2507份终末病历完整性检查及分析

目的 分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性.方法 以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容.结果 统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93％,累计缺陷1 327处.结论 运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.     

11233份病历质量评比前后对比分析

目的：为进一步加强病历内涵建设,规范医务人员病历书写行为,不断提高病案质量,对运行病历和终末病案进行质量评比,发现问题及时反馈及时改进,最大限度地保障医疗质量和医疗安全。方法：由病历质量评比小组每月根据《广东省住院病历评分标准（试行）》对当月归档病案进行质量评价、统计、分析;同时科室开展病历每天点评制度,对运行病历进行实时监控。结果：由于存在问题及时反馈及时改进,病历质量有了较大提高,2010年下半年比上半年病案缺陷发生率下降69.25%。结论：开展院、科两级病历质量评比活动是提高病历书写质量的有效措施,同时加强医师基础训练,提高医务人员病案的重视的意识,科室建立运行病历轮转式的实时质控制度,健全科级病历每天点评制度,每月总结分析评价制度,能促进病历质量的持续改进。     

500份现住病历质量检查分析

目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

电子病历质量管理与监控

《医疗事故处理条例》的出台,对病案质量管理提出了新的挑战和更为严格的要求。我院建立了H IS系统后,在运行医生工作站、微机书写电子病历的条件下,住院患者病案建立的全过程,从环节上进行严格的病历质量监控,并加强对终末病历的严格管理。从强化医生和病案管理人员的法制意识     

不同质控方法在病案质量控制中的应用效果

目的 比较不同病案质量控制方法对病案质量的影响,为病案书写质控方法的选择提供科学依据.方法 采用随机抽样的方法,抽取某院2013年～2014年的病历300份,分别纳入环节质控组、终末质控组、联合质控组,比较各种病案质量控制方法的效果.结果 联合质控组的甲级病案率为99％,环节质控组为93％、终末质控组为90％,联合质控组的甲级病案率高于其余两组(P＜0.05).结论 联合质量控制可以更好地保障病案的质量.     

病历质量检查问题分析及对策研究

目的通过对病历的质量监控,提高病历书写质量。方法根据2010年山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对笔者所在医院92份出院病案进行质量检查。结果 92份病案共出现缺陷次数418次。结论笔者所在医院病历书写存在问题较多,应加强医护人员的责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

计算机打印病历的缺陷及对策

目的通过对计算机打印病案的缺陷分析,制定对策,提高计算机打印病历质量。方法根据《病历书写基本规范》,分析我院728份出院病历中发现的354份缺陷病案存在的问题,进行汇总,总结缺陷原因。结果缺陷集中体现为简单复制,时效性差,签名不及时,打印细节存在问题等几方面。结论应加强医院病案管理责任制,加强病案管理的培训,加强风险意识及法律法规的培训,加强对打印病历的研发设计四方面入手,不断提升病案质量。     

住院病历抽查存在的问题分析

目的促进临床提高病历书写质量和服务水平,保障病历的法律证明效应。方法随机抽取笔者所在医院3月份病历150份,按《病历书写基本规范》和相关文献资料进行分析点评。结果病历存在书写不规范、项目缺失、未按规定书写通用名、围手术期用药不规范等问题。结论加强病历质量监控力度和相关知识培训,才能保证住院病历终末质量,避免病历成为医院举证不能的现象。     

1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨

目的：了解某三甲医院目前病案书写的质量情况，分析归档病案存在的缺陷，探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份，对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中，甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率98.87%。结论提高病案书写质量，体现医疗文书的价值，维护医患双方的合法权益，更好地为患者和临床、科研服务。     

护理文件质量管理在持续质量改进中的应用

目的探讨护理文件质量管理在持续质量改进中的应用,有利于医疗风险的降低,减少差错和医疗纠纷的发生。方法选择120份源于2009年1-8月的护理病历作为对照组,采取传统的护理文件质量管理方法;选择2009年1-8月的护理病历120份为观察组,采取持续质量改进,同时注意观察两组护理文件的书写规范情况以及所存在的缺陷。结果观察组存在的问题比对照组的相对减少,缺陷发生率的差异有统计学意义（P〉0．05）。结论实施互利文件的持续改进,对每份护理病历进行质量监控,可有效地提高护理文件的书写质量,降低医疗风险,减少差错和医疗纠纷的发生.     

762份住院病历用药医嘱点评及分析

目的：了解我院住院病历用药医嘱书写及合理用药状况。方法：分析2011年1月—2012年12月我院开展住院病历用药点评抽查的住院病历共762份,对病历用药医嘱书写的规范性及药物临床使用的合理性进行统计、分析。结果：抽查的762份病历中有529份存在不同程度的书写不规范、用药不合理现象。书写不规范主要包括药品名称、剂型规格及用法与用量书写不规范。不合理用药主要包括药物选择不合理、用法与用量不合理、给药途径错误、联合用药不合理、溶剂选择不合理及抗菌药物使用不规范。结论：我院住院病历存在诸多的用药合理性及用药医嘱书写规范性的缺陷,有待医疗质控管理部门和临床药师的密切配合,加大考核力度,促进临床合理用药及病历用药医嘱书写质量的提高。     

成人首次护理记录单书写质量缺陷分析与管理对策

目的：分析入院已归档成人患者首次护理记录单书写质量缺陷,探究减少首次护理记录单错误,提高其质量的方法。方法收集已归档成人患者的首次护理记录单3482份,分析发现其中存在的质量缺陷,并进行归纳总结,探究解决方案。结果在检查的3482份病历存在质量缺陷的有98份,占总数的2.8%,总共出现111次质量缺陷。其中在首次护理记录单中只出现一次质量缺陷有88份;出现两次质量缺陷有8份;出现2份有三次或者三次以上质量缺陷。结论首次护理记录单存在比较严重的书写质量问题,应该增强护理人员的法律意识,加强医护之间、护患之间的沟通,加强专业知识的学习,重视病例标准化问题,使质控团队更加健全,更有利于在护理各项活动中,使护患间的合法权益得到更好的保障。     

我院住院部750份医嘱质量统计与分析

目的:了解新的《处方管理办法》实施以来新疆八一钢铁集团公司医院的贯彻执行情况,以提高医嘱质量,保障医疗安全,为今后医院临床药师合理参与用药提供参考。方法:回顾性分析2010年11月—2011年11月750份住院病历中的长期和临时医嘱单,结合病历中医生书写的病程记录、有关疾病治疗标准等诊断依据以及对应的医嘱,判定用药的合理性,对不合理的医嘱进行统计分析。结果:在抽查的750份病历中不合理医嘱为141份,占总抽查病历的18.8%。不合理医嘱中表现为:医嘱书写不规范占46.8%;药品选择不合理占19.1%;重复给药、药品使用不当占21.3%;溶媒选用不当以及无药敏试验分别占6.4%。结论:医嘱用药基本合理,但仍存在一定问题,不合理医嘱中存在的问题应引起医师的注意,同时临床医师与药师需共同加强药学知识的学习。     

护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析

目的探讨质量控制小组在护理记录书写中的质量控制作用,提高护理记录单书写质量。方法建立完善的质量控制小组体系,制定完善的护理记录单书写标准、考核标准,进行全院护理人员培训,通过自查、护理部检查和督导相结合,提出在护理记录单书写过程中存在的问题和持续改进措施。结果设立质量控制小组后,护理记录单书写质量提高,书写缺陷率下降（P〈0.01）。结论质量控制小组的设立,对护理记录单书写的管理起到了关键性作用,确保了护理记录单书写质量。     

护理记录单终末质量控制中存在的问题分析及措施

目的通过具体情况分析护理人员在进行护理记录过程中质量控制存在的问题并针对问题提出建议和解决措施。方法随机抽取本单位某段时期回档的272份护理记录单进行调查和分析研究。结果护理记录质量的优良程度与相关护理人员的综合素质、法律观念、质控力度有着密不可分的关系。结论通过对护理记录单的相关问题提出讨论分析后可以知道,切实提高护理人员的法律观念、综合素质以及质控能力能够有效保障护理记录的良好质量。     

简化一般患者护理记录的模式及临床应用效果

目的 简化一般患者护理记录的模式,减少书写量,节省书写时间.方法 选择参与书写护理记录的护士共150人分两个时间段进行问卷调查;运用分层、随机、单盲的方法将150名参与书写护理记录的内、外科护士分为实验组和对照组,选择纳入标准病例,在使用表格式护理记录单的基础上,对照组实施现行的书写要求,实验组实施简化的书写要求,对两组记录从书写时间和质量方面进行测评分析.结果 问卷调查结果显示：现行书写护理记录的满意度明显低于简化护理记录的满意度（P＜0.01）.实验结果显示：两组的第一次护理记录,一次的护理过程记录,出院护理记录所用的时间差异有统计学意义（P＜0.01）;两组护理记录中监测数据的准确性、完整性、及时性、中医辩证施护内容比较差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 简化护理记录中与医师重复书写的内容,既遵行法律责任和保证护理安全的原则,又真正减少护士的书写量,缩短书写时间,提高工作效率和护理服务的满意度.     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。