普通门诊病历质量及其不合格原因分析

目的 了解临床医师普通门诊首诊及复诊病历合格率,分析不合格原因,提出改进建议.方法 收集首都医科大学附属北京朝阳医院心内科2013年7月8日～7月12日门诊病历,每天随机抽查门诊接诊医师书写的门诊首诊病历10份,连续5天共50份,并一对一追踪其复诊病历.同期计算门诊全天接诊患者总数及接诊医师人数,并记录书写一份合格普通门诊病历的时间.结果 普通门诊首诊病历合格率44.0％,复诊病历合格率45.7％.首诊病历不合格的主要原因为缺项,复诊病历不合格的主要原因为缺乏对首诊治疗或诊断的反馈性记录.连续5天患者的就诊人数平均为（812±85）人次/天,接诊医师平均每天接诊145例患者,每3.3分钟接诊1例患者.合格首诊病历和复诊病历的书写时间分别为（11.7±1.2）分钟和（10.7±1.2）分钟,8小时能够接诊48位患者,实际接诊145位患者,超出2倍多.结论 普通门诊首诊和复诊病历合格率较低,加强针对门诊病历书写的继续教育非常重要.需要引起重视的是普通门诊患者流量太大,应当科学合理地制定单位时间内患者流量,确保医疗质量,努力营造医患和谐、共享尊严的医疗环境.     

8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析

统计2003年1月1日至12月31日本院出院病例8561份,对照病案首页,门诊诊断与出院诊断,发现7951例首诊与出院确诊完全符合,610例首诊与出院确诊不符合,在不符合病例中内科系统393例,占不符合例数的64.43%,外科系统217例,占不符合例数的35.57%.现对门诊诊断与出院断符合率较高的情况及门诊诊断与出院诊断不符合的相关原因作如下分析.     

病案随诊工作现状的分析与设想

随诊,作为医疗及医学信息应用的主要内容,为医院的医疗、教学、科研提供了不可多得的宝贵资料.尤其是针对肿瘤患者的病案随诊工作,已成为了肿瘤防治研究的重要组成部分.如何搞好病案随诊工作,提高随访率,使之更好地为医、教、研服务.现将我院病案随诊的现状及设想简介如下,仅供参考.     

以缺铁性贫血为临床特点的老年消化性溃疡98例诊治分析

目的 分析以缺铁性贫血为特点的老年性消化性溃疡的临床特点,探讨老年消化性溃疡缺铁性贫血的原因.方法 收集缺铁性贫血症候群就诊的首诊非消化内科门诊老年消化性溃疡患者98例,行内镜检查及14C呼气试验检查,总结患者首诊症状及首诊门诊分布,观察患者胃镜下溃疡分布情况、幽门螺旋杆菌感染情况、大便潜血情况.结果 以缺铁性贫血为特点的老年消化性溃疡患者消化道症状不典型,首诊科室分散,胃镜检查结果以胃溃疡为多见,且高胃体溃疡多发,幽门螺旋杆菌感染率高,大便潜血阳性率低.结论 缺铁性贫血消化性溃疡老年患者消化道症状常不典型,贫血原因不仅与溃疡失血有关,还与幽门螺旋杆菌感染有关.此类患者消化科门诊首诊率低,以缺铁性贫血特点的老年患者要常规推荐胃镜检查.     

精神疾病门诊首诊误诊原因分析

目的探讨精神疾病门诊患者首诊误诊的原因.方法采用自制误诊原因调查表,内容包括性别、年龄、病程、病史介绍的详细程度、患者就诊的方式、患者就诊时的态度等.结果门诊首诊误诊率为7.95%.病程小于一个月者误诊率为12.15%,病程大于一个月者误诊率为6.49%;病史介绍详细误诊率为6.33%,不详细者误诊率为11.85%;主动就医者误诊率为4.72%,被强制者或被骗来就医者误诊率为8.39%;配合医生检查者误诊率为6.45%,不配合者误诊率为8.49%.结论精神疾病门诊首诊误诊率比较高(7.95%),误诊原因主要为病程短、病史介绍不详细、患者不合作等.     

医院建立门诊病案的重要性

门诊病案的建立当前没有引起足够的重视,在建立的过程中也存在一些问题,主要是病人对传统门诊病案保存意识需要引导、医院门诊病案管理意识需要加强、门诊病案的计算机技术需要完善三个方面.门诊病案的建立,对医院和患者双方都具有重要的意义,对于建立新型的医患和谐关系具有重要的作用.同时,对于医院考核门诊医生工作质量建立了科学指标,对医疗教学科研也具有重要的医学资料价值.     

综合医院医学心理门诊中双相情感障碍的诊断

目的:分析在综合医院的医学心理门诊当中,双相情感障碍患者的诊断情况.方法:选择我院医学心理门诊在2016年6月至2017年5月时间段内收治的105例双相情感障碍患者为主要对象,对患者的首诊情况进行相关分析.结果:在所有患者当中,仅有21例患者被明确确诊,其余84例患者出现了误漏诊情况.结论:在双相情感障碍患者的临床诊断当中,患者很容易被误诊或者漏诊,首诊确诊的情况较少,医生需要在患者的诊断当中做好科学处理,尽量提高患者的首诊确诊率.     

对肿瘤患者病案随访工作必要性的探讨

随访是对患者在医院内的诊疗工作结束后,继续对患者的疾病发展情况所进行的追踪查访的工作。随诊是病案管理工作中的重要内容之一,也是医院医疗、教学、科研活动中一项重要工作,是医院全面质量管理的重要环节。一份完整的病案应该包括随诊记录,有了随诊才对各种疾病的诊治形成一个连续性的完整过程。     

带状疱疹误诊的分析

目的 对带状疱疹患者误诊的原因和预后进行分析,提高对带状疱疹的认识和诊治水平.方法 通过收集某一阶段皮肤科门诊带状疱疹患者首诊科室、误诊率、治疗时期、治疗措施、预后等资料并进行整理分析.结果 带状疱疹患者中首诊在皮肤科的占70.34%,首诊在非专科的占29.66%.在非专科的误诊率达92.76%.首诊专科及时有效治疗后后遗神经痛发生率0.26%;误诊患者因延误治疗时机后遗神经痛发生率20.9%.结论 带状疱疹首诊科室不在皮肤科时误诊率高,后遗神经痛发生率高,相关科室应提高对带状疱疹的认识和诊治水平.     

肿瘤病人的病案在门诊使用过程中存在问题的分析

我院是肿瘤专科医院.病人在医院就诊过程中,凡经确诊,都建立正式的门诊病历,并由医院病案库统一管理.病人看病时先挂号,通过联网从病案库中找出该病案并通过物流系统送往各诊区护士站.病人如需住院治疗,该门诊病历即编上住院号随同带入病区,出院时门诊病历和住院病案送回病案库合订为一,经质检合格入库归档.出完病人复诊时必须使用住院病案号才能准确找到病案.也就是说每次复诊都必须调用住院病案,这就完全有别于综合医院自带门诊病案看病的方法.恶性肿瘤病人病程长,需要反复的复查、治疗住院,包括手术、放疗化疗、中医药、生物治疗等等.在病案的使用过程中有时出现找不到病案的现象,现分析原因,报告如下.     

麻疹的双相移位研究进展

近年新生儿、婴儿、成人麻疹患者逐年增加,临床表现一般仍较典型,成年人麻疹患者全身中毒症状较重。麻疹抗体检测结果阳性是主要的诊断依据。麻疹发病的双相移位的机理可能是,免疫保护力不足,婴儿出生时麻疹抗体力低。孕期母传胎的麻疹抗体减弱,母经乳汁传给婴儿的抗体减弱,成人麻疹抗体水平逐年下降。预防措施是怀孕前给予育龄妇女麻疹疫苗接种,鼓励母乳喂养,麻疹疫苗计划免疫适当提前,在成人追加麻疹疫苗的免疫,加强病毒变异的研究等。     

正常增殖期子宫内膜细胞增生状态的定量观察

以＾３氢－胸腺嘧啶核苷放射自显影法及ＨＥ染色，观察并分别测定了１８例正常子宫内膜增殖中期，１５例增殖晚期的腺上皮细胞或间质细胞的标记指数、分裂指数。结果显示：子宫内膜增殖晚期腺上皮细胞或间质细胞之ＬＩ均明显高于增殖中期。同时，增殖晚间质细胞之ＭＩ也明显高于增殖中期，即此两种细胞在增殖晚期中增生明显，其增生状态初步获得了定位定量测定的正常值。     

人工全髋关节置换术的手术配合

目的：介绍人工全髋关节置换术的手术配合做法;方法：主要在手术配合的六个方面,解决防感染、防栓塞等问题。结果：30例人工全髋关节置换术均获成功,结论：手术配合是护士责任心和基本功的全面体现,对提高手术效果有至关重要的影响。     

尿微量白蛋白检测在继发性肾脏疾病中的临床意义

目的探讨尿微量白蛋白（m-Alb）检测在继发性肾脏疾病中的临床意义。方法采用Beckman Immage全自动特种蛋白分析仪对糖尿病组、高血压组、心脏病组患者进行了m-Alb测定,同时与健康组结果作对比。结果m-Alb检测糖尿病组为3.7±5.26mg/dl,高血压组为7.5±8.18mg/dl,心脏病组为7.8±3.76mg/dl,健康组为0.66±0.48mg/dl,各试验组m-Alb增高百分率为糖尿病组48.9%,高血压组37.5%,心脏病组26.9%。结论尿蛋白阴性的糖尿病、高血压、心脏病患者进行m-Alb检测,可以监测病程的进展。     

80例局限性银屑病误诊原因分析

本文报告80例局限于小腿或手或足的银屑病。均经皮肤组织病理检查确诊。因部位比较特殊。受多种理化因素影响,使皮疹形态发生轻重程度不同的变化,常看不到典型损害,因而误诊为神经性皮炎,湿疹,慢性皮炎及癣等。作者对误诊原因进行了分析后,提出了鉴别诊断方法。     

腰椎间盘突出症再次手术的原因分析

目的解决腰椎间盘突出症手术中神经压迫。方法对1980～1998年再手术资料进行统计分析,讨论分析再手术原因,再次手术前影像学检查,观察病理变化以确定再手术方法。结果对11例随访6个月～1年,优7例(68．4％),良3例(36．8％),差1例(2．8％)。结论初次手术前详细查体和分析X线片,术中用导尿管和神经剥离探查,尽量避免髓核遗留,手术范围不宜太大,尽量减少对软组织和脊柱结构的破坏,避免形成硬膜囊与神经根粘连而致单纯形疤痕。     

妊娠晚期重度妊高征的监测

重度妊高征表现为高血压、蛋白尿、浮肿等症状 ,严重可以导致母婴死亡。对妊娠足月的重度妊高征 ,可以根据其临产与否及宫颈条件 ,立即决定其为阴道分娩或是剖宫产术。对于妊娠晚期的重度妊高征 ,因其胎龄不足月 ,胎儿生长发育及胎肺成熟度情况需通过一定时间的治疗 ,根据其病情变化来决定其治疗方案或终止妊娠的时机[1,2 ] 。这就需要我们对这一阶段的治疗进行监测 ,防止母儿并发症的发生。现将 2 0 0 0年至今我院收治妊娠晚期重度妊高征 30例的监测结果回顾分析如下。1　资料和方法1.1　研究对象　选择孕 31～ 36周重度妊高征 30例 ,其中 …