我院门诊药房用药差错的原因分析与防范

目的分析医院药房用药差错的具体情况,为进一步规范医院药房管理提供借鉴。方法结合我院药师工作中的实例,分析药房用药差错的原因,提出防止用药差错的措施及对策。结果与结论个人因素与管理体系的漏洞导致了差错的产生,应加强个人素质的培养,加大管理力度,完善用药差错控制管理办法,提高医院整体用药水平。     

治理用药差错的非惩罚性策略探讨

目的：探讨治理用药差错的非惩罚性策略,促进患者用药安全。方法：对用药差错的传统处理方法和弊端进行分析,介绍非惩罚性策略涉及的用药安全文化的内容及相关措施。结果：用药安全文化表现为建立无惩罚的差错分享文化、出现用药差错时重点是分析事由而不是惩罚等,促使医务人员能够自愿、主动、积极、真实地报告用药差错及非差错性事件,最大限度保护患者的用药安全;非惩罚性策略的措施即倡导建立完善、有效的用药差错报告系统。     

医疗机构用药差错原因及防范措施

目的:减少医疗机构用药差错发生率,提高合理用药水平。方法:从客观和主观因素两方面分析用药差错的原因,并提出相应的防范措施。结果与结论:医疗机构管理的缺陷、药品管理方式落后等是导致用药差错的客观因素;而医师、药师、护理人员执行上的错误,以及患者自身因素等是导致用药差错的主观因素。应采取借鉴并完善用药差错报告系统、建立"非惩罚性"的上报制度、重视药学部门建设等防范措施,以最大程度地减少用药差错发生。     

用药差错和潜在差错报告及干预系统的建立和评价

目的:探讨建立用药差错和潜在差错的报告及干预系统,促进患儿用药安全。方法:选取2012年5-8月为用药差错及潜在差错基础报告期,2012年9-12月为分析干预期,研究对象为住院患儿。比较两个时期用药差错及潜在差错发生率的差异、差错类型的变化及上报人群组成的情况,从而对用药差错及潜在差错的干预效果进行评价。结果:2012年5-8月用药差错及潜在差错发生率分别为1.35%和0.55%,9-12月用药差错及潜在差错发生率分别为0.16%和5.20%,用药差错发生率明显下降(P<0.01),而潜在差错发生率升高(P<0.01);从差错类型来看,5-8月用药差错主要以给药时间错误为主,9-12月则以给药剂量错误为主;报告人群在干预前后均主要以药师为主。结论:通过建立完善的用药差错报告及干预系统,可明显减少用药差错的发生率。     

我院用药差错的原因与防范分析

目的分析医院临床工作中用药差错的主要原因,旨在提出针对性的对策,以改进医疗服务工作。方法回顾性分析2011年1月—2012年10月临床科室发现的90例纠正用药差错案例,从用药差错类型、发生比例等方面进行细化分析。结果医师开方差错、护士给药差错、药师调配差错、患者用药错误是导致用药差错的主要原因。结论规范和加强合理用药,加强药物信息与管理服务,做好用药指导以及严格执行给药查对制度及操作流程,是防止用药差错的重要措施。     

住院药房药品调配常见差错原因分析及防范措施

目的:减少住院药房药品调剂差错,保障用药安全。方法:分析常见差错类型的原因,并提出防范措施。结果:常见差错原因包括药品因素、药师因素、环境因素及工作流程因素,其中药师因素起主要作用。结论:通过严格操作规程、合理调整工作时间、改进工作模式、加强药师知识培训等措施,提高用药安全,减少差错。     

我院用药差错与临界差错事件分析与整改措施

目的:探讨用药差错与临界差错事件发生的原因及对策,为减少医院的用药错误提供依据。方法:基于我院2017年1月至2018年9月不良事件信息平台上报的277例用药差错与临界差错事件的数据汇总,从差错环节、差错类别及差错人三个方面进行数据分析,提出改进措施、减少用药差错。结果:针对导致差错的原因优化系统管理、加强培训、进行PDCA质量改进,持续改进固化流程,修改制度与流程。结论:通过用药差错与临界差错的原因分析及质量改进,有效防范用药差错事件的发生,最大限度减少用药差错,促进临床合理用药,确保患者安全用药。     

门诊药房用药差错的分析和预防

用药差错（Medication error，ME）是指药物处于医务人员、患者或消费者控制下时，任何导致药物不合适使用或造成患者伤害的可预防事件^[1]。随着临床药物品种增加、剂型更新及用药复杂化，差错时有发生，严重影响用药安全，给患者带来经济损失，甚至危及生命。为确保患者安全有效用药，门诊药师不但要有良好的职业道德和业务素质，同时还应不断提高专业技术水平，杜绝用药差错发生。     

医院用药差错报告统计分析

目的:探讨用药差错发生的原因和改进措施.方法:对2011年8月～2012年8月上报的用药差错的报告分别从差错上报人、差错发生人、差错趋势变化、用药差错类型、用药差错级别分类等方面进行了统计分析.结果:收集到用药差错报告570份,其中造成药物不良反应的报告为26份,2011年12月～2012年8月用药差错的发生呈降低趋势.结论:通过差错分析,发现差错发生的原因并制定改进措施,最大程度降低了用药差错,保证患者用药安全.     

136例门诊西药处方用药差错分析

目的:对一定时期北京大学首钢医院门诊西药处方用药差错进行调查研究,发现门诊西药用药差错的一般特点,为改善合理用药水平提供依据。方法:收集2011年4—6月门诊西药处方用药差错136例,主要依据北京市卫生局临床安全用药工作组相关规定,对差错处方进行分析。结果:发生用药差错最多的临床科室是心脏内科;医生中女性多于男性,比例约为1.4∶1;差错药品以口服药为主,占75.00%;最容易发生用药差错的药品是胰岛素制剂,占总品种数15.00%;差错内容以和药物适应证有关的问题为主,达42.66%;引起差错的因素主要与药物的使用方法有关(33.09%),其次是药名相似(29.50%);差错主要发生于医生处方药品时(82.90%);有大约20%的差错药品被患者取走或使用,其余大多数为药房人员发现并阻止,且差错级别较低,基本没有产生明显伤害。结论:门诊西药处方用药差错现象时有发生,但严重程度较轻,具有改进的必要,应加强处方审核和监护。     

差错分析在静脉用药调配中心的重要性

目的通过PIVAS在配置过程中出现的各类差错进行分析讨论,发现工作中出现的问题,总结相关的经验教训,整理改进措施。促进临床合理用药、减少和避免配置差错提供参考,提高医疗质量,保证临床用药安全。方法根据《中国药典》、《临床用药须知》、《临床静脉用药调配与使用指南》及JCI要求等相关规定,对我院静脉用药调配中心输液配置环节出现的各类差错进行回顾性原因分析总结,并提出相对应的防范措施。结果本文结合本院静脉药物配置中心工作中具体的差错例子对相应的情况进行了总结分析。其差错率主要集中在:电脑系统不够完善,医师医嘱不合理,审核人员差错,输液调配差错这四个方面。结论通过对调配过程中存在的差错分析,我们总结出:优化系统,增强审方药师业务技能,加强高危药品管理,建立差错制度等改进措施,来优化完善PIVAS的工作,使工作更加高质高效,有效杜绝差错事故的发生。     

我院病房退药情况及相关用药差错分析

目的:探讨我院用药流程,分析病房退药情况及因用药差错导致退药的情况。方法:用直接观察法,绘制我院用药流程图,并对2010年1-6月内病房退药申请单的数量、退药品种数、退药影响因素等进行回顾性分析,参照美国卫生系统药师协会(ASHP)用药差错分类,重点分析因用药差错导致的退药。结果:我院用药流程涉及人员有医师、护士、药师等6类,环节有医师诊断、医师选药、医师录入医嘱等13个,存在部分环节不合理、中间环节过多的问题;病房退药占平均每日住院处方数的10.44,退药原因主要有"停药/换药"、"患者出院"、"患者死亡"等;因用药差错导致退药的比例占病房退药总数的6.45,主要包括处方差错、依从性失误和其他类差错,其影响因素主要是计算机系统有缺陷和医患缺乏及时有效的沟通。结论:建议改进用药流程,增强医、护、患之间的沟通,以此降低甚至避免病房退药的发生。     

我院2006-2013年中成药用药失误分析与药房风险管理

目的:促进医院药房风险管理,提高处方质量,保证患者用药安全。方法:对我院2006年1月-2013年12月中成药处方数据和同期用药失误登记表,按照造成用药失误的不同原因和影响因素进行分类、统计、分析和评价。结果:2006-2013年,共有中成药处方5 687 021张,用药失误52 024例,占处方总张数的0.91%;其中医生处方用药失误33 037例,占处方总数的0.58%;收费差错11 254例,占处方总数的0.20%;药师调剂失误7 733例,占处方总数的0.14%。结论:保证患者用药安全,仅仅依靠药师个人责任心是完全不够的,必须通过完善系统、流程、规章制度等方式加强医院药房的风险管理,减少用药失误,防范处方差错。     

药剂科用药差错的危机管理

该文概述了药剂科用药差错危机管理的含义,分析了造成差错的隐患因素,并探讨危机管理在药剂科管理应用时的具体措施。同时,阐述强化危机管理在现代药剂科管理中的重要作用,提出应最大限度防范与控制药剂科用药差错危机,全面提高药剂科管理水平。     

用药差错的原因及防范

目的了解医、药、护出现用药差错的情况,为提高我国整体用药水平及进一步规范医院管理提供借鉴。方法分析用药差错的原因,提出防止用药差错的措施及对策。结论用药出错危及患者的身体健康,导致医疗事故的发生。应尽快完善用药差错控制管理办法,加大管理力度,提高医院整体用药水平。     

基层医院药房用药差错原因分析与持续改进

目的找出医院药房用药差错发生的原因,认真进行分析,提出防范措施,减少或杜绝用药差错的发生,确保用药安全有效。方法通过对医院药房用药差错情况进行分析、归纳、总结,结合自己的工作经验,提出切实可行的用药差错防范措施。结果药房用药差错在药品的管理和使用各个环节都有可能发生,有众多方面原因,而药房药师是用药差错的主要因素。结论通过对医院药房用药差错原因的分析,采取综合性防范措施,可以减少或杜绝用药差错的发生,保证用药安全有效。     

“预防用药差错”国际培训班第一轮通知

用药差错(medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)导致的用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序,以及管理体系有关。用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及使用等过程中。据美国药典委报道,用药差错发生率以给药为最高,其次为抄写、配方、处方。用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药差错的含义不同于药品不良反位,但用药差错也可以导致不良反     

住院药房常见用药差错原因与防范措施分析

目的 减少住院药房用药差错,提高药品调配质量,保证患者用药安全。方法 回顾性分析本院住院药房2013-01~2013-12收集的91例用药差错,归纳分析差错类型和原因,找出容易出错的环节和药品,并制定防范措施。结果与结论 常见的用药差错分成五大类,如：药品发错（45.05%）、数量发错（24.18%）、混淆病区（16.48%）、遗漏差错（13.19%）、质量差错（1.10%）,其中药品发错主要表现为发错药品品种（通常为外观或发音相似的药品）;发错名称相同药品的不同规格、不同厂家、不同剂型等。造成用药差错的主要原因有药品因素、药师因素、流程因素、配送工人因素以及环境因素,可通过科学合理地摆放药品、设计醒目标识、标准化工作流程、改进工作模式、合理调整药房区间布局、加强业务学习、合理排班等措施进行防范,以减少用药差错。     

护士临床安全用药中相关干扰因素分析与对策

给药问题是临床护士工作中最为常见的护理风险之一,用药错误是护理差错中所占比例较高的一种差错类型。护理差错＂要因分析＂发现,每一起护理差错的发生往往是多种因素相互触发、相互影响的结果,其中不同因素的干扰是导致护理差错的重要原因之一[1]。本文通过对临床用药中干扰因素的调查,并研究相关对策,为患者营造安全的治疗环境,提供优质的护理服务。     

242例老年患者用药错误回顾性分析

目的:调查北京积水潭医院上报的242例老年患者用药错误报告,探讨保障老年患者用药安全、防止用药错误的对策。方法:根据北京积水潭医院安全用药监测网上报老年患者(≥65岁)用药错误报告,对错误发生场所、错误因素、差错内容、患者原患疾病等项目进行统计分析。结果:老年患者用药错误内容主要以用量(18.22%)、适应证(13.77%)、禁忌证(11.34%)为主;导致用药错误(medication error,ME)发生的因素主要为知识欠缺(18.72%)、疲劳(18.58%)及培训不足(14.86%);涉及的药物中以抗感染药物、内分泌系统用药及心血管系统用药为多,按剂型大多为片剂及注射液。结论:医务人员应加强老年用药相关知识的学习,药师应着重审核老年患者用药中的用量、适应证及禁忌证,医疗机构应建立有效的慢病管理制度。