A method for predicting the volume of an ileo-anal pouch

Functional outcome following restorative proctocolectomy depends, in part, on the volume of the pouch. This study investigates the relationship between the length of ileum and volume of saline required to distend the ileum to a set pressure, and the possibility of predicting the volume of an ileoanal pouch using these measurements. Measurements were made on the ileum of 8 mongrel dogs. There was a linear relationship between the length of ileum and volume of saline infused to produce an intraluminal pressure of 20 mmHg (r=0.94-0.99). However, the capacity of ileum varied widely from animal to animal (100 cc of saline filled 15.5 cm to 43 cm of ileum). Twenty-four pouches (15J, 9S) were constructed from segments of ileum of known capacity. The capacity of a J pouch was 1.7±0.11 times greater than the capacity of the original length of bowel and an S pouch had a capacity 2.14±0.25 times greater. These changes in capacity are similar to a theoretical calculation of change in volume of ileum after pouch construction. This technique is a simple, quick method of predicting the volume of an ileo-anal pouch which will be useful in a clinical trial to compare function of pouches of different volumes.

---

Résumé La résultat fonctionnel des proctocolectomies avec réservoir iléo-anal résulte en partie du volume de la poche. Ce travail étudie la relation entre la longueur de l'iléon et le volume de sérum nécessaire pour distendre l'iléon jusqu'à une pression donnée ainsi que la possibilité de prédire le volume d'une poche iléoanale sur la base de ces mesures. Les mensurations ont été obtenues sur l'iléon de 8 chiens. Une relation linéaire s'établit entre la longueur de l'iléon et le volume de sérum à infuser pour obtenir une pression intraluminale de 20 mmHg (r=0,94-0,99). La capacité de l'iléon varie toutefois grandement d'un animal à l'autre (100 ml de soluté physiologique pour remplir de 15,5 cm à 43 cm d'iléon). Vingt quatre poches (15J, 9S) ont été confectionnées à partir de segments d'iléon de capacité connue. La capacité d'une poche en J est 1,71±0,11 fois supérieure à la capacité de la longueur originale de l'intestin et une poche en S a une capacité de 2,14±0,25 fois supéricure à la capacité originale de l'intestin. Ces changements dans la capacité sont similaires à ceux que l'on peut calculer de manière théorique dans le volume de l'iléon après confection d'une poche. Cette technique est simple et permet un calcul rapide du volume d'une poche iléoanale; elle sera particulièrement utile dans des études cliniques pour comparer le fonctionnement de poches de différents volumes.

     

Water and electrolyte balance after ileal J pouch-anal anastomosis in ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis

The water and electrolyte balance was studied in 31 patients with ulcerative colitis (UC) and 22 with familial adenomatous polyposis (FAP) who underwent staged surgery involving colectomy and ileal J pouch-anal anastomosis (IAA), preoperatively, after terminal ileostomy, after high ileostomy, and after ileostomy closure. Serum electrolytes did not differ between each surgical stage. After terminal or high ileostomy, daily urine volume and urinary sodium loss was significantly lower, and daily fecal weight and fecal sodium loss was significantly higher than preoperatively. After ileostomy closure, urinary and fecal sodium loss became closer to preoperative value. Daily urinary potassium loss was significantly higher and fecal loss was lower after terminal and high ileostomy than preoperatively and did not show a significant change after ileostomy closure. The urinary sodium to potassium ratio after ileostomy closure was lower than preoperatively, but was higher than that after terminal and high ileostomy. Plasma aldosterone and renin levels were only significantly increased after high ileostomy. These findings indicate that high or terminal ileostomy caused chronic dehydration, which was compensated for by activation of the renin-aldosterone axis, while the water and electrolyte balance became closer to normal after ileostomy closure following ileoanal anastomosis.

---

Résumé Un bilan hydro-électrolytique a été établi chez 31 patients porteurs d'une recto-colite ulcéro-hémorragique et 22 porteurs d'une polypose familiale; tous avaient subi plusieurs temps chirurgicaux comprenant une colectomie et la confection d'une anastomose iléoanale avec une pochen en J. Les dosages ont été réalisés à 4 péeriodes au cours du suivi chirurgical, en particulier en préopératoire, après la colectomie avec confection d'une iléostomie terminale, après l'anastomose iléo-anale sous couvert d'une iléostomie de protection et après fermeture de l'iléostomie de protection. Les taux sériques d'électrolytes ne diffèrent pas entre les 4 périodes chirurgicales. Après iléostomie terminale ou après iléostomie de protection, le volume urinaire quotidien et les pertes de sodium urinaire étaient significativement plus basses alors que le poids fécal quotidien et les pertes de sodium fécales étaient significativement plus élevées qu'en préopératoire. Après fermeture de l'iléostomie, les valeurs d'excrétion du sodium urinaire et fécal étaient voisines à celles de la valeur pré-opératoire. L'élimination journalière de potassium par les urinaires était plus élevée et les pertes fécales plus basses après iléostomie terminale et iléostomie de protection que celles observées en préopératoire; ces valeurs ne changeaient pas de manière significative après fermeture de l'iléostomie. Le rapport sodium/potassium urinaire après fermeture de l'iléostomie est abaissé par rapport à la valeur pré-opératoire mais demeure plus élevé qu'après iléostomie terminale et iléostomie de protection. Le taux d'aldostérone et le taux de rénine plasmatique étaient significativement augmentés après une iléostomie de protection. Ces données tendent à démontrer qu'une iléostomie terminale ou une iléostomie de protection favorisent une déshydratation chronique avec une perte sodique compensée par l'activation du mécanisme rénine-aldostérone.

     

Does laparoscopic-assisted ileal pouch anal anastomosis reduce the length of hospitalization?

Previous data have suggested that laparoscopic colon and rectal surgery may shorten the length of hospitalization. These claims have been attributed to a reduction of the length of ileus. The definition of ileus is variable and in all cases is subjective. In this study it was defined as the length of time until the patient passed flatus or stool without nausea, vomiting or abdominal distention. This prospective study was undertaken to compare the duration of ileus and of hospitalization after laparoscopic-assisted (LAC) and standard laparotomy (SC). After restorative proctocolectomy with an ileal-pouch anal anastomosis (IPAA) in both sets of patients. Twenty-two patients underwent LAC and 20 age, sex, and diagnosis-matched controls underwent SC. Mucosal ulcerative colitis (MUC) was the diagnosis in 16 LAC and in 15 SC patients while polyposis was the diagnosis in 6 LAC and in 5 SC patients. The mean time to resolution of postoperative ileus was 4.2 (4–11) days in the LAC group and 3.3 (2–5) days in the SC group. Hospital discharge was similar in each group occurring at a mean of 8.7 (7–13) days after LAC and 8.9 (6–18) days after SC. Neither the length of time for ileus resolution nor the length of hospitalization were reduced in the LAC group. Laparoscopic-assisted IPAA conferred none of the theoretical advantages associated with other laparoscopic procedures.

---

Résumé Des données préliminaires avaient suggéré que la chirurgie colique et rectale laparoscopique pouvait réduire la durée d'hospitalisation. Ces affirmations étaient attribuées à une réduction de la durée de l'iléus post-opératoire. La définition de l'iléus est variable et dans tous les cas subjective. Dans cette étude, l'iléus a été défini comme l'intervalle entre l'opération et le premier passage de gaz ou de selles sans nausées, vomissements ou distension abdominale. Cette étude prospective a été entreprise pour comparer la durée de l'iléus et de l'hospitalisation après chirurgie assistée par laparoscopie (LAC) et laparotomie standard (SC) pour réaliser une proctocolectomie avec réanastomose iléo-anale avec une poche iléale (IPAA). Vingt-deux patients ont subi une chirurgie assistée par laparoscopie et 20 une laparotomie: l'âge, le sexe et l'affection sous-jacente étaient comparables. Seize patients ont subi une chirurgie assistée par laparoscopie et 15 une laparotomie conventionnelle pour recto-colite ulcéro-hémorragique alors que 6 ont subi une chirurgie assistée par laparoscopie et 5 une laparotomie pour polypose. L'intervalle jusqu'à résolution de l'iléus post-opératoire était de 4,2 jours (4–11) dans le groupe opéré sous laparoscopie et 3,3 jours (2–5) dans le groupe ayant subi une laparotomie. La durée d'hospitalisation était similaire dans les deux groupes: 8,7 jours (7–13) lors de chirurgie assistée par laparoscopie et 8,9 jours (6–18) après laparotomie. Ni la durée de l'iléus ni la durée d'hospitalisation n'ont été réduites par l'introduction de la laparoscopie. La confection d'une anastomose iléoanale avec poche assistée par la laparoscopie n'entraîne auçun des avantages théoriques que l'on attribue à la laparoscopie.

---

---

This paper was presented as a poster at the 3rd Annual Meeting of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, Glasgow, 19–20 May 1993     

Morphology,mucin histochemistry and crypt cell kinetics of ileal mucosa in an experimental model

An animal model was used to investigate the morphology, mucin histochemistry and crypt cell kinetics of ileal pouch mucosa. Forty-eight Sprague Dawley rats underwent control laparotomy with ileal transection and reanastomosis, ileocolic transposition of a 3 cm segment of ileum or colectomy and ileal pouch rectal anastomosis. Animals were sacrified 20 weeks later. Partial villous atrophy and chronic inflammation were found in both transposed and pouch ileum. Although mucin histochemistry showed patchy colonic type changes, overall there was preservation of a small bowel pattern in both transposed and pouch ileum. Crypt cell mitosis, measured by bromo-deoxyuridine labelling index, was reduced in ileal pouch mucosa. These data indicate that predominantly villous atrophy, rather than colonic metaplasia occurs in ileal pouch mucosa and suggest that there is a low propensity for dysplastic change in such mucosa.

---

Résumé Un modèle animal a été utilisé pour étudier la morphologie, l'histochimie des mucines et la cinétique des cellules des cryptes de la muqueuse d'une poche iléale. Quarante-huit rats Sprague Dawley ont subi soit une laparotomie de contrôle avec section et ré-anastomose de l'iléon, soit une transposition iléo-colique d'un segment de 3 cm d'iléon, soit une colectomie avec une poche iléale et anastomose iléo-rectale. Les animaux ont été sacrifiés 20 semaines après l'intervention. Une atrophie partielle des villosités et une inflammation chronique ont été mises en évidence dans le groupe ayant subi une transposition d'iléon et dans le groupe porteur de poche iléale. Bien qu'histochimie des mucines montrait un changement par place de type colique, dans l'ensemble on observe une préservation de la morphologie de l'intestin grêle à la fois dans le groupe transposé et dans le groupe avec poche iléale. Les mitoses des cellules des cryptes mesurées à l'aide d'un index de marquage à la bromodeoxyuridine étaient moins fréquentes dans le groupe porteur de poche iléale. Ces résultats indiquent qu'au niveau des poches iléales, se produit de manière prépondérante une atrophie des villosités plutôt qu'une métaplasie colique et suggèrent qu'il y a une tendance faible à des changements dysplasiques d'une telle muqueuse.

---

---

Abstracts of this work have been presented at the British Society of Gastroenterology, September 1989 and 1990 (Gut 1989: 30; A1477 and Gut 1990; 31; A1196) and at the International Symposium on ileal Pouch Anal Anastomosis, September 1992     

Stenosis of the pouch anal anastomosis following restorative proctocolectomy

Purpose: To compare the incidence of stenosis after hand-sewn and stapled ileoanal anastomosis. Stenosis of the ileoanal anastomosis occurs in 5–16% of patients undergoing a restorative proctocolectomy but the incidence using a stapled technique is unknown.Methods: Between 1976 and 1990, 266 patients underwent restorative proctocolectomy or proctectomy at one hospital. In two hundred and eighteen the anastomosis was hand sewn and stapled in 48 (single 33; double 15).Results: Stenosis occurred in 31 (14.2%) of the hand-sewn and in 19 (39.6%) of the stapled anastomoses. This difference was highly significant (P<0.001). Stenosis was not related to the size of the staple head used or to the stapling technique. There was no relationship between the development of stenosis and pelvic sepsis. Twenty six (hand-sewn 16, stapled 10) of the 48 patients with stenosis needed dilatation under general anaesthetic.Conclusion: Stapled anastomoses may result in a high incidence of anastomotic stenosis.

---

Résumé Le but du travail est d'étudier l'incidence des sténoses post-opératoires d'anastomoses iléo-anales réalisées soit à la main, soit au moyen d'agrafeuses. Une sténose de l'anastomose iléo-anale survient dans 5 à 16% des patients qui subissent une proctocolectomie restaurative mais l'incidence résultant d'une technique par agrafage est inconnue.Méthode: Entre 1976 et 1990, 266 (deux-cent soixante six) ont subi dans la même institution une proctocolectomie ou une proctectomie avec rétablissement de la continuité. L'anastomose a été réalisée de manière manuelle chez 218 (deux cent dix huit) patients et à l'aide d'agrafeuse chez 48 (agrafage simple: 33; agrafage double: 15).Résultat: Une sténose est survenue chez 31 (14,2%) des anastomoses manuelles et chez 19 (39,6%) des anastomoses mécaniques. La différence était hautement significance (P<0.001). La sténose n'est pas à mettre en relation avec le diamètre de la tête d'agrafage utilisée ou la technique d'agrafage. Il n'y a pas de relation entre le développement d'une sténose et une affection pelvienne. Vingt-six des 48 patients porteurs de sténose (16 anastomoses manuelles et 10 anastomoses mécaniques) ont nécessité une dilatation sous anesthésie générale.Conclusion: L'agrafage mécanique peut entraïner une incidence élevée de sténose anastomotique lors d'anastomose iléo-anale.

     

Stapled ileal pouch-anal anastomosis with resection of the anal transition zone

We assessed the outcome of stapled ileal J-pouch-anal anastomosis with intersphincteric resection of the anal transition zone in 83 consecutive patients with ulcerative colitis (n=71) or familial adenomatous polyposis (n=12). There was no postoperative mortality. Two patients (2.4%) required permanent ileostomy for manifestation of unsuspected Crohn's disease. Major postoperative complications consisted of pelvic sepsis, anastomotic leakage, and pancreatitis with 3.6% each. Both, frequency of bowel movements and degree of continence improved with time. Two years after takedown of the diverting ileostomy 45 patients with ulcerative colitis and 12 with familial adenomatous polyposis were assessed with a frequency of bowel movements of 5.6±2 and 3.2±1 per 24 h, respectively (P<0.05). At this time none of them had major daytime or nighttime incontinence. Minor incontinence was reported by 9% and 14% of the patients with ulcerative colitis during day-time and night-time, respectively. The patients with familial adenomatous polyposis demonstrated better results, without day-time seepage and intermittent nocturnal seepage in only 9%. It is concluded that direct ileal J-pouch-anal anastomosis is a safe procedure with excellent functional results for patients with ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis.

---

Résumé Nous avons controlé l'évolution d'anastomose mécanique iléo-anale d'une poche en J avec résection intersphinctérienne de la zone de transition du canal chez 83 patients consécutifs porteurs d'une colite ulcéro-hémorragique (n=71) ou d'une polypose adénomateuse familiale (n=12). Aucune mortalité post-operératoire n'est à déplorer. Deux patients (2,4%) nécessitèrent une iléostomie permanente en raison des manifestations d'une maladie de Crohn non soupçonnée. Les complications postopératoires majeures ont été constituées par une infection pelvienne, un lâchage d'anastomose et une pancréatite avec des incidences de 3,6% pou chacune d'elles. La fréquence des exonérations et le degré de continence se sont amélirés avec le temps. Deux ans après le rétablissement de la continuité iléale, 45 patients porteurs d'une colite ulcéro-hémorragique et 12 porteurs d'une polypose familiale ont été contrôlés avec des fréquences d'exonération respectivement de 5,6±2 et 3,2±1 par 24 h (P<0.05). Lors du contrôle, aucun patient ne présentait d'incontinence majeure diurne ou nocturne. Des incontinences mineures sont retrouvées de jour chez 9% et de nuit chez 14% des sujets opérés pour une colite ulcéro-hémorragique. Des patients porteurs d'une polypose familiale présente de meilleurs résultats sans fuite diurne et des fuites nocturnes intermittentes chez seulement 9%. On conclut de cette étude que l'anastomose directe iléo-anale avec poche en J est un procédé donnant d'excellents résultats fonctionnels chez des patients porteurs d'une colite ulcéro-hémorragique ou d'une polypose familiale.

     

Left-sided colon and colorectal anastomoses: doppler ultrasound as an aid to assess bowel vascularization

Two hundred non-randomized left-sided colon and colorectal anastomoses were performed on 199 consecutive patients admitted over a 4-year period (107 men and 92 woman with a median age of 66 years). There were 117 high anastomoses (above the peritoneal reflection), 86 (74%) of which were hand sewn, and 83 low anastomoses, 78 (94%) stapled with an EEA instrument. Adequate blood supply was assessed with a Doppler ultrasound in all but 5 cases. In ten patients bowel edges to be anastomosed were recut because of a negative Doppler ultrasound reading. One hundred and eighty-nine anastomoses were radiologically controlled. In-hospital post-operative mortality was 2.5% and morbidity 20%. There were two (1%) clinical anastomotic leaks and three (1.5%) radiological leaks. Use of Doppler ultrasound is simple and safe to assess vascularization of the intestinal edges. It may have contributed to the low anastomotic complication rate observed in this series.

---

Résumé Deux-cents anastomoses coliques gauches ou colo-rectales non randomisées ont été faites consécutivement chez 199 patients pendant une période de 4 ans (107 hommes et 92 femmes d'un âge médian de 66 ans). Cent dix-sept anastomoses étaient de localisation baute (au-dessus de la réflexion péritonéale) dont 86 (74%) ont été faites à la main et 83 anastomoses furent de localisation basse (au-dessous de la réflexion péritonéale) avec 78 (94%) faites à l'agrafeuse EEA. La qualité de la vascularisation des tranches à anastomoser fut confirmée dans tous les cas sauf 5 par l'ultrason Doppler. Dans 10 cas, nous avons procédé à une recoupe colique en raison de la négativité de l'ultrason Doppler. Cent quatre-vingt-neuf anastomoses furent contrôlées radiologiquement. La mortalité postopératoire hospitalière est de 2,5% et la morbidité de 20%. Nous relevons 2 fuites anastomotiques cliniques (1%) et 3 radiologiques (1,5%). L'utilisation de l'ultrason Doppler est simple et fiable pour confirmer la bonne qualité de la vascularisation. Elle peut probablement expliquer l'incidence réduite de complications anasromotiques observées dans cette série.

     

Anastomotic configuration does not affect recurrence of Crohn's disease after ileocolonic resection

The influence of anastomotic configuration on recurrence of symptomatic Crohn's disease has been assessed in a sequential study of patients undergoing resection of ileal Crohn's disease. Between 1972 and 1991 92 patients had 102 ileocolonic anastomoses constructed after resection of intestinal Crohn's disease. The configuration of the ileocolonic anastomosis was either end to side (ES, n=68) or side to side (SS, n=34). The majority of patients in both groups were female and both groups were similar for duration of Crohn's disease at resection, steroid therapy, previous number of intestinal resections, indication for surgery and length of ileum resected at operation. No anastomotic leak occurred in either group. A total of 39 patients developed symptomatic recurrent Crohn's disease including 31 (46%) in the ES group and 8 (24%) in the SS group. This difference was related to the length of follow-up, the annual rate of symptomatic recurrence was almost identical for both end to side (0.066) and side to side (0.052) anastomoses.

---

Résumé L'influence de la configuration d'une anastomose sur la récidive des symptômes de la maladie a été analysée dans une étude séquentielle de patients soumis à une résection iléale pour maladie de Crohn. De 1972 à 1991, 92 patients ont subi 102 anastomoses iléo-coliques après résection d'un segment intestinal pour maladie de Crohn. La configuration de l'anastomose iléo-clique a été termino-latérale (ES, n=68) ou latéro-latérale (SS, n=34). La majorité des patients dans les deux groupes était de sexe féminin et les deux groupes étaient similaires quant à la durée de l'évolution clinique de la maladie avant la résection, la corticothérapie, le nombre de résections intestinales réalisées par le passé, l'indication pour la chirurgie et la longueur du segment iléal réséqué. Aucune fuite anastomotique n'est survenue dans chacun des deux groupes. Trente-neuf patients ont développé une nouvelle poussée de la maladie de Crohn, soit 31 (46%) dans le groupe ES et 8 (24%) dans le groupe SS. Cette différence peut être mise en relation avec la durée du follow-up. Le taux annuel de récidives symptômatiques était identique dans les deux groupes ES (0,066) et SS (0,052).

     

Reduction of the effluent volume in high-output ileostomy patients by a somatostatin analogue,SMS 201-995

Twelve ileostomy patients were given subcutaneous SMS 201-995 therapy (100 g t.d.s. for 5 days) in a randomized placebo-controlled trial. All patients had ileostomies constructed 60 cm proximal to the terminal ileum (proximal ileostomy) following restorative proctocolectomy. SMS 201-995 reduced the daily ileostomy output from 997±52 g to 736±28 g, P<0.05, along with a decrease in daily sodium and chloride excretion (sodium: 92.60±8.51 to 75.22±8.64 mEq, chloride: 143.46±8.54 to 113.60±15.84 mEq; both P<0.05). There were no significant changes in the plasma levels of glucagon, C peptide, insulin, renin or aldosterone with SMS 201-995 therapy. Patients developed no severe side effects and reported easier management of the ileostomy and a reduction in thirst. Our results suggest a possible clinical role for SMS 201-995 in the management of proximal ileostomy.

---

Résumé 12 patients avec iléostomie ont reçu une injection sous cutanée de SMS 201-995 (100 g t.d.s. pour 5 jours) au cours d'une étude randomisée contre placebo. Tous ces patients avaient une iléostomie réalisée à 60 centimètres de la fin de l'iléon (iléostomie proximale) après proctocolectomie restaurative. Le SMS 201-995 diminuait le débit journalier de l'iléostomie de 997±52 g à 736±28 g, P<0.05 allant de pair avec une diminution de l'excrétion de sodium et de chlore (sodium: 92.60±8.51 à 75.22±8.64 mEq, chlore: 143.46±8.54 à 113.60±15.84 mEq, tous les deux P<0.05). Il n'y avait pas de variations significatives des taux plasmatiques de glucagon, peptide-C, insuline, renine, et aldostérone au cours du traitement par SMS 201-995. Les malades n'ont pas developpé d'autres effets sévères et rapportaient un entretien plus facile de leur iléostomie et une réduction de la soif. Nos résultats suggèrent un possible rôle clinique pour SMS 201-995 dans le management d'une iléostomie proximale.

     

Mucosal morphology and faecal bacteriology after ileoanal anastomosis

Mucosal morphology and faecal bacteriology were studied in 30 patients with ileoanal anastomosis and J-pouch and 10 patients with conventional ileostomy. Patients with ileoanal anastomosis had more acute and chronic inflammatory changes on histological examination than patients with conventional ileostomy. Patients with ileoanal anastomosis had a greater number of anaerobes and total bacteria and a greater ratio of anaerobes to aerobes in faecal samples than patients with conventional ileostomy. Patients with a history of clinical pouchitis had more acute inflammation than those without. In patients with ileoanal anastomosis there was a significant correlation between acute inflammation and number of aerobes and between chronic inflammation and number of anaerobes and total bacterial counts. These observations suggest that bacterial overgrowth in the pouch may be a possible pathogenic factor in inflammatory changes in the mucosa.

---

Résumé L'aspect de la muqueuse et la bactériologie fécale ont été étudiés chez 30 malades avec une anastomose iléo-anale et une poche et J et chez 10 malades avec une iléostomie conventionnelle. Les patients avec une anastomose iléo-anale avaient des modifications inflammatoires plus aigües et chroniques à l'examen histologique que les patients avec une iléostomie conventionnelle. De même les patients avec anastomose iléo-anale avaient un nombre plus grand d'anaérobies et de bactéries totales ainsi qu'un plus grand pourcentage d'anaérobies par rapport aux aérobies dans les échantillons fécaux. Les patients avec une histoire clinique d'inflammation du réservoir ont des lésions inflammatoires plus aiguës que ceux qui n'en ont pas. Chez les malades avec anastomose iléoanale existait une corrélation significative entre l'inflammation aigüe et le nombre des aérobies et entre l'inflammation chronique et le nombre des anaérobies et des bactéries totales. Ces observations peuvent suggérer que la croissance excessive des bactéries dans le réservoir est une cause pathogénique possible de modifications inflammatoires de la muqueuse.

     

Loop ileostomy fixation: a simple technique to minimise the risk of stomal volvulus

Turnbull's loop ileostomies is a routinely performed procedure in the management of a variety of colorectal problems. Mechanical and functional complications occur with both permanent and temporary ileottomies, however they are more common with the loop than with the end (Brooke) variety. With the advent of restorative proctocolectomy with pouch formation, and the documented benefit of simultaneous temporary faecal diversion, the incidence of such complications will rise. Bowel obstruction, requiring laparotomy in the interval before stoma closure, is more commonly associated with the loop ileostomy. A loop stoma is routinely brought out directly through the abdominal wall, with little or no fixation or closure of the lateral space. However, anti-mesenteric fixation, as described here, minimises the risk of volvulus by widening the attachment of the adjacent ileum to the parities, creating a broader fulcrum. Since adopting this simple technique, we report no complications in over 30 loop ileostomies, fixed by this technique and followed up for a minimum of 4 years. Where applicable, no difficulty was encountered with stoma closure, either by a transverse single layer serosubmucosal technique, or as a minimal resection with end to end anastomosis (sewn or stapled), following bowel mobilisation. This technique should minimise the frequency of obstructive events, and we recommend it's routine use.

---

Résumé La confection d'une iléostomie latérale selon Turnbull est réalisée de principe dans le traitement d'un grand nombre de pathologies colorectales. Des complications mécaniques et fonctionnelles surviennent tant avec des iléostomies permanentes qu'avec des iléostomies temporaires mais plus fréquemment avec des iléostomies latérales quávec des iléostomies terminales selon Brooke. Le développement de techniques de colo-protectomie avec restauration de la continuité au moyen d'une poche et la mise en évidence de l'action bénéfique d'une diversion fécale temporaire réalisée simultanément à la proctocolectomie font que l'incidence de telles complications va aller en augmentant. Une occlusion intestinale nécessitant une laparotomie dans l'intervalle précédant le fermeture de la stomie survient plus fréquemment en cas d'iléostomie latérale. L'iléostomie latérale est extériorisée directement à travers la paroi abdominale avec peu ou pas de fixation ni de fermeture de l'espace latéral. Toutefois, la fixation anti-mésentérique telle que décrite dans cet article diminue le risque de volvulus en élargissant la zone d'attachement de l'iléon créant un pivot plus large. Depuis que nous avons adopté cette technique simple, nous n'avons pas observé de complications dans plus de 30 iléostomies latérales fixées par cette technique et suivies pendant un minimum de 4 ans. Lorsqu'elle a été réalisée, aucune difficulté secondaire n'est apparue au moment de la fermeture de la stomie, cette dernière étant réalisée soit par une suture transversale en un plan sérosous-muqueux ou au prix d'une résection minime avec confection d'une anastomose termino-terminale à la main ou à l'agrafeuse après mobilisation de l'intestin. Cette technique doit réduire le risque d'occlusion et nous en recommandons l'usage de routine.

     

Ileal pouch-anal anastomosis: pregnancy,delivery and pouch function

Objective: To evaluate the pregnancies, deliveries and functional results of patients who have undergone and ileal pouch-anal anastomosis.Design: A retrospective survey by questionnaire.Setting: The study was conducted at a university hospital.Subjects: Twelve women who had undergone an ileal pouch-anal anastomosis at the Inflammatory Bowel Disease Centre, Mount Sinai Hospital and who had subsequently become pregnant, were identified from the hospital records. A follow up questionnaire was completed by all subjects.Results: Twelve patients had 16 deliveries. There were 10 vaginal deliveries and 6 caesarian sections. There were no pouchrelated complication during the 16 pregnancies and there were two postpartum complications.Conclusions: Pregnancy is safe in women with an ileal pouch-anal anastomosis. Functional results are altered minimally. Vaginal delivery is safe and obstetric reasons should determine whether a caesarian section is performed.

---

Résumé But: Evaluer les grossesses, accouchements et résultats fonctionnels de patients qui ont subi la confection d'une poche iléo-anale.Moyen: Une étude rétrospective avec questionnaire.Lieu: L'étude a été menée dans un hôpital universitaire.Sujet: Douze femmes qui avalient subi la confection d'une poche iléo-anale dans le centre des maladies inflammatoires du Mount Sinai Hospital et qui par la suite étaient devenues enceites ont été identifiées à partir des documents de l'hôpital. Un questionnaire de suivi a été complété par tous les sujets.Résultats: Douze patientes ont mené à terme 16 grossesses qui se sont terminées par 10 accouchements et 6 césariennes. Aucune complication n'est à déplorer en relation avec la poche au cours des 16 grossesses et deux complications sont survenues dans les suites des accouchements.Conclusion: Une grossesse peut être menée à terme de manière sûre chez des femmes porteuses d'une poche iléo-anale. Des résultats fonctionnels sont altérés au minimum. L'accouchement est sûr et seules des raisons obstétricales doivent être anvisagées pour réaliser une césarienne.

     

Direct and quantitative vitamin B12 absorption measurement in patients with disorders in the distal part of the bowel

Direct and quantitative vitamin B₁₂ absorption studies were performed in 25 patients with disorders in the distal small intestine using whole body counting as the gold standard. Simultaneously, vitamin B₁₂ absorption was also determined by the more simple stool spot test (SST) which incorporates¹⁵CrCl₃ as a nonabsorbable marker. The SST provided a reliable direct and quantitative measure of vitamin B₁₂ absorption in patients with previous ileal resections due to Crohn's disease (CD) (n=7) as compared with whole body counting. In ulcerative colitis (UC) patients with either an ileal pelvic reservoir (n=10) or a conventional ileostomy (n=8), markedly shorter bowel transit times and absence of colon may have hindered sufficient mixture of the tracer and marker isotopes which could explain the false absorption values according to the SST in single patients. Therefore, an intact colon and a near-normal bowel transit time seem to be essential for performance of the SST. Whole body counting showed, as expected, that all CD patients except one had decreased vitamin B₁₂ absorption (median 23%; range 3–39%) (normally >35%). In UC patients with ileostomy, only one had a markedly decreased vitamin B₁₂ absorption, two borderline normal values, while the rest had normal values (median 54%, range 15–76%). All UC patients with ileal pelvic reservoir had normal vitamin B₁₂ absorption values (median 40.5%, range 36–87%). We conclude that vitamin B₁₂ substitution therapy is probably required in patients with CD with ileal resection. The absorption values obtained by whole body counting in UC patients with ileostomy or ileal pelvic reservoir suggest that close observation for possible vitamin B₁₂ malabsorption is primarily required in these patient categories.

---

Résumé Des études de l'absorbtion, directe et quantitative, de vitamine B 12 ont été réalisées en utilisant comme référence le dosage corporel total chez 25 pateints présentant des troubles de la partie terminale de l'intestin grêle. Simultanément, l'absorption de vitamine B 12 a été également déterminée par la méthode plus simple d'un test fécal (SST) qui incorpore du⁵¹CrCl₃ en tant que marqueur non absorbable. Le test fécal donne une mesure fiable directe et quantitative de l'absorbtion de vitamine B 12 chez des patients ayant subi par le passé une résection iléale en raison d'une maladie de Crohn (n=7); ces valeurs ont été comparées au dosage corporel total. Chez les patients porteurs d'une colite ulcéreuse et ayant subi un rétablissement de la continuité avec un réservoir pelvien (n=10) ou une iléostomie conventionnelle (n=8), le raccourcissement du temps de transit et l'absence de colon peuvent avoir empêché un mélange des marqueurs non absorbables et des isotopes expliquant en celà des valeurs faussées de l'absorbtion mesurées avec le test SST chez quelques patients. Il semble donc qu'un colon intact et un temps de transit voisin de la norme soient essentiels pour réaliser un test fécal d'absorbtion SST. Le dosage corporel total a montré que tous les patients porteur de Crohn, à l'exception d'un seul, avaient une diminution de l'absorbtion de vitamine B 12 (taux de 3–39%; médiane 23%) (norme >35%). Un seul patient porteur d'une recto-colite ulcéro-hémorragique avec iléostomie a montré une diminution importante de l'absorbtion de vitamine B 12, deux présentaient des valeurs voisines de la norme alors que tous les autres avaient des valeurs normales (taux de 15–76%; médiane 54%). Tous les patients atteints de colite ulcéro-hémorragique et ayant subi un réservoir iléal pelvien présentaient des valeurs normales d'absorbtion de la vitamine B 12 (taux de 36–87%; médiane 40,5%). Nous concluons qu'un traitement subtitutif de vitamine B 12 est probablement nécessaire chez les patients porteurs d'une maladie de Crohn et ayant subi une résection iléale. Les valeurs d'absorbtion obtenues par dosage corporel total chez des patients atteints de colite ulcéro-hémorragique avec iléostomie ou avec réservoir iléal pelvien suggèrent que ces malades doivent faire l'objet d'une surveillance particulière pour mettre en évidence la survenue d'une éventuelle malabsorbtion de vitamine B 12.

     

The cough response of the anal sphincter

Rises in intra-abdominal pressure are common and are accompanied by reflex contraction of the external sphincter. Voluntary contraction of the spincter is an uncommon event but is routinely used as a measure of sphincter strength. Cough pressure and squeeze pressure were compared in 75 patients using a 4 channel perfused catheter (3 anal and 1 rectal side-hole). Maximum anal cough pressure was higher than squeeze pressure (mean 158 vs 133 cm H₂O, P=0.0015). Intra-individual variance was less using cough pressure (mean 20% vs 29%, P=0.005). There was significant overall correlation between cough pressure and squeeze pressure (P>0.001) although in some cases there were wide differences, suggesting that use of both cough and squeeze pressure in manometry will assess sphincter strength more reliably. Measurement of the recto-anal pressure gradient during coughing correlated significantly better with degree of incontinence than cough or squeeze pressure (P=0.005). The presence of a positive gradient was 100% specific for incontinence but the sensitivity was only 43% suggesting that factors other than simple mechanical sphincter weakness are involved in incontinence. Measurement of cough pressure has both clinical and research importance and should be added to standard manometric protocols.

---

Résumé Les augmentations de pressions intra-abdominales sont communes et sont accompagnées d'une contraction reflexe du sphincter anal externe. La contraction volontaire du sphincter est une éventualité rare mais est de façon commune utilisée comme mesure de la force sphinctérienne. La pression à la toux et la pression de contraction ont été comparées chez 75 ans patients en utilisant un cathéter perfusé à 4 canaux (3 anaux et 1 rectal avec orifice latéral). La pression maximum anale à la toux était plus haute que la pression de rétention (moyenne 158 vs 133 cm H₂O, P=0.0015). Les variations individuelles étaient moindre en utilisant la pression à la toux (moyenne 20%/29%, P=0.005). Il y avait une correlation parfaite significative entre la pression à la toux et la pression de rétention (P>0.001) bien que dans certains cas, il y eut de grandes différences, suggérant que l'utilisation à la fois de la pression à la toux et de la pression de rétention en manométrie précise la force sphinctérienne plus correctement. La mesure du gradient de pression ano-rectale durant la toux était correlée de façon significativement meilleure avec le degré d'incontinence que la pression à la toux ou la pression de contraction (P=0.005). La presence d'un gradient positif était spécifique à 100% de la continence mais la sensitivité n'était que de 43% suggérant que d'autres facteurs que la simple faiblesse mécanique du sphincter soient impliqués dans l'incontience. La mesure de la pression à la toux a une importance clinique et dans la recherche et doit être ajoutée au protocole manométrique standard.

     

The role of pathology in pelvic ileal reservoir surgery

The increasing use and success of pelvic ileal reservoir surgery places an ever more demanding role onto the surgical pathologist. Close surgical and pathological cooperation is critical for preoperative patient selection, for intraoperative diagnostic confirmation and for postoperative follow up. The long term consequences of pouch construction are, as yet, unknown, but there is much evidence to substantiate the need for life-long surveillance by clinical, endoscopic and pathological means to maximise the benefits of the pelvic ileal reservoir to the patient. This paper reviews the pathological input into these aspects of pelvic ileal reservoir surgery together with a critical appraisal of the likely long term consequences of pelvic ileal reservoir construction.

---

Résumé L'utilisation de plus en plus fréquente et le succès de la chirurgie des réservoirs iléo-pelviens exige un rôle de plus en plus important du pathologiste chirurgical. Une étroite collaboration entre chirurgien et pathologiste est nécessaire pour la sélection pré-opératoire des malades, pour la confirmation per-opératoire du diagnostic et pour le suivi post-opératoire. Les conséquences à long terme de la réalisation d'un réservoir sont, encore maintenant, inconnues, mais il y a une grande évidence pour supporter le besoin d'une surveillance la vie durant par des moyens clinique, endoscopique et pathologique afin d'augmenter au maximum les bénéfices du réservoir pelvien chez le malade. Cet article décrit la contribution pathologique dans ces aspects de la chirurgie du réservoir iléal pelvien avec une appréciation critique de la probabilité de conséquences à long terme de la construction d'un réservoir iléal pelvien.

     

Double versus single stapling technique in rectal anastomosis

A retrospective analysis to compare the single vs double stapled technique for rectal anastomosis was carried out on patients that underwent radical surgical resection between January 1986 and January 1989 at the Istituto Nazionale Tumori of Milan. In 143 patients anastomotic integrity had been checked both intraoperatively with air insufflation and postoperatively by water soluble contrast enema. A single stapled anastomosis (SST) was performed using the EEA instrument in 94 patients, and in 49 patients a double stapled (DST) using the EEA and TA instruments was performed. The level of the anastomosis was 10 cm from the anal margin in 94 patients (54 SST, 40 DST). In 52 patients it was > 10 cm (40 SST, 12 DST) (SST vs DST ns). The presence of anastomotic dehiscence occurred in 29 (20%) patients (17 SST, 12 DST). This was not related either to the anastomotic site or to the suture technique used. The dehiscence was located on the posterior wall in 79% of cases and in 58% the size was less than 1 cm. In 78 % clinical symptoms were evident. There was no difference between SST and DST patients. Further surgery (colostomy) was necessary in six patients (2 SST, 4 DST). Two patients died through complications (1 SST, 1 DST); making an overall mortality rate of 1.0% and 2.0% in each group. There was no difference in infection rate and length of postoperative stay in the two groups. Our data demonstrate that both methods give similar results. The use of DST is theoretically advisable when there is marked discrepancy in the diameter of the rectal stump and proximal bowel to be anastomised or where a short operation is imperative.

---

Résumé Une étude rétrospective pour comparer les techniques de simple contre double suture mécanique pour les anastomoses rectales a été menée à bien sur les patients qui ont subi une intervention chirurgicale radicale de résection entre janvier 1986 et janvier 1989 à l'Institut National des Tumeurs de Milan. Chez 143 malades l'intégrité de la suture a été contrôlée à la fois pendant l'opération par insufflation d'air et après l'opération par lavements et produits hydro-solubles. Une suture mécanique unique (SMU) a été réalisée par la pince EEA chez 94 patients et une suture mécanique double (SMD) utilisant la pince EEA et la pince TA chez 49 patients. La hauteur de l'anastomose était inférieure ou égale à 10 cm de la marge anale chez 94 malades (54 SMU et 40 SMD). Chez 52 patients elle était supérieure à 10 cm (40 SMU et 12 SMS) (SMU vs SMD ns). La présence d'une déhiscence anastomotique est survenue chez 29 (20%) des patients (17 SMU et 12 MSD). Ce fait n'était en relation ni avec la hauteur de l'anastomose ni avec la technique de suture utilisée. La déhiscence était localisée à la paroi postérieure dans 79% des cas et dans 58% le calibre était de moins de 1 cm. Dans 78% des cas des symptomes cliniques étaient évident. Il n'y avait pas de différence entre les patients avec SMU ou SMD. Une chirurgie itérative (colostomie) a été nécessaire chez 6 malades (2 SMU et 4 SMD). Deux patients sont morts par complication (1 SMU, 1 SMD) ainsi le taux de mortalité était de 1,0% et de 2,0% respectivement dans chaque groupe. Il n'y avait pas de différence dans le taux d'infection et la durée d'hospitalisation dans les deux groupes. Nos résultats démontrent que les deux méthodes donnent des résultats similaires. L'utilisation d'une suture mécanique double est justifiée en théorie lorsqu'il y a une différence marquée de diamètre entre le moignon rectal et l'intestin proximal à anastomoser ou lorsque la durée d'intervention doit être impérativement courte.

     

Intestinal anastomotic healing in the absence of suture material: an experimental study in rats

In order to investigate the influence of sutures on intestinal anastomotic healing, 48 rats underwent both ileal and colonic resection. In 24 rats all intestinal sutures were removed 30 min after anastomotic construction (group 1), while in the remaining animals (group 2) the sutures were left in place. Bursting pressures and collagen (hydroxyproline) levels in anastomotic segments were measured 1, 3, and 7 days after operation. Two lethal ileal dehiscences and 9 anastomotic abscesses (5 ileal and 4 colonic) occurred in group 1, while in group 2 there were 3 ileal anastomotic abscesses. On the first day after operation, bursting pressures were significantly lower in sutureless ileal and colonic than in sutured anastomoses. During the post-operative course, changes in collagen concentrations in ileal and colonic segments did not differ between the groups. Thus, sutures are only essential in providing anastomotic strength during the immediate post-operative period, but do not seem to affect post-operative collagen metabolism.

---

Résumé Dans le but d'étudier l'influence des sutures sur la cicatrisation des anastomoses intestinales, 48 rats ont subi une résection à la fois iléale et colique. 24 rats ont eu une résection de leur suture intestinale 30 minutes après la réalisation de l'anastomose, tandis que chez les animaux restants les sutures étaient laissé en place. 3 à 7 jours après l'opération la pression de rupture et les taux de collagène dans les segments anastomotiques ont été mesurés. Des fistules iléales mortelles et 9 abcés anastomotiques (5 iléaux et 4 coliques) sont survenus dans le groupe expimental contre trois abcés anastomotiques dans le groupe de contrôle. La pression de rupture était significativement plus basse au niveau des anastomoses à la fois iléales et coliques sans suture mais seulement le premier jour après l'opération. Les modifications postopératoires des concentrations de collagène dans les segments iléaux ou coliques ne différaient pas entre les deux groupes. Ainsi les sutures ont seulement un rôle essentiel en renforçant l'anastomose durant la période post-opératoire tout à fait initiale mais ne semblent pas affecter le métabolisme post-opératoire du collagène.

     

Total rectal resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for low rectal cancer

From March 1990 to December 1992, 47 patients with primary or recurrent low rectal cancer under-went total rectal resection and a coloendoanal anastomosis. Rectal resection was extended downward to the ano-rectal junction. The restorative technique included a colo-endoanal anastomosis between the dentate line and a J-shaped colic reservoir. All lesions were located within 7 cm of the anal verge (within 6 cm in 33 primary cases). Macroscopic and histological radicality was documented in all cases. Pelvic recurrence occurred in six patients and was para-anastomotic in one case. Post-operative morbidity was low. Perfect continence was documented in 36 patients and 72 of the cases had one or two bowel movements a day. All but four patients are alive at a follow-up ranging from 6 to 40 months (median 20 months). This approach is a safe option to conventional total rectal excision with permanent colostomy for lower third rectal carcinoma.

---

Résumé De mars 1960 à décembre 1992, 47 patients porteurs d'un cancer primitif ou d'une récidive d'un cancer du bas rectum ont subi une excision totale du rectum avec une anastomose colo-anale. La résection a été étendue distalement jusqu'à la jonction ano-rectale. Le rétablissement de la continuité a comporté une anastomose coloanale entre un réservoir colique en J et la ligne pectinée. Toutes les lésions siégeaient à moins de 7 cm de la marge anale (moins de 6 cm dans les 33 premiers cas). La radicalité de la résection a été documentée dans tous les cas par l'examen macroscopique et histologique. Six patients ont développé une récidive pelvienne et 1 une récidive para-anastomotique. Une continence parfaite a été observée chez 36 malades et la plupart des patients (72%) présentent 1 ou 2 exonérations par jour. A l'exception d'un patient, tous sont vivants. La survie varie de 6 à 40 mois avec une médiane de 20 mois. Ce nouvel abord représente une alternative satisfaisante et sûre à la traditionnelle amputation du rectum dans le traitement des cancers du rectum les plus bas situés.

     

Primary adenosquamous and squamous cell carcinoma of the colon and rectum

Three new cases of squamous cell and adenosquamous carcinoma of the rectum are reported, bringing the total number of cases in the English medical literature to 72. Each of the three patients presented with painless hematochezia. Therapy was by surgical resection followed by chemoradiation therapy in two patients. The incidence, presentation, diagnostic criteria and methods, tumor location, natural history, theory of etiology and management of this unusual tumor are discussed.

---

Résumé Trois nouveaux cas de cancer spino-cellulaire et adénosquameux sont rapportés portant le nombre total de cas dans la litérature anglaise à 72. Chacun des trois malades présentait une hémorragie indolore. Le traitement par résection chirurgicale fût suivi de radiochimiothérapie dans deux cas. L'incidence, la symptomatologie, les critères et méthodes diagnostiques, la localisation tumorale, l'histoire naturelle, la théorie étiologique et le traitement de cette tumeur inhabituelle sont discutées.

     

Intestinal endometriosis: presentation,investigation, and surgical management

The study was undertaken to identify the presenting features of intestinal endometriosis and to evaluate its investigation and surgical management. Twenty-six cases of intestinal endometriosis were identified during a fourteen year period. The commonest site of occurrence was the rectosigmoid region (11 cases) followed by the appendix (9 cases), and ileocaecal region (6 cases). Abdominal pain was the main presenting feature in 20 cases, with associated nausea and vomiting in 12 cases and altered bowel habit in ten. Other presenting features included rectal bleeding, abdominal bloating and tenesmus. Endometriosis was not suspected preoperatively in any of the patients without a past history of this condition. Accurate preoperative diagnosis proved very difficult, with only laparoscopy providing definite evidence of intestinal endometriosis prior to formal surgery. Colonic resections were performed in 12 cases, small bowel resection in six cases and appendicectomy in nine cases, together with resection of adjacent adherent structures. This series illustrates the difficulty of establishing an accurate preoperative diagnosis, and the propensity of intestinal endometriosis to mimic other gastrointestinal diseases, particularly carcinoma and inflammatory bowel disease.

---

Résumé Cette étude a été entreprise afin d'identifier les manifestations cliniques d'une endométriose intestinale et d'évaluer les modes d'investigation et le traitement chirurgical. Vingt-six cas d'endométriose intestinale ont été identifiés au cours d'une période de 14 ans. Le lieu le plus fréquent de développement de l'endométriose est la région recto-sigmïdienne (11 cas) suivie de l'appendice (9 cas) et de la région iléocaecale (6 cas). La douleur abdominale constitue la manifestation la plus importante chez 20 patients et est associée des nausées et des vomissements chez 12 patients ainsi que des altérations du transit chez 10 patients. D'autres manifestations sont constituées par le saignement rectal, le ballonnement abdominal et des ténesmes. L'endométriose n'a jamais été suspectée en pré-opératoire chez aucun des patients qui ne comportait pas d'anamnèse de cette affection. Un diagnostic précis pré-opératoire est très difficile; seule la laparoscopie permet d'affirmer le diagnostic d'endométriose intestinale avant une chirurgie d'exérèse. Des résections coliques ont été réalisées chez 12 patients; des résections de l'intestion grêle chez 6, une appendicectomie chez 9 en association à des excisions des tissus adhérents adjacents. Cette série illustre les difficultés dans l'établissement d'un diagnostic pré-opératoire précise et la tendance de l'endométriose intestinale à mimer d'autres affections digestives, en particulier le cancer et les maladies inflammatoires de l'intestin.