大病医疗保障制度的国际经验及启示

为缓解重大疾病带来的沉重负担,国际上绝大多数发达国家都建立了不同模式的大病医疗保障制度,主要有商业医疗保险主导,国家医疗保险主导,社会医疗保险主导三种基本模式。考虑国际上典型国家的大病保障均以本国医疗保障制度为基础,本研究通过介绍三种模式下典型国家医疗保障体系的历史背景、制度框架等内容,分析其对重大疾病的保障模式与特点,总结各国在降低患者自付费用、控制医保付费水平、提高医疗服务质量和效率的相关经验,进而建议我国在制定大病保障政策时,注意采用综合控费措施,降低患者自付费用;转变医保支付方式,控制医保付费水平;加强运行监管,提高医疗质量和效率。     

浙江——“五环联动”深化省级公立医院价改

正"控"是红线做到"主动控、从严控"把"控总量"放在首位,强化"三个控制",确保医保基金可承受、群众负担总体不增加。一是强化医疗费用不合理增长控制,严格落实控费目标任务,根据国家和省控费要求,确定省级公立医院医疗收入增长控制指标为7%。二是强化医保基金不合理支出控制,全面推行总额预算管理、DRG点数付费等多元复合支付方式改革,确定各统筹区医保基金支出增长控制在10%以内。三是强化患者自理、自费费用控制,严禁通过让患者到特定场所购买药品和医用耗材等"体外循环"手段规避费用管控。     

新医改下职工医保住院费用运行规律分析

目的：为促进医保、医疗、医药协同发展,通过对新医改下山东省职工医保住院费用运行规律分析,提高职工医保综合治理和改革水平。方法：采用描述统计分析,运用Excel2021工具分析费用支出规模、结构、分布等运行规律和发展趋势。结果：住院费用持续增长,主要集中在三级医疗机构。药品费用呈下降趋势,诊疗项目费用占比较大,并逐年增长。个人负担较重,老龄化加快,导致费用支出不断加大。结论：医保基金运行存在潜在风险,需要不断提高抗风险的能力。医疗费用持续上涨,需要建立更加合理的控费机制。住院费用呈现聚集性分布,需要进一步加强对重点医疗机构的管控。医疗费用结构呈现新特点,需要重点加强诊疗项目价格管理。个人负担仍然较重,需要进一步健全完善多层次的医疗保障体系。     

我国卫生总费用筹资的结构性特征与人均可支配收入的比较分析

本文依据我国2003—2015年卫生总费用的基础数据,比较新医改前后卫生总费用筹资的结构性特征与人均可支配收入的变化,分析了新医改前后卫生总费用筹资的总体水平、筹资结构变化的合理性、总体发展趋势的可持续性及其与人均可支配收入的发展变动特征。研究发现,新医改之后我国卫生总费用增长率虽有所下降,但个人卫生支出增长率仍呈上升趋势,政府医疗保障支出的增长对个人卫生支出的替代水平有限,人均个人卫生支出增长率超过城乡居民人均收入增长率,"看病贵"问题仍然非常突出。针对以上问题,本文提出加快公立医院改革,强化医保基金专业化建设,提高医保基金控费能力等建议。     

我国城镇职工基本医疗保险制度改革的特征

为了加速医疗保健体制改革,国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (以下简称《决定》)要求全国在１９９９年完成职工基本医疗保险制度改革 ,提示我国城镇职工医疗保障制度改革进入了攻坚阶段。一、筹资水平确定从根据需要向根据可能转变职工医疗保障制度改革初期 ,医保筹资是根据既往的医疗费用支出确定的 ,实行的是“以支定收”方法 ,体现了根据职工医疗服务需要确定筹资水平的思想 ,确定的费率较高 ,使部分效益不好的企业难以按期足量的缴纳医保基金 ,进而影响医保的参保率和资金到位率。在党的十五大关于社会主义初…     

从相关费用分析看我国的医疗保障状况

医疗保障状况作为衡量一个国家居民医疗服务需求满足程度的指标，是体现人们健康水平的重要内容，而相关费用的分析有助于对医疗保障状况的评价。对观察年间（1993～2002）全国医保基金、卫生总费用、卫生事业费、医疗卫生费、平均工资、GDP、农村医疗保健支出的情况进行统计，结果显示：目前我国的医疗保障的突出问题主要体现在覆盖面狭窄、医疗费用居高不下、政府投入不足、农村医疗保障缺失4个方面。提出了改善我国医疗保障状况的政策和建议。     

跨区域政策性迁移人口医疗保障衔接问题研究:以北京迁雄安新区职工医保筹资与待遇设计为例

目的:解决跨区域政策性人口迁移带来的医疗保障权益损失、保障待遇衔接不顺及基金区域平衡等问题.方法:根据"以支定收"原则进行测算,确定雄安新区职工医保筹资与待遇机制.结果:未来10年,雄安新区医保在"6+2"筹资标准模式下,医疗费用按照北京现行职工标准待遇支出能够可持续运行.结论:跨区域迁移人口可通过"以支定收"测算原则...     

为医保收支平衡提供稳定的环境:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之五

从组合支付方式设计原理出发,利用我国常规统计数据进行论证,发现"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式下,明确设立医疗机构业务收入的总额及按GDP同步增长的增速指标,医疗费用支出可预测、可调控,能确保医保费用支出与筹资基本同步,为医保基金收支平衡提供稳定的环境。另外,由于对每次服务实行定额收费,所以易于与医保给付方式接轨,收支平衡补偿方案容易制定。由此,医疗保障部门担忧的收支失衡问题得以彻底解决。     

大病保险筹资与控费机制改革研究

目的:探索大病保险筹资与控费对策。方法:以中国人寿为个案,分析保险公司开展大病保险业务面临的困局及其原因。结果:一年多的实践表明,在大病保险全面亏损的背景下,无论是筹资还是控费,都急需构建新机制、采取新措施。结论:针对筹资渠道单一、筹资水平偏低情况,有必要从"提高筹资水平、拓宽筹资渠道"着手,构建多元化的筹资动态调节机制;针对医疗费用增速过快的情形,有必要从改革医院产权结构、改革药品流通模式和定价机制、改革付费机制等几个方面出发,控制医疗费用,提高资金使用效率。     

上海市城镇职工基本医疗保险制度控费作用的研究

目的：了解费用总额管理政策下的上海市城镇职工基本医疗保险的费用控制成效及其暴露出的问题。方法：收集并分析2001—2011年间上海市城镇职工基本医疗保险运行的有关数据,在此基础上,利用重要知情人访谈的方法对医保控费成效和存在的问题进行研究。结果：2002年至2011年间,城镇职工医疗费用年均增长11．67％,而代表基金支出的补偿额年均增长11．68％,城镇职工医疗费用的增速明显低于同期的国内生产总值（GDP）增速,其中,上海市城镇职工住院医疗费用和门诊费用的增加均主要来自于服务量的上升,但是,从医保费用和补偿额环比增速明显的周期性波动证明,必须正确认识支付方式在医保控费方面存在的问题和作用的有限性。     

职工基本医疗保险家庭联保模式的国际经验与启示

基于医疗费用风险从个人溢出至家庭的特点,多数国家都在医疗保障制度中融入家庭联保设计,从而实现以家庭作为分散风险单位的目的。德国实行法定社会医疗保险,“社会国”原则和团结互助共济理念影响德国医疗保险制度走向,家庭成员可随参保缴费者加入医保制度,自动免费享受同等的医疗保险待遇,形成了“家庭共同保险模式”。新加坡实行强制性个人医疗储蓄账户制度,儒家文化深刻影响着新加坡“家庭为根”的价值观,新加坡通过扩展个人医疗储蓄账户的功能和范围,形成了医疗保障的“家庭共享账户模式”。家庭联保是医疗保障制度发展的必然要求,同时也受国家医疗保障制度模式的影响。基于家庭联保国际经验和我国医疗保险制度现状,本文认为我国职工基本医保应在取消个人账户的基础上,以家庭为单位参加医疗保险制度,从而促进制度整合、提升家庭抵御疾病风险的能力。     

广西基本医疗保险住院费用支出与待遇保障水平比较研究

目的:分析广西基本医疗保险住院医疗支出和待遇保障基本情况,为广西基本医疗保险基金支出管理提供决策参考。方法:采用广西2017—2019年报数据,分析城镇职工和城乡居民医保住院费用和待遇保障相关指标的变化情况。结果:两保险的次均住院费用差距有所缩小;3年内两保险的住院总费用持续增长,且占医疗总费用比例较高;虽然3年来二者待遇差距有所缩小,但城镇职工医保的住院统筹支付比例和次均补偿费用更高。结论:住院控费效果不明显,两保险待遇仍存在差距,城乡居民医保基金负担较重,应控制住院费用增长,改变城乡居民医保筹资机制,注重医保基金开源节流,遏制过度利用住院服务的行为,提高医保基金使用效率。     

医保控费视角下医疗市场竞争效果研究综述

面对人们日益增长的医疗需求与不平衡、不充分的医疗供给间的矛盾,如何放开医疗市场并控制医疗费用上涨是近年来医改的一个重要方向.文章首先基于医保控费的角度对现有文献进行梳理,分析医疗市场竞争可能的效果及其影响机制.其次探讨发挥医保控费的手段,引导医疗市场开展价格竞争的方式.最后为医保控费提供政策思路,应推进医保支付方式改革...     

英国、新加坡和中国香港全民医保的运行及启示

作为医疗保障制度较为健全的国家和地区,英国、新加坡和中国香港三地的全民医疗保障体系经常成为学术界的研究对象。英国是全民免费医疗的典范,新加坡是政府主导的混合型医疗保障模式的代表,香港则凭借着质优价廉的公立医院服务享誉全球。本文将从卫生筹资的公平性、个人的可负担能力、医疗保障的覆盖模式、卫生筹资的可持续性以及个人责任的承担这五个核心维度来评估三地医疗保障系统的优越性和局限性,以期为我国新时期医疗改革的深化提供借鉴与参考。     

医院控制医保费用的实践探索

国务院《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》提出＂到2011年基本医疗保障全面覆盖城乡居民＂,这标志着全民医保时代的到来。作为医疗控费的主体,医院必须主动适应,积极探索,在提供优质医疗服务的同时,主动控制费用,     

我国基本医疗保障制度整合路径探析——从覆盖人群特征分析

基本医疗保障制度的整合必须考虑覆盖人群的特征及其影响。目前职工医保和居民医保覆盖人群的收入支出水平接近,年龄结构形成互补,相应地两项制度覆盖人群的医疗消费习惯和医疗费用水平较为接近,同时在疾病经济负担上具有互补性。因此,当前我国基本医疗保障制度的整合重点应放在职工医保与居民医保上,同时保持农村居民基本医疗保障制度的独立性,形成城乡并行的基本医疗保障制度体系。在此框架下,要逐步提高农村基本医疗保障制度的筹资水平和保障待遇,实现城乡居民公平享有基本医疗保障制度。     

医疗保险费用支出的经济学分析

随着我国医疗保障制度的建立与完善，医疗保障管理水平有了提高，但医疗费用支出问题仍未得到根本解决，从而对医保基金的平衡产生一定的威胁。本文试图用现代经济学理论对医疗费用支出及不合理增长的原因作分析，以寻求治理的相关对策。     

医疗保障的制度创新与全民医保相关措施探讨(上)

全民覆盖是世界各国医疗保障改革的重要目标。经过长期探索，一些先进国家已经形成了典型的医疗保障模式，从筹资的角度看可以归为税收筹资模式、社会健康保险筹资模式和商业健康保险筹资模式。后起国家的医疗改革并不同于固定的模式，而是根据本国的社会经济情况，在先进国家经验的基础上进行创新，体现在横向上通过不同模式向无保障的人群拓展；纵向上划分保障层次，安排不同的筹资渠道。文章主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。     

基于专家调查法的DIP付费模式下医疗费用控制对策研究

[目的]研究DIP付费下医疗费用控制对策，为DIP付费中有效降低医疗费用，推动政府、医保管理机构、医疗机构三方协同治理提供借鉴。[方法]2021年6月-2022年1月，由5名研究人员组成研究小组，通过文献研究和专题小组讨论形成首轮德尔菲专家咨询问卷。然后从国家DIP付费试点城市赤峰市选取卫生管理、医疗保障、医疗机构专家53名，以线上与现场发放问卷的方式邀请专家参加2轮次的德尔菲专家调研，对控费对策内容进行评价、筛选与修改。[结果]通过两轮德尔菲专家调研，政府职能维度“控费对策”满足保留标准的共12项；医疗机构维度“控费对策”满足保留标准的共31项；医保管理维度“控费对策”满足保留标准的共7项。[结论]本研究透明完整地报告了基于德尔菲法的DIP付费下医疗费用控制对策研究的方法和研究过程，由文献研究、专题小组讨论、德尔菲法组建的获取信息环节，由界值法和对开放意见的小组讨论形成的筛选项目和重要程度分析标准环节，确保了该研究在理论上的准确性与全面性。     

DRG结付下住院费用超支原因及管控建议——基于模糊集定性比较分析法

目的：寻找DRG结付下住院费用超支原因,为公立医院精准控费提供参考。方法：选取医保类型、医疗行为、麻醉费用、住院天数作为前因条件,以模糊集定性比较分析方法进行条件之间的组态分析。结果：导致费用超支的核心路径有4条,居民医保、医疗行为（耗材费用、检查费用）、住院天数是主要原因。结论：住院费用超支是多方面因素综合作用的结果,但仍有重点管控方向可循,应强化对亏损病组的管控,提高控费精准性。