医保限定性药品拒付原因

目的 从医保限定性药品拒付数据人手,分析社保经办机构对定点医院违规使用医保限定性药品发生医保基金拒付的原因,提出解决的对策.方法 通过对新疆乌鲁木齐市4家二级医院2014年医保拒付数据进行分析,运用德尔菲法分析医保限定性药品拒付的原因.结果 该院医保医师因违规使用医保限定性药品导致的拒付病例数占全年医保违规拒付病例数的65.17％.结论 定点医疗机构应该加大对医保政策的宣教力度,全力推进医院数字化、信息化建设,加强医保违规问题的事前监控,持续改进医保智能审核系统,避免医院医保基金拒付事件的发生.     

浅析护士长在医保工作中的管理作用

随着我国社会医疗保险制度的不断完善,参保患者的住院占有率大幅上升,医保基金已成为军队医院经济收入的主要渠道,在落实医保政策、实施环节质控、减少医保违规拒付、监控医保管理指标过程中,护理管理起到了至关重要的作用,对进一步规范医保管理,促进医保工作的可持续发展具有十分重要的现实意义。     

医保限制性药品的使用与管理策略探讨△

目的：规范诊疗行为、合理使用医保资金,避免违规使用医保限制性药品,减少医保拒付。方法：分析医院医保限制性药品使用中存在问题,采取措施对医保限制性药品加强管理,并进行效果评价。结果：2020年医保限制性药品违规使用与2019年相比大幅降低。结论：加强医保限制性药品使用的管理,对于规范医疗行为,合理使用医保基金,提升医保服务质量和水平有重要意义。     

扬州市某三甲医院医保费用拒付问题的浅议

通过对近年来我院医保病案审核拒付情况的分析,按项目付费方式弊端的逐渐暴露,医院医保拒付情况严重。应充分发挥医院医保办管理职能,积极推进支付方式改革,成立第三方专家委员会,提高医保管理信息化水平,医保患三方加强沟通,有效减少医保拒付,提高医院医保管理水平。     

医保门诊实时结算费用拒付分析及应对措施

目的:优化医院医保管理流程,规范医生的医疗行为和患者的就医行为,从而减少医保拒付费用,保障医保基金的合理使用。方法:统计北京大学第一医院近2年门诊医保拒付数据,并进行描述性分析,加强医保拒付防控管理后,再对比门诊医保拒付数据的变化。结果:实施管控措施后,医保拒付减少,达到预期效果,城镇职工和居民医保的门诊次均费用、药占比也合理下降。结论:医保拒付涉及医院管理、医疗和患者等多方面原因,医院医保管理部门应充分利用信息化技术,优化管理流程,精细化管理环节,动态跟进政策变化,不但能降低门诊医保拒付费用,还可以改善其他门诊医保控费指标。     

医保拒付医疗费用的原因及对策

医保拒付是一个普遍的问题,已成为困扰医保定点医院和医务人员的难题,其中既有医保管理部门的原因,也有医院内部的原因。解决的办法：一是医保管理部门及时修改补充医保条款,改变部分病种资金结算模式;二是医院内部强化管理,以信息技术将医嘱系统与医保政策进行融合,改＂事后惩罚＂为＂事前管理＂,同时推行临床路径电子化管理,减少医保拒付发生。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

院端医保智能审核系统应用实务研究

目的 实现医疗机构医疗服务行为的规范管理及提前干预,规范医生诊疗行为,改变被动医保拒付处罚的处境。方法 以安徽省某三甲医院为例,运用案例研究法探索医疗机构院端医保智能审核系统的应用实践。结果 通过院端医保智能审核系统实时监测医院病例数据,对医疗服务行为开展事前预防、事中监管、事后核实全流程管理,对不合理医疗费用做到主动发现、干预提醒、分类处置。结论 通过提高院端智能审核系统的集约化,完善智能审核规则,提高智能审核系统结果导向性,可推进医院医保规范化管理,助力医院高质量发展。     

DRG付费下医保智能监控系统反馈的管理策略与分析△

目的：分析医院实行DRG付费下医保智能监控系统反馈管理方法的效果及影响。方法：采用单因素卡方检验和满意度评分,比较医院实行DRG支付前后院内医保事前监控中不合理收费项目反馈情况以及医保管理满意度得分。结果：医院实行DRG支付后,院内医保事前监控反馈不合理收费项目占比下降明显（P < 0.05）,临床科室对医保管理的满意度评分提高。结论：加强医保智能监控管理,对实行DRG支付病例及时管控,能切实提高医院科学化管理水平,促进医保基金使用和管理更加科学、规范和高效。     

智能审核系统在医院物价收费精益化管理中的应用

国家医保基金智能监管体系逐渐健全,要求医院必须提高自身物价收费的精益化管理化水平,做到合法使用医保基金。针对历次各级部门医保物价收费检查出的突出问题,某公立医院制定相应的系统规则,建立记账科室复核负责制,院内各系统进行有效对接融合,进行多步骤的智能审核,提高医院物价收费智能审核系统功能,对医院物价收费进行事前、事中、事后的精准实时监控,有效降低违规收费的发生率,做到合理规范收费,保障患者的合法权益。     

PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的应用

目的探讨应用PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的效果与意义。方法根据社保管理部门医疗费用审核规则要求,利用PDCA循环对全院各科室开展减少医院医疗费用违规率的医保管理模式。结果违规社保管理部门医疗费用审核规则的项目大幅度减少,2016年上半年医疗费用信息监管系统中我院月平均违规总数量由原来的133例下降到43例,有效减少医保结算差额。结论通过引入PDCA循环模式,规范医疗行为,规避不良医疗行为风险,优化收费流程,有效减少医院医疗费用违规率,提高医保费用偿付率,持续提高医院医保管理质量及效率。     

国家医保信息平台智能审核系统应用分析与建议

目的 通过对医保智能审核推送的违规信息进行分析,对提高智能监管工作效率、优化智能监管系统提出建议。方法 对某三甲医院2021年8—12月智能审核反馈的数据分类汇总,对医保违规信息、涉及金额、申诉成功及监管规则方面进行分析。结果 该医院对智能审核反馈的8个方面14366条医保支付违规记录进行分析,经申诉,确认违规记录3730条,确认违规记录占比25.96%、金额占比5.48%。结论 国家医保信息平台智能监管系统在控制基金不合理支出方面有成效,但也存在反馈违规信息不符合临床实际、医院申诉工作量大、监管滞后等不足。     

医保智能审核系统设计

目的：为规范医疗行为,控制医保费用不合理增长,提供合理医疗和优质服务,开发 HIS 与“医保智能审核平台”接口系统。方法根据医保智能审核接口规范,改造“军字一号”门诊医生工作站、住院医生工作站、住院登记、出院结算等系统流程,嵌入医保智能审核平台。结果该接口系统实现患者信息实时查询,诊疗过程及时预警,事后反馈问题减少,医保费用过快增长势头得到有效遏制。结论医保智能审核平台实现各医院间的信息共享,规范医师的诊疗行为,减少不合理收费,提高服务质量,值得推广应用。     

医疗机构医保智能审核系统的设计与应用

近年来我国医保覆盖率显著提高, 医保政策不断推陈出新, 传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况, 北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目, 通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制, 成功建立了医保智能审核系统, 实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月, 医院正式启用该系统, 同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔, 较2020年同期下降了79.21%和77.50%, 有效提升了医保基金监管的质量和效率。     

规范医保管理 降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务。医保拒付成为当今医院的热点问题,笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失。     

医保基金拒付风险预控管理实践

医保基金(下称基金)拒付是医保经办机构常态化管理措施之一。由于近年综合因素导致的医疗费用过快上二涨,定点医院不合理检查、用药导致的过度医疗,以及医保病历质量缺陷导致的不合理收费等各种违规行为,造成基金资源流失和基金拒付风险。因此,定点医院有必要对日益突出的拒付问题开展预控管理。本院自2010年开展拒付风险预控管理活动以来,对控制医疗费用不合理增长,起到了明显作用,基金拒付与同期对比明显减少,可控拒付金额下降975%、超定额拒付金额下降49%,住院均次统筹费用较2009年仪增长1.69%。     

执行地计价收费系统的开发与应用

目的:减少因手工开写计价收费单而引起的缴费排队时间长、医保拒付和漏费问题.方法:采用Oracle 10grelease 2数据库,以Powerbuilder 9为开发工具,开发执行地计价收费系统,将手工开写计价收费单后去收费处结算这一流程纳入医院HIS管理.结果:通过建立计价模板对项目医保属性进行控制,各临床科室采用模板进行患者费用结算,提供了多种结算方式途径,减少了医保拒付和漏费,实现了对患者缴费的分流.结论:该系统的开发缩短了患者的缴费排队等侯时间,减少了医保拒付和漏费的风险,具有较强的现实意义.     

医保拒付原因分析及对策

医保拒付是一个普遍的问题,成为困扰医保定点医院的难题。医保拒付的原因是多方面的,既有医保管理部门也有医院的原因。解决的办法一是加强与医保管理部门的联系和沟通,二是医院内部强化管理,采取综合措施控制医保费用的过快增长。     

医保智能审核功能与医生工作站的集成与应用

目的根据医保智能审核业务要求,实现基于医生站的医保实时监控与提醒,达到事前提醒,事中干预,事后统计分析的全过程管理。方法对HIS系统的相关程序(门诊医生站、住院医护站、医保收费系统)进行接口改造,集成了医保审核规则实时提醒功能。结果医保智能审核系统与医院信息系统集成后,每月扣减费用逐步递减,有较明显的社会、经济效益。结论通过将医保智能审核系统嵌入门诊医生站和住院医护站,实现了医院对各类医保费用进行全面审核及监控管理,提升了医院信息系统的应用价值。     

医保管理纳入医院质量与安全管理成效分析

目的将医保管理纳入医院质量与安全管理体系,使医保管理工作步入科学化、规范化管理的轨道。方法通过建立医保质量管理委员会、加强医保管理科队伍建设、健全管理制度和流程等途径不断规范医保管理;制定医保管理评价标准,并每月对医保管理工作质量进行检查、评价、反馈、整改,实现持续改进。结果医保管理工作成效得到较大提升。新农合出院病人次均费用增长得到有效控制,医保拒付金额逐年减少,职工医保、居民医保、新农合出院病人自费率逐年下降。结论将医保管理纳入医院质量与安全管理体系作为医院常态化管理是医改的需要,更是医院可持续发展的需要。