实施前(P0.05)。实施后的护理病历书写不规范例次,显著低于实施前(P0.05)。结论:思维导图具有条理清晰及层次分明的特点,其在妇科中运用有着较好的效果,不仅有效提高了书写能力,同时也使得书写质量得到有效改善。     

新入科护士护理文书书写中的缺陷分析与对策

目的：提高新入科护士护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对归档病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;通过学习,提高新入科护士素质,增强新入科护士法律意识;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题及时反馈,加强医、护、患沟通。结果：有效地提高了新入科护士护理文书的书写质量,达到了书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,提高了护理文书书写质量,确保了护理安全和护理质量     

新入科护士护理文书书写中的缺陷分析与对策

目的:提高新入科护士护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性.方法:通过对归档病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;通过学习,提高新入科护士素质,增强新入科护士法律意识;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题及时反馈,加强医、护、患沟通.结果:有效地提高了新入科护士护理文书的书写质量,达到了书写规范要求.结论:通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,提高了护理文书书写质量,确保了护理安全和护理质量     

病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用

目的:探讨病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用。方法:选取2017年1～8月医院产房患者124例作为对照组,对照组未应用病历互查质控法;选取2017年9月～2018年4月医院产房患者124例作为观察组,观察组应用病历互查质控法,比较两组患者的病历书写缺陷率及满意度。结果:对照组体温单、医嘱单、产前记录、产程图、产时记录、婴儿记录单各项目缺陷率高于观察组(P0.05);对照组的护理满意度低于观察组,观察组的护理满意度明显高于对照组(P0.05),观察组的基本满意人数与对照组之间无明显差异(P0.05)。结论:在医院产房护理病历质量管理过程当中,病历互查质控法效果理想,提高患者的满意度,降低护理病历书写缺陷率。