护理文书书写中的隐患及防范措施

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。为了解护理文书的书写质量，从2004年7月-11月抽查现有急危重病人护理病历500份．进行找隐患、寻对策，提高了护士的书写水平、业务素质和法律意识，使护理文书真正起到举证作用。     

共同参与模式在书写放射治疗护理文书中的应用

目的 探讨提高放射治疗护理文书书写质量的方法。方法 抽查在院患者病历和检查出院患者护理文书,找出问题,分析原因并进行总结,并组织放射治疗护理文书书写规范的讲课和培训,使所有护士在掌握放射治疗护理文书书写规范和技巧的基础上,学会病历质检方法。结果 放射治疗护理文书的书写质量得到了很大程度的提高,基本达到书写规范要求。结论 通过对所有在职护士的业务培训和病历质检共同参与意识的培养,有效减少了放射治疗护理文书书写中容易出现的缺陷和失误。     

开展护理记录质量评比 规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外，体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单），均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中，医疗病案记录是重要的法律依据，而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是患者有权利复印的客观病历资料^[2]，其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写，提高护理记录书写质量，科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比，以提高护理记录书写质量。     

中医护理记录单书写缺陷及对策

护理记录单是病历资料的重要组成部分,是护士对护理对象所进行的一系列活动的真实反映,也是医疗纠纷发生时的直接证据。护理记录单具有“四性”,即客观真实性、连续完整性、准确及时性、规范统一性。如果护理记录失去了真实性和完整性,一旦出现医疗纠纷,势必造成举证困难甚至举证失败,给医院和个人造成不必要的损失。如何提高护理记录单的书写质量是护理管理者面临的重要课题。为此,护理部每日派专门负责护理文书质量考核成员对护理单进行检查,针对存在的问题采取相应对策,实现持续改进,使护理文书书写质量逐年提高。     

开展品管圈活动 降低电子护理文书缺陷

目的降低电子病历护理文书书写缺陷。方法通过开展品质管理圈活动分析导致电子病历护理文书书写缺陷的原因,通过筛选找出主要原因并进行改进。结果电子病历护理文书书写缺陷减少82.2%,95分以上护理文书由96%提高至100%。培养了护理人员发现问题解决问题的能力,增加了护理人员的责任心和自信心,提高了团队凝聚力。结论品管圈活动提高了护理质量,提高了护理人员的专业水平。     

护理文书书写质控实践与体会

目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策。方法通过随机抽查我院2010年8月～2011年5月住院、出院、已归档的300份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写缺陷由活动前的29.25件/周减少到18.25件/周,通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进。结论护理文书书写质量高低与护士的整体素质高低、责任心大小、法律意识高低、质控力度大小有直接关系。     

品管圈活动在提高护理表格书写之完整性中的应用

目的探讨开展品管圈活动在提高护理表格书写之完整性中的应用效果。方法成立活动小组,选定活动主题,对我科护理文书书写现状进行调查,制定流程图,收集资料,分析护理表格书写不完整及不正确的原因,制定整改措施并组织实施应用。结果经实验组与对照组的数据表明护理表格书写完整、正确性由整改前120处错误下降至整改后46次错误。结论品管圈活动在提高护理表格书写之完整性中效果显著。     

护理文书质量透视护士专业素养

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料。主要包括：体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）等。《病历书写基本规范》是护理文书书写的指南,其中明确规定护理文书书写记录内容要客观、真实、准确、及时、完整,亦即文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。护理记录是护理文书的重要组成部分,它是患者病情动态和护理工作的记载,     

品管圈活动在提高护理文书书写合格率的应用

目的探讨品管圈(quality control circle,QCC)活动在提高CCU病区护理文书书写合格率中的应用与效果。方法运用QCC管理模式对临床护理文书书写合格率偏低的原因进行现状调查、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查、巩固措施、总结。对照《护理文书书写规范》将科室2013年12月1日~2013年12月31日共54份护理病历进行查阅,记录护理病历中存在的问题,对发现的问题进行原因分析,针对原因制定了相应的对策并予以实施。结果应用QCC管理4个月,临床护理文书书写每份病历的缺陷率由活动前的1.52降到活动后的0.60,差异有统计学意义(p<0.01)。结论开展QCC活动不仅提高护理文书书写合格率,同时还提高了护士的团队精神和质量管理能力。     

护理记录缺陷的管理干预

护理记录是病人住院期间,护士运用护理程序及遵医嘱对病人实施整体护理全过程的真实记录[1].它是护理人员通过病情观察、治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料,并对其进行归纳、分析、整理形成的护理活动记录的行为.护理病历书写是整个病历书写的重要组成部分.它不仅记录了病人的健康状况,还记录了护理人员的护理活动行为,也是评价护理质量和是否为病人提供连续性护理的依据.随着医患双方自我保护意识和法律意识的不断提高,护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据,它的重要性已经越来越显现出来[2].     

180份护理文书中存在的问题及对策

目的提高护理文书的质量,以保证各种护理文书的真实性和科学性,避免发生护理纠纷。方法自2010年起通过对在院及出院病历文书的检查,对查出的问题及其原因进行分析、整改。针对查出的问题进行分析指导,组织护士学习并掌握护理文书书写规范;加强护理文书的检查力度,对护理文书中存在的各项问题,及时准确地反馈给护士,督促其改进。结果有效地提高了护理文书的总体质量,基本达到护理文书的书写规范要求。结论增强法制观念,提高护理人员自我保护意识,保证护理文书书写规范,加强医护沟通,保证医护记录的一致性,达到保护护患双方利益的目的。     

浅谈护理文书的质量管理

护理文书是病例中重要的一部分,而病例又是医疗单位的重要档案,是医疗、教学和科研工作的重要资料,是处理各种医疗纠纷的法律依据,也是一个医院医疗护理质量的主要评价标准之一。所以,护理文书书写质量的好坏,不仅体现医院整体护理水平的高低,更是护士从事临床工作应具备的业务素质。笔者所在医院白2005年以来,在护理部的直接领导下,对护理文书书写的全过程进行了有效管理,使护理文书质量及护理人员素质都有了显著的提高。现将具体做法介绍如下。     

护理文书书写中存在的主要问题与解决对策

目的提高护理文书书写质量,使其客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益。方法通过抽查2005年和2007年各200份住院病历,统计其中存在的问题,并对其原因进行了分析。针对其问题、采取相应的措施,并组织护士学习护理文书书写规范及管理规定,强化其法制观念,提高对护理文书书写的重要性认识,加强护理文书书写质量控制。结果2007年抽查的200份病历与2005年抽查的200份病历对比,护理文书书写存在的问题显著减少。结论采取的措施有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到了书写的标准要求,从而杜绝了护理差错事故的发生,提高了护理工作质量。     

上海市3家三级甲等医院ICU护士执业环境测评分析

目的了解上海市3家三甲医院ICU护士执业环境现状,并分析其影响因素,为改善ICU护士执业环境提供参考。方法 2018年8月,采取便利抽样的方法选择上海市3家三级甲等医院296名ICU护士,采用护士执业环境测评量表对ICU护士的执业环境进行调查,并对其影响因素进行分析。结果 (1)ICU护士执业环境总体评价得分为72.47±19.90,其中"医院的薪酬分配制度合理""护士薪酬在社会各行业所处水平合适""护士工作能够得到社会的认可"等条目评分较低,分别为53.72±26.58、56.08±28.09和57.43±28.59。"工作时可有遵循的标准的规章与流程""医院对新进护士有指导培训计划"和"医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务"等条目评分较高,分别为85.47±21.09、83.36±22.54和82.52±20.39。(2)多元线性回归结果显示,性别、年龄、工作年限、职称及最高学历等均是影响ICV护士执业环境评分的因素(均P0.05)。结论上海市3家三级甲等医院ICU护士执业环境总体评价较低,管理者应建立机制鼓励护士参与决策,同时建立合理的薪酬分配制度,一定程度上提高ICU护士的薪酬待遇,从而构建和谐的护士执业环境,为患者提供更优质的护理服务。     

骨科护理文书质量缺陷分析及管理对策

针对骨科护理文书书写质量中存在的问题进行分析，提出强化护理文书的法律意识教育、严格落实护理规章制度、提高护士的护理风险管理意识及综合素质，使其更具有法律意义，保证“科学性、完整性、及时性和有效性”。同时注意加强护患沟通、规范护理文书书写格式、实施环节监控等以提高护理文书的书写质量。     

护理记录中常出现的问题

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士按照操作规程所执行的护理活动、病人接受护理活动的反映结果,用医学术语表达出来.护理记录应记录客观资料,内容上既要体现病人病情变化及观察,反应情况,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等[1],同时它又是临床护理工作的重要组成部分之一.无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2].我们通过对所书写的护理记录进行分析,发现有必要就护理记录中所出现的问题做进一步的探讨,以达到提高护理质量和增强法律意识的目的.     

表格式护理文书在临床中的应用

目的 比较两种护理文书的书写时间.方法 同一Word文档内容,采用传统式和表格式两种护理记录单,比较采用两种护理记录单的书写时间和护士对护理书写工作的满意度.结果 表格式护理记录单的书写时间为(20.80±14.92)分钟,传统式记录单的书写时间为(24.85±14.41)分钟,二者之间的差异有统计学意义(P＜0.05)；护士对表格式护理记录单的书写满意度为24.28±5.39,对传统护理记录单的书写满意度为22.20±5.25,二者之间的差异有统计学意义(P＜0.05).结论 表格式护理文书可以节约书写时间,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,同时可以提高护士的对护理书写工作的满意度.     

提高护理文书准确性的做法

护理文书主要包括 :体温单、特别护理记录单、医嘱记录单等 ,它集中反映了护理工作质量 ,详细记录患者住院期间治疗、护理及病人的病情演变过程 ,为医生合理治疗疾病 ,了解疾病的变化提供可靠依据 ,也是医疗、教学和科研的重要资料。但从我院近年来病案质量检查中发现 ,护理文书存在不同程度的问题。为提高护理文书书写质量 ,我院采取了一系列措施 ,收到了较好效果。y?　充分认识护理文书质量的意义我院护理部定期组织全院护理人员 ,针对提高护理文书书写质量进行教育 ,使她们充分认识到每项护理文书质量的好坏不仅直接反映了护理技术水平的…     

护理电子病历的研发与实施

目的探讨简化护理文书的管理对策。方法充分利用"军字一号"医院信息系统中网络信息资源开发表格式护理电子文书。结果建立"表格式护理电子文书"系统,并于全院推广应用,减少护士书写时间,提高护理服务质量。结论表格式护理电子文书的研发和应用规范护理文书书写,提高文书质量和书写效果。     

115份转科护理文书缺陷分析与对策

目的分析归档病案中转科病人护理文书存在的缺陷,提高护理病历书写质量,减少因书写不当引起的医疗纠纷.方法通过对2007年5～6月归档病案中转科病人护理文书书写方面存在的缺陷进行分析,找出相关原因,及时整改.结果体温单存在的缺陷共计12次,护理记录单存在的缺陷共计18次,医嘱单存在的缺陷共计4次,首次护理记录单存在的缺陷共计3次.结论提高护理人员的法律意识,不断学习和加强护理病历规范化书写的培训,严格护理质控是提高护理文书质量的保证.