关于"住院病历签名作用与要求"的讨论

签字署名是对自己书写文件确认和负责的唯一方法.住院病历中的各级各类人员手工签名是判断患者住院期间医务人员工作好坏及责任归属的依据;是使医疗文件具备法律作用的基本条件;是病历书写必不可少的内容.本文就住院病历中有关签名问题进行讨论,重点谈签名的作用与书写要求.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

关于"住院病历修改和修改原则"的讨论

住院病历修改是病历书写原则中不可回避的敏感话题,需不需要修改?什么情况下可修改?哪些内容可修改?用什么方式修改?修改应遵循的基本原则是什么?这一系列的问题在病历书写要求中都应有明确规定.本文重点对病历书写过程中的修改问题、修改方法和修改原则提出具体意见,供临床医务人员参考.     

关于"主诉定义和书写要点"的讨论

"主诉"是住院病历中十分重要的内容之一,好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求,还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序.本文根据我院质量控制科多年来对住院病历终末质量检查中发现的问题和临床质量控制工作的经验,结合学习国内医学文献中有关专家的意见,提出应改进的主诉书写观念和书写要点.     

关于"诊断"书写内容和要求的讨论

"诊断"是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后做出的结论性意见.在整个临床工作中起着提纲挈领的作用,其正确性直接影响疾病的治疗和结果,所以是极为重要的内容.在以往病历书写规定中,有关诊断的要求不够完善和规范,因而也限制和影响了临床医师的思维和书写.本文作者依据多年做临床质量控制和病历检查工作的经验,针对病历书写中有关诊断的内容和要求提出一些讨论意见,供参考.     

护理文件书写质量的调查分析

目的寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题,以期为护理文件书写和管理提供参考和建议,以期使护理文件书写质量得到有效的提高,保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查,对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份,占总病历数的99.95%,乙级病历2份,占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组,从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制,以达到改善护理文件书写管理现状。     

9249份住院病历质量检查分析及效果评价

目的提高病历书写质量,减少、避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷。方法抽查2001年2月至2004年9月的住院病历,并对抽查病历按统一的“住院病历评分标准”进行逐一审阅、评分。结果共检查住院病历9249份,其中甲级病历(90分及以上)共8616份;乙级病历(75～90分)525份;丙级病历(75分以下)108份。结论通过专职小组监控,病历书写的内涵、逻辑推理的严谨性、书写内容的科学性等方面有了明显的进步;同时各级医师医疗风险防范意识亦有所提高。     

护理记录质量的影响因素

护理记录是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.在发生医疗事故争议时,作为记录医疗护理行为和过程具有重要的举证作用.探讨护理记录书写质量的影响因素,找出在病历书写方面护士分层次培训的要点,提高护理记录的书写质量是护理管理者关心的问题.     

关于改进"病程记录"部分书写要求的几点意见

病程记录是病人自入院至出院期间病情演变过程和医疗护理工作的全部记录,包含的项目和内容很多,在病历书写中占据较大的比重,也是病历质量管理工作的重点内容.虽然"病历书写基本规范"中已制定出较为详细的书写要求[1],但是仍需进一步推敲和讨论.本文认为"病历书写基本规范"中有关病程记录的部分书写要求需要改进,现谈以下几点意见,供大家讨论.     

桂枝茯苓丸联合短效避孕药治疗子宫内膜异位症34例临床观察

护理文件是护士对住院患者进行一系列观察及各项护理活动的客观记录,规范的护理记录可反映患者住院期问全过程的真实情况,是护理活动的真实反映。在医疗纠纷中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映患者住院全过程的护理文件是其中的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。本文从我院2007年1月至7月份出院病历中随机抽查了1295份归档护理文件进行质量检查,对书写中的缺陷进行综合分析,并提出干预对策。现报告如下。     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

关于"住院病历修改和修改原则"的讨论

住院病历修改是病历书写原则中不可回避的敏感话题,需不需要修改?什么情况下可修改?哪些内容可修改?用什么方式修改?修改应遵循的基本原则是什么?这一系列的问题在病历书写要求中都应有明确规定.本文重点对病历书写过程中的修改问题、修改方法和修改原则提出具体意见,供临床医务人员参考.     

我院对《军区病历书写规范》学习和调研情况总结

病历及病历书写是医院临床管理工作的重要内容,为了解我院临床医务人员在病历书写方面的理论基础和认识水平,提高病历书写技能、规范和改进住院病历书写质量,我院在北京军区医院建设工作会议后，     

护理文件书写质量分析

目的：探讨加强护理病历管理及书写质量控制的效果。方法：依数字随机法抽取成都市第九人民医院2006年第4季度与2007年第4季度即实行加大运行病历环节质控前后的出院病历200份,对其中护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单）书写缺陷进行统计分析。结果：护理文件书写完全合格率2007年比2006年同期提高7%。结论：加强运行病历书写质量的管理,加大各科室环节质量控制的力度,规范护理文件书写可以提高护理文件书写完全合格率。     

我院对《军区病历书写规范》学习和调研情况总结

病历及病历书写是医院临床管理工作的重要内容,为了解我院临床医务人员在病历书写方面的理论基础和认识水平,提高病历书写技能、规范和改进住院病历书写质量,我院在北京军区医院建设工作会议后,专门针对<北京军区病历书写规范(讨论稿)>(以下简称<军区规范>)中改进和新增加的内容以及现行病历书写工作中的难点问题进行了系列讲座,同时组织全院临床医务人员进行问卷调查,现将学习和调研情况总结分析如下.     

提高临床医学专业本科实习生实习效果的探讨

目的:探讨如何提高临床医学专业本科实习生的实习效果.方法:选取两组实习医学生,普通组学生被要求每周书写2份住院病历,并对书写病历的患者进行体格检查;强化组学生被要求书写所管床位患者的所有病历,并对书写病历的患者进行全面规范的体格检查;除此外每周还有主治或主任医师给予教学查房1次,教学病例讨论1次及教学讲座1次.每组实习结柬时,对实习学生进行考核,主要包括体格检查、病历书写、出科理论考试3项考核均采用百分制.结果:强化组实习生3项考核成绩均高于普通组.结论:在临床教学中,除应重视对实习生的病历书写、体格检查的培养外,还应加强给予教学查房、教学病例讨论和教学讲座.     

病历书写存在的问题与对策

病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录.病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据.在涉及医疗纠纷时,病案是判定法律责任的重要依据;在实施基本医疗保险制度中,病案又是医疗付费的凭据.因此,病历书写的好坏直接影响到医患双方利益.笔者通过检查和分析我院住院病历8500余份,发现在住院病历书写中普遍存在一些问题,现报道如下.     

护理文书书写质量检查分析与对策

随机抽查2006年4月～2006年9月份护理病历进行质量检查分析,并对护理文件书写中存在问题采取有效的对策,强化护理文件书写的规范性并进行效果追踪,护理文件书写质量有较大提高,基本符合新标准的要求.     

如何提高护士书写护理记录的方法

护理记录是患者病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是护士＂举证责任倒置”重要的法律判定依据．如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。所以应该在护理记录书写方面给予高度重视,护理记录实行病历质控院科两级管理,护理部定期抽查．及时根据存在问题制定相应措旌,病房设立病历质控护士,对每份病历进行自查,实行科室自我完善控制,提高护理记录书写质量。现就提高护士书写护理记录水平的方法总结如下：