一起卡介苗误种的调查与处理

20 0 2年5月,南平市延平区某乡村医生在接种流行性乙型脑炎(乙脑)减毒活疫苗过程中,误将卡介苗(BCG)当作乙脑疫苗对5名儿童进行了皮下接种,现简报如下。1　误种经过　2 0 0 2年5月3日,南平市延平区某乡村医生到镇卫生院领取乙脑疫苗及稀释液,领苗时该村医称,其村有1名新生儿需注射BCG ,故同时领取了1支BCG(上海生物制品研究所生产,批号:2 0 0 1110 30 2 ,失效期:2 0 0 3 0 1 2 4 )。当日该村医回村后,未认真核对,将BCG误当乙脑疫苗,经用乙脑疫苗稀释液(2 5ml)稀释后,给5名儿童分别作上臂三角肌皮下注射0 5ml/人。差错发生后,直至5月7…     

一起将卡介苗误作为乙脑疫苗接种的事故

2004年6月24日，某镇卫生院在10村对200多名儿童注射乙脑疫苗时误将2支皮内注射卡介苗误当作乙脑疫苗进行接种。     

一例新生儿接种乙型肝炎疫苗和卡介苗后偶合猝死的调查

<正>患儿,女,2008年8月28日8:05出生于某镇卫生院。9:30医务人员告知家长,新生儿需接种乙型肝炎疫苗(Hepatitis B Vaccine,HepB)和卡介苗(Bacillus Calmette Guerin,BCG)。家长同意后,在右上臂三角肌处常规消毒后,肌内注射HepB5μg;左上臂三角肌附着处皮内注射BCG0.1ml。     

一起大剂量卡介苗误种的调查报告

2006年3月,云南省巧家县某镇卫生院预防接种门诊发生一起2名儿童皮下误种卡介苗O.5ml的事故.现报告如下. 1 事件经过 某镇卫生院预防接种门诊只有1名防疫医生,新聘的村医未经过培训,对免疫规划疫苗的免疫程序、接种部位、途径和剂量都不清楚.     

一起卡介苗接种事故的调查报告

2008年9月3日9：40,某镇卫生院预防接种人员误将0．5ml卡介苗（成都生物制品研究所生产,批号200710a044—1,有效期至2009-10—28）当作b型流行性感冒嗜血杆菌疫苗为一名18月龄男孩作左上臂三角肌肌内注射。当即发现接种疫苗错误后,立即拔出针头,结果已注射了0．2ml。     

1例卡介苗接种事故调查处理报告

<正>2008年10月7日10:30,安福县疾病预防控制中心接到某乡卫生院电话报告,该院一名护士在为一名1月龄婴儿接种乙型肝炎(乙肝)疫苗(Hepatitis B Vaccine,HepB)和卡介苗(Bacillus Calmette Guerin,BCG)时,误将1支BCG(0.5m1)肌注于婴儿臀部,要求协助处理。现将调查诊断小组处理情况报告如下。1基本情况患儿,男,2008年9月7日在该卫生院出生后,接种了第一剂HepB和乙肝免疫球蛋白(其母乙肝"小三阳")。2008年10月7日10:20到该院接种第二剂HepB和BCG。     

一起卡介苗误种的调查报告

2002年7月11日,寿光市洛城医院预防接种门诊对1名应种百白破联合疫苗(DPT)儿童误种了卡介苗(BCG),当日发现后及时进行了处理,现报告如下。1误种经过2002年7月11日上午,洛城镇某村一满6月龄儿童,按免疫程序需接种DPT第2针和口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)第3剂。儿童家长持预防接种证和预防接种通知单,在医院接种门诊先进行了登记和查体,查体合格后填写了应种DPT和OPV接种单。家长持接种单到接种室交给了负责接种的护士,该护士接过疫苗接种单,就向负责稀释疫苗的护士要了1支稀释好的BCG(批号200102006,有效期2002-08-01,上海生物制品研究…     

一起卡介苗误种调查报告

2010年1月5日,平阳县某镇卫生院预防接种门诊发生一起卡介苗误种皮下的事件,因处理及时,未造成严重后果。现报告如下。1基本情况患儿,女,2009年12月5日出生,于2010年1月5日下午在某镇卫生院预防接种门诊按免疫规划接种程序要求接种卡介     

一起大剂量卡介苗误种皮下的调查

1999年 3月 6日 ,烟台市福山区某镇卫生院接种门诊发生一起 12名儿童被皮下误种卡介苗 1ｍｌ的事件。现报告如下。1　事件经过　 1999年 3月 6日上午 ,该接种门诊由于只有 1名防疫医生 ,医院领导临时抽调 1名临床护士参加门诊接种工作。防疫医生将全部疫苗交给护士并逐一口头说明了各种疫苗的接种部位、途径、剂量后 ,即由该护士负责全部 6种疫苗的接种工作 ,防疫医生负责查体、登记和发放接种牌 ,护士凭接种牌上注明的疫苗名称给予接种。上午 10时许 ,12支卡介苗用完后方发现卡介苗接种途径、剂量错误 ,共 12名儿童被皮下误种卡介苗 1ｍｌ…     

一起卡介苗误种皮下事故的调查处理

2 0 0 1年 6月 13日 ,接涪陵区新秒镇卫生院电话报告 ,该镇开平接种门诊发生一起 3名儿童皮下误种卡介苗事故 ,现报告如下。1　事件经过2 0 0 1年 6月 13日 8:30 ,新秒镇开平接种点在接种流行性脑脊髓膜炎 (流脑 )疫苗时 ,防疫医生误将冻干卡介苗 1支当作疫苗用稀释液 5ｍｌ稀释后 ,分别为3名 6～ 9月龄儿童于上臂三角肌皮下注射 0 5ｍｌ。当天下午在清点疫苗时发现了此情况 ,立即报告涪陵区卫生防疫站。卡介苗由成都生物制品研究所生产 ,批号为 2 0 0 10 10 1 8,有效期为 2 0 0 1 12 10。2　调查处理接到报告后 ,区防疫站立即组织专业…     

一起卡介苗接种事故调查报告

1调查概况2008年9月3日9点40分,某镇卫生院预防接种室接种人员在预防接种过程中误将0.5ml卡介苗（成都生物制品研究所生产,批号200710a044-1,有效期2009-10-28）当作b型流感嗜血杆菌疫苗为一名18月龄男孩作左上臂三角肌内注射。当发现接种疫苗错误后,立即拔出针头,结果注射了0.2ml。     

一起误种10倍量A群脑膜炎球菌多糖疫苗调查报告

2007—12—21,厦门市某镇卫生院在脑膜炎球菌多糖疫苗（MPV）加强免疫中发生1起误种大剂量A群MPV接种事故,现将调查结果报告如下。     

一起误将卡介苗与风疹疫苗混合接种引起的接种事故

20 0 0年 3月 2 0日 ,东阿县某乡镇卫生院接种门诊误将已稀释的卡介苗 (ＢＣＧ) 0 5ｍｌ稀释风疹疫苗接种1名儿童。1　事故经过王某 ,女 ,8岁 ,2 0 0 0年 3月 2 0日 9:0 0到东阿县某乡镇卫生院接种门诊接种风疹疫苗。接种医生误将吸入普通注射器的 0 5ｍｌＢＣＧ(上海生物制品研究所生产 ,批号 990 4 10 ,有效期 2 0 0 0 7)稀释风疹疫苗 ,给王某注入左侧上臂三角肌内。接种后 ,发现误种 ,立即报告东阿县卫生防疫站。县防疫站及时采取了局部和全身相结合的治疗措施。2　注射后反应与处理情况当天 16 :0 0 ,王某接种部位出现 2ｃｍ× 2ｃｍ…     

一例较大剂量卡介苗误种事故的调查处理报告

1999年11月6日上午9时,在进行常规预防接种时,1名乡村医生误将0.8 ml稀释后备用的卡介苗(BCG,批号981118,效期2000.06,卫生部上海生物制品研究所生产。当作乙肝苗为1名2岁儿童上臂三角肌肌内注射。该儿童于1998年进行BCG和乙肝苗基础免疫,卡疤阳性。以往接种没有发生任何异常反应。 误种后约15 min,在给另1名新生儿接种卡介苗时,发现吸取在注射器内的卡介苗没有了,经查对接种登记后确认给1名     

接种白破二联疫苗致血管性水肿一例报告

某镇卫生院预防接种门诊在一次对辖区内6岁组儿童进行白破二联疫苗加强免疫后,发生1例血管性水肿病例,现报告如下。1病例资料患儿,男,2000年2月23日出生,既往无药物过敏史,近期未患病,无服药史。2006年9月16日在当地卫生院预防接种门诊由专业人员肌内注射白破二联疫苗(武汉生物     

乙脑疫苗引发格林-巴利综合征一例报告

2006年5月27日，绍兴县某镇卫生院在为儿童接种乙脑减毒活疫苗后，发生格林-巴利综合征（GBS）1例，经治疗痊愈。因接种乙脑疫苗发生此种案例，在国内尚未见报道，实属罕见，现报告如下。     

乙脑疫苗引发格林-巴利综合征一例报

2006年5月27日,绍兴县某镇卫生院在为儿童接种乙脑_减毒活疫苗后,发生格林一巴利综合征(GBS)1例,经治疗痊愈.因接种乙脑疫苗发生此种案例,在国内尚未见报道,实属罕见,现报告如下.     

一起误将卡介苗、百白破联合疫苗混合接种事故的报告

2006年11月17日,洛南县城关镇杨川村卫生所对1名应种百白破联合疫苗(DPT)的幼儿误将卡介苗(BCG)和百白破联合疫苗混合接种,当日发现后及进行了处理,现报告如下。1误种经过2006年11月17日下午4时许,城关镇杨川村某村民小组一满5个月幼儿,按免疫程序需接种DPT第三针。幼儿家长持预防接种证和预防接种通知单,到村卫生所经村医为儿童查体后,签写了预防接种卡和预防接种证并施行接种。该村的预防接种是采取一人一针(只换针头)的方法,即把一支疫苗吸到针管内,按接种剂量推注,再换针头为下一个儿童按剂量接种,直至针管内疫苗用完再另吸一支继续…     

8例不安全预防接种原因分析

如何避免出现预防接种事故的发生,已成为今后免疫规划工作的重要课题。为总结经验教训,现就东台市1994~2001年8例不安全预防接种原因分析如下。1病例报告例1·1994年4月,某镇卫生院接种百白破联合疫苗(DPT),由于臀部肌内注射部位不当,刺伤坐骨神经,引起跛行,经治疗痊愈。花去医     

1例卡介苗误种事故的教训

2005年5月,本辖区某免疫接种门诊在为适龄儿童进行免疫接种过程中,误将卡介苗当成乙肝疫苗接种.被误接种者为1名出生30 d的女婴,接种剂量为0.5 ml.接报告后,立即按照有关规定,启动免疫接种差错事故预案,对误种儿童进行一系列处理,并连续跟踪观察.