护理记录存在的问题及管理对策

目的分析护理记录中存在的问题,有针对性地采取相应的管理对策,保证护理记录的书写质量。方法抽查2003年1～12月出院病历2000份,分类统计护理记录中存在的问题。结果调查显示1025份护理记录符合要求,占51.22%;975份护理记录有缺陷,占48.78%。结论护理管理者要把护理记录的书写纳入护理工作量统计,增加人力。同时调整、规范护理记录的书写。护理人员应加强自我保护意识,学习和提高相关知识,使护理记录准确、详细、客观真实。     

护理记录中存在的问题分析与对策研究

《医疗事故处理条例》的出台，给护理文书的书写赋予了新的法律内容。而一般护理记录和危重患者护理记录则是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，都是属于病人有权复印和复制的资料，是法律的重要依据。护理记录是衡量医院管理水平和护理质量的重要依据，也是发生医疗纠纷后家属要求查阅的客观资料之一。因此，护理记录的书写尤为重要。但由于护理人员水平参差不齐、对护理记录书写规范的掌握存在不同程度的差异，加上医、护、患之间缺乏有效的沟通等原因，导致护理记录中存在一些问题。针对这些问题，进行了认真的分析，并提出了相应的对策，现综述如下。     

重症患者护理记录中存在的问题及整改措施

护理记录是护士对护理对象进行护理观察和护理操作的真实记录,是病历的主要组成部分,记载了患者治疗及护理的过程,反映了患者病情变化,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据。为了保护医患双方的合法权利,患者有权复印护理记录单。为避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷,我院护理部狠抓护理记录书写质量。成立了护理记录书写督导组,每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查,以提高质量。现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出整改措施。     

危重患者护理记录中存在的问题及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，是临床工作第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。新护理文书书写规范执行1年多来，我院在执行过程中对危重患者护理记录存在的问题进行动态分析，采取相应对策，取得良好效果。     

表格式护理记录存在的问题及整改措施

护理记录是护士对护理对象进行护理观察和护理操作的真实记录,是病历的主要组成部分,记载了患者治疗及护理的过程,反映了患者病情变化,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据[1].为适应《医疗事故处理条例》中“患者有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷,我院护理部狠抓护理记录书写质量,成立了护理记录书写督导组,每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查,以提高质量.现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出整改措施.     

护理记录中存在的问题及对策

随机抽取我院内外科死亡病历10份,正在住院病历40份。按照《医疗事故处理条理》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,作为检查的标准,对护理记录中存在的问题及对策探讨如下。1护理记录中存在的问题1.1不能正确评估病情如疼痛要评估其部位、性质、程度、疼痛时间等。呕吐应评估呕吐物的颜色、性质、量等。但在护理记录中只描述疼痛的部位或只记录呕吐的量,不能反映患者的实际状况。1.2护理记录缺乏真实性(1)表现在不是实地观察、分析、检测患者的情况做记录,而是凭主观记录。如已拔出尿管的患者记录留置尿管引流畅通;患者纳差记录中显示…     

360份护理记录中存在问题分析及对策

目的分析360份护理记录中存在问题,探讨在当前医患环境下如何提高护理文书质量,消除安全隐患。方法随机抽取2008年2月-2010年5月本院内科出院患者360份护理记录,对其存在问题进行分析,并提出对策。结果护理记录中存在问题包括涂改与缺项60份(16.7),护理记录不全面51份(14.2),医护记录不吻合36份(10.0),护理记录与医嘱不符33份(9.2),护理记录之间不衔接27份(7.5),护理记录前后矛盾15份(4.2)。结论加强对护士的法律意识及护理记录书写能力培训教育,制订并执行护理文件的综合评价标准细则,加强护士护理记录质量环节质控等,可提高护士护理记录的书写质量。     

护理记录中存在的问题及对策

目的：探讨总结护理记录中存在的问题及对策。方法：对2003年1～2月份各科出院护理记录中随机抽查了40份，对存在的问题进行了全面总结与分析，并提出了相应的对策。结果：护理记录中存在的主要问题有护理记录格式不规范；病情记录不准确；过多抄写医嘱内容；过多抄写化验及特检报告结果；过多抄写医疗体格检查内容；护理评估记录不全；护理措施记录不全等。对策是深刻领会护理记录的内涵；要体现护理程序的运用；要做到护理到位；要提高法律意识；要坚持学习专业知识等。结论：护理记录是衡量护理质量的一项重要标志，护理到位是写好护理记录的基础，要体现护理专业的发展，要有利于医院履行举证责任倒置，写好护理记录是一个逐步提高的过程。     

护理记录书写中存在的问题与对策

分析了400份护理记录中存在的问题：护理记录内容与患者实际情况不相符，护理记录重点不突出，缺乏连续性，记录不及时等。提出相应对策：护理人员应加强相关法律法规及专业知识的学习，严格按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》，规范护理记录的书写，以提高护理记录的质量。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

护理记录在临床应用中存在的问题及对策

护理记录是护士在护理活动的过程中,对住院患者的病情、护理措施及效果的客观记录,病历书写规范将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1].我院结合具体情况采取了"二合一"护理记录单,在病情栏内体现病情的程度,经各项质控检查发现,在实施记录中存在着一定的问题,针对存在的问题,我们采取了相应的对策,取得了良好的效果.     

护理记录终末质控中存在的问题及对策

对3988份C、D型病历中护理记录进行终末质控,找出存在的问题,提出对策,旨在提高护理记录的书写质量,减少医疗纠纷的发生。     

护理记录书写中存在的问题及对策

我院自2003—12始,病房护士根据护理级别书写护理记录,将原有的交班本简化为备忘录。护理记录是由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。它能系统真实的反映患者的病情变化及护理情况,但在实际工作中,护士（师）在书写中记录时会有些不足。现将书写过程中存在的多种问题进行剖析并提出改进措施,报告如下。     

护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,它是护理人员对患者实施观察、治疗、护理全过程的真实记录[1].<医疗事故处理条例>第10条规定,在发生医疗事故争议时,护理记录具有重要的举证作用,但在实际工作中,护理人员对记录书写的重视程度不够,现将其存在的问题进行分析,报告如下.     

护理观察记录中存在的纠纷隐患分析及对策

[目的]了解护理观察记录中存在的问题。[方法]随机抽查本院住院重危病人护理观察记录100份，并进行质量检查分析。[结果]100份记录均达到了三级甲等医院对特一级病人护理观察记录考核标准的要求，其中50份以上的护理观察记录表中，扣分项目有“字迹”“措施及效果”“总体记录质量”3项，18份～49份的护理观察记录表中。扣分项目有“语句”“无执照护士有上级护士签名”“生命体征”“动态变化”“管道”。[结论]记录时字迹要清楚，杜绝或减少涂改，护理措施落实后要有效果记录，注意观察病人病情动态变化并及时记录，无执照护士记录后，上级护士一定要审核并签字等。     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

护理记录中存在的缺陷及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是病人住院期间护理过程的客观记录，其质量不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风和工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志。新的医疗事故处理条例实施后，     

急诊科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是病历的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，护理记录已成为具有法律效力的一种文书，也是判断医疗行为正确、及时、有效、安全的主要依据。由于急诊科护士工作繁忙，特别是患者危急。需要护士做出紧急处理，故常根据回忆补充记录，发生遗漏项目或记载错误，这种护理记录缺乏原始性和真实性，成为缺陷记录，失去了举证的价值。因此，护理人员必须增强法律意识，规范护理行为，防止医疗事故发生。