深圳市医疗保险服务结算办法

深圳市医疗保险经历了三个阶段,各阶段采取的费用结算办法不同。第一阶段实行门诊人次费用定额、住院床日费用定额和住院天数定额的偿付办法,并对某些专科实行按病种付费,对企事业医务所实行按人头付费的办法。第二阶段的费用结算有两大特点：一是个人医疗帐户与共济帐户分开使用,有条件的设通道;二是住院多种结算办法并用。第三阶段取消对“特殊病种”住院费用单独偿付、实报实销的办法,对平均住院费用标准作了相当幅度的调整;确定了基本医疗界线、范围和标准,确定了费用限额;进一步完善了对供方的制约机制。经过三个阶段的探索,深圳市医疗保险结算办法逐渐走向合理化、科学化、规范化。     

新型农村合作医疗应用分段定额付费方式的实证研究

目的 控制医疗费用过快增长,探索建立适合新型农村合作医疗运行体制的按病种付费方式.方法 以安徽省新型农村合作医疗试点县为现场.选取5病种3年全部资料进行实证研究,并对5病种就诊总费用中进入新型农村合作医疗支付范围的费用研究进行校正和定量分析.结果按病种"分段定额"付费的制度体系包括病种的选择、付费标准的测算、结算模式、补偿方式、监督控制措施五大方面.结论 按病种"分段定额"付费是进行新型农村合作医疗医疗费用控制的有效模式,但其作用的发挥需要单病种临床路径的制定等五项配套措施的完善.     

以历史费用为基础的单病种费用与成本效益分析——以乳腺良性肿瘤为例

目的:对纳入按单病种支付的乳腺良性肿瘤病种的费用与成本特征进行分析,并研究按单病种支付标准与医院实际发生的医疗费用之间的差异。方法:收集广东省南方医科大学珠江医院2014-2017年乳腺良性肿瘤的相关数据,分析病种均次费用结构并进行病种成本测算。结果:病种成本高于病种费用,且单病种定额标准难以弥补医院亏损。结论:改善单病种费用结构,促进合理控制费用,同时完善单病种测算方法,制定科学合理的结算标准,推进按单病种支付制度的建立和完善。     

按病种是外在 按质量是灵魂

正医疗保险按病种付费目录的推荐,是医疗保险付费方式改革的重要步骤,要把这项工作落实到位,需要处理好按病种付费与按服务质量付费之间的关系,进行包括医保支付标准在内的各项配套改革。单病种定额付费和病种分值付费按病种付费,就是将诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病,制定相应病种支付标准,由医保基金按病种(病例)向医疗服务机构支付费用的一种付费方式。     

广西合浦县按病种付费试点效果分析

目的：通过分析按病种付费方式在新型农村合作医疗中运行的效果,探讨其实行的可行性和条件.方法：选取广西合浦县实行按病种付费和按项目付费下合作医疗开展情况做对照分析.结果：病种选择较为合理,医疗机构住院费用总体有所下降,部分病种费用降低.讨论：按病种付费对控制医疗费用增长有一定效果,但在执行过程当中,应该让医院也承担费用风险,同时合管办既应加强对医疗服务的审查,又应制定出合理的补偿标准.     

服务补偿机制与医疗费用增长的关联性研究

目的 探讨控制医疗费用不合理上涨的服务补偿机制。方法 在对医疗服务收费方式和付费方式分析的基础上，进一步分析现行补偿机制的种类及其在控制医疗费用不合理上涨中的作用。结果 病种成本付费法(DRGs)能有效地控制医疗费用不合理上涨。结论 随着医改的不断深入，政府对医院的服务补偿应结合我国的实际情况，建议应充分考虑病种成本付费法(DRGs)，采用合同定额结算方式对医院的服务进行补偿。     

南通市2015-2018年终末期肾病单病种付费实施现状研究

目的：分析南通市近四年终末期肾病单病种付费实施现状及存在相关问题,为单病种付费制度的改革与完善提供参考依据与建议。方法：利用回顾性分析方法对两家三甲医院2015—2018年终末期肾病签约患者费用发生情况及诊疗中存在的问题进行归纳研究。结果：腹膜透析结算定额偏高,血液透析结算定额需待调整;定额结算难以满足患者差异化医疗服务需求。结论：单病种付费的长远发展,是在医保基金节约使用的前提下,既要保证患者得到合理有效的治疗,又要兼顾医院合理收益,才能确保医疗事业的发展。     

按病种结算超定额费用原因分析及对策探讨

目的：探讨按病种付费对医疗机构提高控费意识,规范医疗行为,减少不合理医药费用,降低患者的医疗经济负担和按病种付费的执行初期暴露的问题。方法：对该院2015年按病种付费超支情况进行了原因分析,并通过政策宣讲、规范收费、规范治疗方案等方法控制过度医疗行为。结果：经过以上措施的落实,2016全年参与按病种付费的病案总体结算未超支。结论：科学合理的医保管理有利于在保证医疗安全的同时做到医疗费用的控制。     

基于双重差分法评估按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响

目的分析按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响.方法提取厦门市某三级甲等医院2014年~2017年医保年度的涉及恶性肿瘤病例数据,通过描述性统计与双重差分法对相关医疗管理指标及病种结算情况进行分析.结果统计期间,恶性肿瘤相关疾病住院费用复合增长率(CAGR)为17.44%,本地医保住院人数、住院人次、人均住院次数高于其他患者;次均费用、次均耗材费净效应无统计学意义,平均住院天数、次均药品费用下降,个人负担费用增加;分值分段中>100的人次占比最大,为54.17%,0~100分值段CAGR最高,占77.52%,居中的300~400分值段呈负增长(CAGR-9.40%);涉及恶性肿瘤的病例结算病种700种中仅104个病种按恶性肿瘤病种结算,其中97种人次占比低于1%;本地医保全部病种结算费用为该病种平均值的75.87%.结论按病种分值付费改革有利于增强医院自主管理意识,有利于减轻参保人员个人负担水平;按病种分值付费改革控制恶性肿瘤相关疾病住院医疗费用过快增长影响有限;按病种分值付费改革加强了定点医院诊疗行为的选择性,存在诱导住院、分解住院、改变诊断排序的可能性;按病种分值付费改革病种分值计算方法应进一步优化,建议借鉴疾病诊断相关分组办法测算的标准费用作为分值计算依据,减少病种数量,并为推行DRGs收付费做好数据基础.     

DIP关键要素分析及医院管理策略研究

2018年1月1日,广州市医保付费方式由定额结算付费正式转变为按病种分值付费。这种付费方式能够对医疗费用上涨进行有效控制,并且能够对医疗服务中医方、保方与患者三方的关系进行有效调整,最大程度上发挥出有效卫生资源的作用。从保方来说,支付方式的转变,可达到“总盘子不穿洞”的目的,但对院方来说,医院医保管理模式必须从以“量”增收向以“成本”提效转变。2020年广州某三级医院(以下简称A医院)从按病种分值付费的政策及核算规则出发,提炼影响支付方式的关键要素,“抓大放小”,转变了以往亏损严重的情况,达到了扭亏为盈的局面。     

中医按病种分值医保付费政策效果分析及经验总结

广西柳州市在国内率先形成了依据中医病种结算数据制定的中医病种医保支付标准。这对鼓励中医医疗机构积极采用中医疗法,促进中医药发展具有重要意义。本文基于柳州市全市医疗机构住院结算数据,对柳州市中医优势病种按病种分值付费的医保支付方式改革进行评估。结果显示,经过严格遴选的中医病种的服务可及性逐步提高;对于脊柱退行性改变病种,中医治疗组的成本管理总体优于西医治疗组;对于下呼吸道感染性疾病,中医治疗组的成本管理还有待进一步加强;中医治疗能够较好地控制药费和检查费用的增长,其患者体验较好、医疗安全和质量有保障。本文还总结了柳州市中医病种支付方式改革经验,并提出了进一步完善中医病种分值医保支付改革的政策建议。     

DIP付费改革对医疗机构经济运行的影响研究——以广州市某三甲医院为例

以广州市某三甲医院住院数据为例,深入剖析广州市按病种分值付费在划分病种、设定医疗机构权重系数、建立偏差病例调节机制、制定结算办法等核心环节的做法,对比分析医保支付方式改革前后医疗机构服务能力、服务效率、费用控制、质量监管、基金监管等运行指标的变化,从而分析改革的成效和主要挑战,为调整完善按病种分值付费政策提出建议。     

传统DIP向总额控制下的DIP转型分析

芜湖市作为国内较早一批探索按病种分值付费的城市之一,通过多年实践探索出了病种标准、医院系数、特例单议、个人负担控制比例、费用结算、医院互查及沟通协商等一套传统的按病种分值付费体系。为顺应国家医保支付方式改革趋势,文章依据芜湖市经验就如何实现传统按病种分值付费向总额控制下基于大数据的按病种分值付费模式的转变,如何实现“同病同城同保障”,为按病种分值付费与特殊医疗需求的矛盾等问题提出建议。     

从病种医疗费用的研究谈医疗费用管理方式

文章选择部分病种和医院的出院病例汇总数据，对6个常见单病种的医疗费用做了分析研究。通过研究分析，我们得出同病种医院间住院病人医疗费用的差异较大，医院级别与病种的医疗费用的变化并无确定的关系，通过数据分析，只能间接反映医院医疗服务提供的趋向，为管理部门对病种的监测和管理提供线索，而不能把单病种定额付费方法作为对医疗质量评价和医疗费用管理的方法。因此，提出以病人为中心的病例组合，以其能覆盖全部病例，制订的平均住院日和医疗费用标准具有科学性以及分组合理的优点，对医院工作进行评估和医疗费用管理控制更为全面、合理、实用。     

江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

某医院新农合按病种付费实施情况探析

2011年,北京市率先在全国启动按病种付费试点改革,随后该支付方式被推向全国。实施按病种付费确实有利于减轻新农合患者的医疗经济负担,但具体的政策执行却需要医疗机构的积极配合和落实。通过对某三甲医院新农合按病种付费方式实施情况的研究,了解医疗机构在实际执行按病种付费制度中取得的成效及存在问题,为合理改善医院新农合按病种付费管理工作提供依据。     

住院费用单病种结算在医疗保险中的应用

牡丹江市在医改试点工作中,自1997年1月起实行住院费用按单病种结算办法。办法规定:同一病种在不同等级的医院治疗,执行不同的收费标准,二级医院较三级医院病种费用标准平均低30％左右。 按疾病的临床疗效,同一病种分治愈、好转、未愈或死亡三个付费等级,每个付费等级费用差异为20％左右。对心、脑血管疾病和恶性肿瘤,临床未愈和死亡的,均执行“好转”等级的付费标准。办法要求:住院病人出院     

医疗保险患者三个病种住院费用的影响因素分析

目的 了解影响医疗保险患者住院费用的主要因素，为控制医疗费用的不合理增长和医疗保险支付方式的改革提供参考依据。方法 收集某市两所医院3年中3个病种的所有医疗保险病例，共647例，对于可能的影响因素采用多元逐步回归法进行统计分析。结果 不同医院、住院天数、是否手术、药费比例及全省医疗服务价格调整等，是医疗保险患者住院费用的影响因素；缩短住院天数、降低药费比例是控制费用的关键。结论 应制定科学的单病种诊疗常规和费用标准，加快和深化医疗保险制度改革，在试行某些单病种付费的基础上，实行按病种付费。     

基于临床路径的农村贫困人口胃癌救治的付费标准制订研究

目的:建立区域内胃癌按病种付费标准,降低贫困人口罹患胃癌造成的疾病经济负担。方法:专家制定临床路径,依据临床路径对调取区域内样本医院的胃癌诊疗病历进行筛检。采用统计方法对病历费用进行测算与分析,以此确定相应胃癌诊疗方式的费用标准。结果:符合纳入标准的胃癌病历为305份,确定了区域内各胃癌诊疗方式付费标准。结论:基于胃癌治疗临床路径制定的胃癌诊疗付费标准对规范医疗工作者的诊疗行为和控制不合理医疗费用应该能够发挥重要作用。     

天津市糖尿病门诊特定病种患者按人头付费的效果评价

目的从需方角度分析天津市糖尿病按人头付费的试点效果,为进一步完善"按人头付费"改革提供依据。方法自行设计问卷,在6家二级试点医疗机构抽样调查910名糖尿病患者,包括按人头付费组和按项目付费组。结果按人头付费组患者的血糖控制情况不差于按项目付费组,且医疗费用更低,总体满意度更高。结论天津市糖尿病门诊特定病种患者按人头付费取得了一定成效,但仍需加强有效的健康教育及其与患者自我管理的结合,完善人头费标准的制定并建立动态调整机制,持续追踪和评价针对特定病种的按人头付费方式。