精神科护理记录中常见的问题与对策

随着2002年9月新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理文件被作为客观资料的一个重要组成部分，是在发生医疗纠纷时，家属随时可以复印和复制的客观资料，是医疗单位进行“举证倒置”的重要依据，而护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护士记录时必须做到客观、准确、真实、及时、完整、重点突出、层次分明。而作为精神科患者的特殊性，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者的病情、治疗与护理正确无误的在护理记录中反映出来。而在实施工作中，精神科的护理记录中存在着许多问题。现针对我院精神科护理记录中常见的问题和采取的对策报告如下。     

护理记录书写的探讨

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责仟的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。     

护理记录涉及的法律责任研究

护理记录是病历的重要组成部分，是指护士在进行医疗护理活动过程中，对患者生命体征的反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。它不仅真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。对护理记录涉及的法律责任较为系统的研究，则是关系护理理论教学研究及实践的一个基础性且又至关重要的问题。笔者就护理记录涉及的法律责任进行探讨，现报道如下。     

精神科护理记录存在的问题分析与思考

精神科护理工作具有其特殊性，所面对患者的精神症状复杂多变，对住院患者的护理记录要求范围广、内容复杂、描述准确、记录及时等。因为护理记录不仅只是反映患者在住院期间接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时为患者今后预防复发、检查、治疗提供参考资料，也为医疗护理纠纷提供重要的法律依据。     

精神科护理文书书写调查分析

护理文书是医疗文书的一部分,是医院和患者重要的档案资料,也是医学护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一,精神科护理文书更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来,护理文书在医疗事故争议中,也倍受人们关注。因此,提高护理文书书写的质量,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义,现对我院护理记录书写情况进行了抽查分析。报告如下。     

精神科护理文件中存在的纠纷隐患及对策

目的 为提高精神科的护理记录质量，使之适应新的《医疗事故处理条例》实施的要求，减少护理记录缺陷引起的纠纷，加强护理人员自我保护的意识。方法 通过对本院2003年5月～2004年4月出院患者的护理记录书写质量的评审。结果 分析护理记录存在的缺陷有5类：1）护理记录与医疗记录不一致；2）未能科学客观地记录病情或护理记录前后不一致；3）护理记录不准确、不及时、不完整、表达不清；4）记录欠连续性和护理效果评价不及时，存在可能引起争议的记录；5）忽视了患者及家属的知情权。结论 针对存在问题，提出相应的干预对策：1）护理记录内容要准确，与医疗病历记载及客观实际一致；2）认真观察，准确记录。3）加强对护士的业务培训，提高书写质量；4）强化护理行为中的法律意识，加强自我保护；5）尊重患者及家属的知情同意权；6）实施全程、全员参与质控。     

浅谈举证责任倒置与护理管理

医疗活动中的主要载体是病历，它不仅是科研和教学的重要资料，也是综合评估医疗机构质量和管理水平的依据，医疗护理质量是医院工作的核心。护理记录作为病历内容应具有科学性、真实性和完整性，护理记录在法律上的重要性，在于它本身也能成为法庭上的证据。随着法制的健全，人们的法制观念日益增强，病人和家属维权意识不断提高，医疗护理纠纷与法律的关系日趋密切。我国护理立法已被列为国家法制建设的重要内容，这给护理管理从法律方面提出了更高的要求。如何在护理过程中依法行护，正确履行责任和义务维护医患权利，成为护理管理必须面对的现实问题。     

精神科护理记录存在问题的原因分析与对策

精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。目前我国大多数精神病医院均为封闭或半封闭式管理模式，住院患者大多数无家属陪护，患者一旦出现意外，极易引起医疗纠纷。而现行的医疗事故处理条例要求举证倒置，一旦出现纠纷，医疗、护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,     

护理记录质量影响因素及改进措施

护理记录不仅充分反映各级医院医疗护理质量，技术业务水平和相应的管理制度、管理水平，同时也为医疗方案的制定修改提供依据，对相关教学活动提供基础资料，如若再涉及医疗纠纷，还会是重要的举证资料，是法律责任判定的重要依据。但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整，存在一些缺陷，现就其影响因素及改进措施报告如下。     

疗养护理病历存在的缺陷分析及防预对策

目的调查疗养护理病历存在的缺陷,探求提高护理疗案质量的改进措施。方法对2002年10月至2004年10月的护理病历检查结果进行归纳分析。结果医嘱记录单存在的质量缺陷146次,一般护理记录单存在的质量缺陷142次,体温单存在的质量缺陷68次。结论注重护士的在职培训、实施有效的监督管理是护理疗案质量的保障。