低年资护士发生给药错误原因分析及对策

随着近年护理模式的转变及护理内涵的延伸,致使护理人员缺乏,刚毕业的护生不断地充实到目前人员不足的护理队伍中,导致护理人员的年轻化.低年资护士(工作年限＜3 a)发生给药错误的事例在医院护理差错中占有较高的比例,随着人们法律意识的增强,低年资护士的职业风险越来越大,为了降低风险,保护低年资护士及患者的权益,提高护理质量,我们对低年资护士发生给药错误的原因进行了分析,并采取了一定的对策.     

护士给药错误原因分析及对策

目的:分析护士给药错误发生的原因,制定一系列相关对策,提高护士给药的准确性。方法:对某医院2012年7月~2013年6月发生的30例给药错误事件进行回顾性分析。结果:30例给药错误发生主要类型为对患者身份确认不规范、剂量错误、遗漏错误。发生原因与三查七对制度执行不到位、护士责任心不强、低年资护士缺乏经验、人力资源不足、护患沟通不良有关。结论:针对不同年资护士应采取不同的培训方案,医院应根据情况制订出高危环节的管理流程及风险预案,减少给药错误的发生。行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化,提高护士整体风险意识水平和综合素质,降低给药错误的发生。     

229起护士给药错误分析及对策

目的 分析护士给药错误发生的原固和特点,探讨如何避免发生给药错误.方法 在建立半结构性非惩罚护理意外事件上报系统的基础上,回顾分析某三级综合性医院2008～2010年系统上报的229起给药错误事件,对护士发生给药缺陷的类型、特点、原因进行分析.结果 ①遗漏和5R类错误是护士给药错误的主要类别.给药错误的前三位原因为不遵守操作流程(低年资护士)、沟通不良和干扰(高年资护士).②护士年资是影响给药错误的重要因素,工作年限低于3年的护士给药错误发生率最高,3年以上者发生率明显降低.③护士给药错误容易发生在白天交接班时,尤其是在12:00左右.④与其他科室相比,外科护士给药错误的发生率更高.⑤给药错误各影响因素中,与结局相关者为沟通(P=0.044)、遗漏(P=0.019)、给药速度(P=0.008)、监测(P=0.000)和药品(P=0.009),Ⅱ级以上结局主要与高危药物有关.结论 护理管理人员应根据护士发生给药错误的特点制订针对性的预防措施.护士排班时应增加中午值班人员数量.对重点科室和高危药物应重点监测并提出降低给药错误的风险预案.     

儿科护士给药错误的原因分析与对策

总结了儿科护士发生给药错误的原因和特点,探讨如何避免错误的发生。主要包括在建立非惩罚性护理意外事件上报系统的基础上,回顾分析事件运用根源分析法对资料进行归因分析。认为管理者应认真分析错误发生的各种原因,有针对性地制定防范措施,实行弹性排班增加繁忙时段的人员,加强监督和教育工作,可有效减少用药错误的发生。     

护士发生给药错误的特点及原因分析

目的分析护士给药错误发生的特点和原因,探讨如何预防给药错误的发生。方法回顾性分析某三级甲等医院2010年至2012年自愿非惩罚报告系统中上报的给药错误137例,分析护士给药错误的类别、特点及原因。结果给药错误主要发生在综合科室占31.39%,外科占24.82%;患者身份识别错误、药物遗漏、给药技术性错误是给药错误的主要类别;发生给药错误的药物种类,占前2位的分别是抗生素和心血管系统用药;在发生给药错误的原因中,操作过程中没有认真执行查对制度占48.91%。结论护理管理者应根据给药错误的特点制订相应的管理措施,加强护士药物知识的培训,严格执行查对制度,降低给药错误的发生。     

某三甲医院工作3~10年护士48例给药错误原因分析及对策

目的分析某三甲医院工作3~10年护士48例给药错误事件的特点及原因,提出防范措施。方法对2018年1月至2019年6月工作3~10年护士上报的48例给药错误事件的护士职称、学历、婚姻状况、子女年龄、给药错误发生班次、给药错误类型及原因进行回顾性分析。结果上报的48例工作3~10年护士给药错误中,职称为护士、学历为中专、婚姻状况为已婚的护士发生给药错误占比较高。给药错误主要发生在A班。给药错误类型分别为患者身份识别错误24例,药物剂量错误10例,药物种类错误7例,频次错误3例,漏给药2例,方法错误2例。结论护理管理者应多关注工作3~10年的护士,根据其特点、给药错误原因等采取针对性的预防措施,减少该人群给药错误的发生率。     

住院患者给药错误167起的原因分析及对策

分析住院患者给药错误167起的原因,提出对策.167起给药错误的主要原因分为系统因素和个体因素两方面,其中系统因素比个体因素对给药错误的影响更多、更深.为此,护理管理者应转变给药错误事件的风险管理理念,采取优化给药流程、实施信息化给药管理、做好给药团队间的沟通协调、完善护士培训体系、重视给药过程的细节管理等对策,并完善实习护生和进修护生的管理,以确保给药安全.     

128起给药错误分析

目的:描述给药错误的分类、给患者造成的后果、造成给药错误的原因。方法:对128起给药错误事件进行回顾性分析。结果:护士给药错误占所有给药错误的69.6%,护士转录错误占16.4%。给药错误的分类中,剂量错误占34.5%,其次为药物错误,占19.4%。96.1%的给药错误未对患者造成伤害。造成给药错误的原因中,医护人员个人因素占67.9%,其中违反操作规则,疏忽、粗心,转录错误为主要原因;组织系统因素占17.7%,其中工作频繁被打断、注意力分散、安排没有经验的员工为主要原因。结论:管理者应鼓励医护人员主动上报所有的给药错误,对给药错误的资料进行分析,对组织系统因素进行改善。     

62例给药错误原因及对策分析

对护士用药错误发生的原因进行分析,研究相应的防范对策,以提高临床用药安全。回顾分析62例护士给药错误事件资料,对其类型、原因、特点等进行分析。给药错误类型中发生率最高的是药品名称错误,达30.65%;给药错误时间主要集中发生在低年资护士中;所有事件中无损伤46例,占74.19%;给药错误排名前3位的原因分别为核对流程不规范、患者身份确认不规范和业务知识不全面。针对护士给药错误事件,采取相关对策,严格执行查对制度,加强安全管理,加强年轻护士的培训,提高护士用药安全性,最终降低给药错误的发生率。     

临床护士对给药错误上报态度的现状调查分析

目的:调查分析临床护士对给药错误的上报态度及上报可能性。方法:采用自制调查表,对1家医院6个科室的89名护士进行调查。结果:护士给药错误上报率低,17.9%的护士认为所发生的给药错误全部被上报了,护士对不同类型给药错误的上报态度存在差异。结论:护士这种偏向于上报某几类给药错误,将给药错误告知医生的做法,应引起管理者重视,应加强培训、营造医院无责罚上报环境。     

护士上报给药差错的障碍与对策

给药差错指卫生保健专家、患者或消费者在给药过程中,可能导致不适当用药或对串者造成伤害的一些可预防的事件[1].     

护士给药错误管理研究现状

医院不良事件中用药错误的发生率较高。从护理专业角度,对国内外给药错误的基本概念、后果、现状分析、量化管理、发生因素及预防措施进行综述,为护士给药错误的管理提供依据,以保障和促进病人安全。     

护士给药差错的原因分析及对策

药物治疗是临床护理工作的重要内容,护士作为药物治疗的直接执行者和观察者,在整个过程中始终处于第一线。在给药过程中存在着多个环节,任何一个环节出错都可能导致给药差错的发生。对于护士来说,安全正确给药是护理工作中常规而又极其重要的职责,而错误给药会给病人带来不良后果,甚至死亡,同时也会增加医院的投诉率。为确保病人安全用药,     

影响护理人员报告给药错误的相关因素分析

目的 描述护理人员给药错误的报告率;识别影响护理人员报告给药错误的因素.方法 运用描述性研究设计,自制影响护理人员报告给药错误的因素问卷,共23个条目,CVI为0.84,Cronbach's α为0.83.运用方便抽样的方法,对210护理人员进行问卷调查.结果 22.4%的护理人员认为,给药错误的报告率在60%以下.护理人员报告给药错误的主要障碍是害怕报告后带来不良后果、害怕医生的责备、害怕患者及家属的反应.护士长对于给药错误的处理方式是报告给药错误的预测因子.结论 鼓励护理人员报告给药错误的有效策略是营造不责备、无惩罚的工作环境,改进给药错误的报告流程和沟通方法,加强对护理人员有关意外事件报告流程及重要性的培训,建立一支能够发现和分析复杂系统问题的护理管理团队.     

住院病人静脉药物治疗给药错误环节分析与对策

目的分析住院病人静脉药物治疗过程中发生给药错误的环节,为制订改进措施提供依据。方法回顾性分析某三级甲等医院过去5年护理非惩罚性主动上报静脉药物治疗给药错误环节、给药错误类型及发生给药错误原因。结果静脉药物治疗发生给药错误的环节由高到低依次为：护士给药操作、护士医嘱处理、护士配药、医生开具医嘱、药房配药发药、病人依从性差;发生给药错误涉及护士、医生、药师、病人;给药错误类型为：药物错误、遗漏给药、发错病人等,操作不规范和流程设计不合理是发生给药错误的主要原因。结论由护士失误引起的给药错误所占比例最高,特别是由护士个人完成的环节,给药错误发生率最高;整体理念是研究预防给药错误发生对策的关键,提高护理管理水平,减少给药错误的发生要从多方面考虑。     

临床护士对给药错误的认知现状调查

目的了解临床护士对给药错误相关知识的认知程度.方法采用自制调查表,对上海某三级甲等医院随机抽取3个外科、3个内科的全体护士共计89名进行调查.结果给药错误实际发生情况较严峻,31名(35%)护士表示自己在过去的1月中发生了1起或多起给药错误.临床护士在案例分析中对给药错误的识别存在分歧,临床给药错误上报率较低,认为仅有54%的给药错误事件会上报给护理管理者.结论临床护士对给药错误的认知存在不足和分歧,会倾向于用自己的一些标准重新去定义给药错误,给药错误上报率不高,应引起管理者的重视,加强培训、营造医院无惩罚环境.     

静脉给药错误30起归因分析及干预措施

患者安全是医疗服务的关键,而在影响患者安全的因素中,用药安全已成为最突出的问题[1]。在我国,临床静脉给药占全部用药的44.5%甚至更高,主要存在两大问题:给药错误和污染[2]。药品从进入医院到正确地用于患者,要经过多个     

护理给药错误事件156例分析

目的分析护理给药错误发生的原因,为患者用药安全管理提供依据。方法回顾性分析长沙市某三级甲等医院2013年至2016年院内不良事件上报系统收集的156例给药错误事件。结果 156例给药错误中,以静脉给药错误最多,占62.8%;护士发生给药对象错误概率最高,占47.4%;其中,94.9%的给药错误未对患者造成伤害。给药错误的主要原因为未严格执行患者查对制度、疏忽粗心和沟通不良。结论护理管理者应鼓励医护人员主动上报所有的给药错误,对给药错误的资料进行分析,根据护士发生给药错误的特点制订针对性的预防措施。     

警示背心在降低护士给药错误发生率中的作用

我院是一所由综合性民营医院,目前未设静脉配置中心和自动包药设备,无PDA终端设备,护士给药完全靠人工核对、配置,为解决2014年7月-2015年6月频发的给药错误不良事件,而且多数发生在配置输液和发放口服药缓解,我院通过CQI质量持续改进法,学习新加坡医院做法,为执行给药的护士配备了警示背心,减少护士给药阶段的干扰,取得较满意的效果,文章介绍了警示背心的制作、使用规范和效果。