护理记录缺陷分析与干预对策

护理记录是指病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着国民文化素质的提高，法律意识的普及，病人的维权意识也日益增强，护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力。因此，为了提高护士书写护理记录的能力，减少记录缺陷引起的纠纷，现通过抽查病历。分析护理记录书写中的缺陷，探讨干预的对策与方法。     

我院精神科护理记录单的质量分析

精神科护理记录单是记录病人从住院到出院全过程治疗时重要医疗护理文件，为提高护士书写护理记录单的水平，随机抽查本院1996年1～12月精神科住院病历的护理记录单300份，就其书写质量分析如下。一、检查内容300份护理记录单均为精神科护理记录，一份完整的记录内容包括：新人院各项记录连续3天，特级护理的病人班班记录，一级护理的每周记录1次，病情有波动的随时记录，慢性病恢复期病情稳定者每月记录1次，患者请假回家也要给予记录，出院、转科病人及时记录。二、评定标准记录及时、真实、全面，坚持科学态度和实事求是的精神，内容真实…     

护理文件书写中存在的的问题与对策

护理文件书写是护理人员对病人在住院过程中执行医嘱、病情观察、实施治疗、护理、抢救的客观记录.护理文件书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平重要方面.     

加强服务意识、防范护患纠纷

目的：随着社会的进步，人们的自身利益保护观念不断增强，医疗纠纷时有发生，为此在手术室护理中必须加强服务意识，防范护患纠纷。方法：以病人为中心，强化服务意识，重视病人权利，提高自身业务技术水平，加强法律知识学习，加强工作责任心，严防差错，重视术中护理记录，保证急救物品准备完好。结论：运用现代护理模式做好各个环节工作，病人得到优质护理，家属满意，投诉减少，防范了护患纠纷发生。     

护理记录应注意的问题及对策探讨

护理记录是护理人员对患者住院期间病情观察和实施护理措施的记录。近年来,随着人们法律意识的不断增强,护理记录在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力,是解决医疗纠纷、处理保险赔付的重要法律依据。因此，护理人员要规范护理文件书写，不但要文字清晰、表达准确，还应客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化。     

浅谈重症护理记录书写与护理工作质量

护理文件书写记录是患者在住院期间病情及治疗经过的真实记录,是护理人员对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,护理记录具有一定的法律效力。真实地记录护理记录是对患者负责,也是护理人员自我保护的一种手段。而重症护理记录是护理文件的重要项目之一,护士通过对病情细心地观察,认真地记录,可积累大量完整的基础资料,为危重病人的治疗、病情分析提供有价值的信息。     

护理记录行为与依法维权意识的调查分析

护理文书是临床护理工作中的真实记录，具有一定的法律效力，也是顺利解决各种医疗纠纷的法律依据。随着我国改革开放，法制化进程加快，人们的法律意识、消费意识增强，在医院医疗纠纷事件中因自身的法律维护意识缺乏和违反规章制度及操作规程所造成的护患矛盾已不在少数，所以注重规范和完善各种护理文书的记录，增强护士的自身维护意识势在必行。自１９９９年以来，我们在原有管理的基础上对护理记录的问题加大了扣罚力度并结合实际进行深层次剖析性教育，取得了一定的效果。为进一步明确护理记录易忽略的问题，深入规范护理工作的记录行…     

护理记录应注意的问题及对策探讨

护理记录是护理人员对患者住院期间病情观察和实施护理措施的记录.近年来,随着人们法律意识的不断增强,护理记录在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力,是解决医疗纠纷、处理保险赔付的重要法律依据.因此,护理人员要规范护理文件书写,不但要文字清晰、表达准确,还应客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化.为有效地避免因书写不当引发的医疗纠纷,笔者就我院病历护理记录书写中存在的问题报道如下.     

控制理论在护理文件书写中的应用

我院护理部针对护理文件中存在的问题，进行了认真的原因分析，并通过积极有效的全程质量控制，取得良好效果。 1原因分析 1．1对书写护理文件的重要性认识不足目前，由于护理人员数量不足，每天忙于常规处置，对书写各种记录出现厌烦情绪，她们认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。     

护理记录质量管理及体会

《病历书写基本规范(试行)》规定：护理记录是当患者因病住院后，依病情和治疗方式需要文字记录的内容称之为护理记录。根据2002年9月1日正式执行国务院令第351号《医疗事故处理条例》第十条规定，病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录单。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录，记载了病人接受治疗和护理的全过程，     

如何提高基层医院护理文书质量

护理文件书写是对患者住院的检查，治疗、护理及病情变化的重要记载，供医护人员全面地了解病情，是日常护理工作的交接和检查核对的依据。完整的病案记录，可反映出医院的军风、医院的服务质量、技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是临床教学、护理科研及卫生统计的资料。在医院管理护理评审标准中，要求二级医院4种护理表格书写合格≥90％，如何提高护理文件书写质量，借鉴上级医院经验总结如下。     

反馈控制在进一步规范护理记录中的作用

随着社会的进步，人们维权意识的增强，医疗纠纷日趋增加，并成为社会关注的焦点。在“举证倒置”这一新的医疗形势下，护理病历在医疗纠纷中扮演着十分重要的角色，并成为在医疗事故及技术鉴定中医疗举证的重要资料之一。为了进一步规范和提高护理文书的书写质量，使其成为举证的有力证据，我们采取反馈控制的方法进行护理记录，取得了一定的效果。     

如何提高护理文件书写质量

我院护理部随机抽取了2003年1月～2007年7月的1000份出院病历,分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写质量并易涉及医护患纠纷的主要问题。按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定,护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等几项。除了卫生部常规规定的几项护理文书外,为了使护理     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

护理文件书写存在的护理缺陷及对策

目的:探讨护理文件书写中存在的护理缺陷,规范护理文件书写方法.方法:对外科的300份出院护理文件进行护理缺陷的检查.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项、连线不直、线较粗、医嘱单漏签、代签名、盲目执行、时间不准确、手术交接单不完整、有缺项、漏填、护理记录单内容缺乏连续性、记录不完整、未体现动态变化、医护记录内容不一致等.结论:护理管理者应加护理文件的检查和管理力度,重视护理人员法律和业务素质的培养,规范护理文件书写,消除安全隐患.     

规范护理记录单书写

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的记录 ,是医疗护理文件的重要组成部分 ,是《医疗事故处理条例》中实行举证倒置的原始凭证。增强法律意识 ,规范护理记录单书写 ,有利于促进医院全面正规化建设 ,而且可以有效地防范护理纠纷 ,保护病人和护理人员的合法权益。1　规范护理记录单书写的意义1 1　有助于保护护理人员的权益　医疗服务行业属于高技术、高风险的行业 ,护理人员暴露于诸多的危险之中。据中国消费者协会公布的数字 ;医疗护理纠纷投诉量在1996年～ 1999年之间增长了 10倍 ,医疗事故技术鉴定的安全数量 1999…     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施,对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全。     

护理记录书写存在的问题及对策

为了不断提高护士护理记录书写质量,防范护理纠纷的发生,我院护理部重新制定了护理文件的检查标准,层层落实,护理文件质控组加大了质控力度,但由于部分护士法律意识淡薄,自我保护意识不强,在护理记录书写中仍存在不少问题。现将检查中存在的问题及对策介绍如下：     

1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

桂枝茯苓丸联合短效避孕药治疗子宫内膜异位症34例临床观察

护理文件是护士对住院患者进行一系列观察及各项护理活动的客观记录,规范的护理记录可反映患者住院期问全过程的真实情况,是护理活动的真实反映。在医疗纠纷中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映患者住院全过程的护理文件是其中的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。本文从我院2007年1月至7月份出院病历中随机抽查了1295份归档护理文件进行质量检查,对书写中的缺陷进行综合分析,并提出干预对策。现报告如下。